影像科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、影像科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及 相關(guān)評價指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1 .貫徹落實放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可 證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。2 .專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。3 .執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。4 .保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)，嚴(yán)格審核制度。5 .環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。6 .患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。（二）評價指標(biāo)：1

2、 .大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間048小時。2 . CT檢查陽性率70%。3 .MRI檢查陽性率70%。4 .大型X光機檢查陽性率70%。5 .患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度 90%。（三）影像科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目貢量考核容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法服務(wù)能力關(guān)學(xué)影像服務(wù)項目（普通放射、介入放射、DR或CR數(shù)字胃場X線機、CK MRI等）能滿足醫(yī)院臨床日常診療需求； 普通放射和CI后醫(yī)師值班，能提供24小時急診服務(wù)；對急、 曩癥患者，可行床邊放射檢查；雙射科普通平片檢查： 急診30分鐘出報告，平診2小時出報 告；大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié) 案時間W

3、 48小時。塞者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度90%。1 .實地檢查普通放射和 CT是否提供24小時值班服務(wù)，存在脫崗現(xiàn)象， 每次扣20分;2 .實地查看或詢問臨床科室急、危重病人床旁檢查接到后15分鐘是否到位；不宜搬動的其他病人在申請 6小時是否完成，一項超時扣10分;3 .現(xiàn)場查看急診平片、平診及大型設(shè)備如CT、MRI出具報告時間。4 .每月由監(jiān)審科到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度調(diào)查表， 滿意度每卜降1咐口 5分。工作制度；;重立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實；事半年至少召心次與臨床科室的聯(lián)席會議，收集臨床意見，整改措施到位；里立影像診斷追蹤隨訪制度并落實。1

4、.查閱資料，看是否建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度；檢查疑難、誤診病例討論記錄本，制度未落實每項扣10分；2 .查會議記錄本并詢問臨床科主任，看與臨床科室的聯(lián)席會議是否每半年1次；每缺一次會議扣 10分；整改措施不到位一項扣10分；3 .查隨訪登記并抽查其中 4份病歷，隨訪制度未落實扣 10分；;質(zhì)量控制-里立質(zhì)量管理組織及工作制度，科室質(zhì)量控制會議每季度至 少召心次；明確各類檢查質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；建立并執(zhí)行質(zhì)量 空制流程，確保各類檢查質(zhì)量；普通 X線甲片率70% CR DR CK MRI甲片率95% 廢中率w 1%CT檢查陽性率應(yīng)70% MRI檢查陽，f 率70%,大型X光機 僉查陽性率70

5、%, CR陽性率50%1 .查資料和會議記錄，缺管理組織或質(zhì)量管理制度、流程、質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)扣5分；質(zhì)控會議每缺一次扣 10分；2 .抽查各類片子各10份，錯查、漏查項目及部位，每項扣20分；3 .查X線CT檢查登記本、片子光盤等查看陽性率，1種甲片率低于要求扣10分；廢片率超過要求各扣 10分；陽性率每低于 1咐口 5分；;: 報告書寫重立影像診斷報告審核制度，診斷報告必須由中級以上（含中 級）醫(yī)師的審簽（非正常工作時間除外）；:艮告單書寫規(guī)、準(zhǔn)確、字跡清晰，符合專業(yè)格式，并提供打印 :艮告。1 .抽查各類報告單共 30份，未按規(guī)定審簽扣10分；2 . 1份報告單書寫/、規(guī)扣 5分；3 .存在

6、漏診、誤診每例扣20分；介入管理：田立并嚴(yán)格執(zhí)行介入室工作制度和介入器材登記制度，保證 落材水源可追溯，不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診疔器材； 人事介入操作的醫(yī)師資質(zhì)符合相關(guān)要求。建立并嚴(yán)格執(zhí)行介1 .查閱相關(guān)資料，制度或規(guī)每缺一項扣5分；制度、規(guī)不落實扣 5分;2 .查相關(guān)證書，1人資質(zhì)不符合扣10分；3 .查閱隨訪記錄及質(zhì)量評價記錄登記，無記錄扣10分。:人診療技術(shù)規(guī)，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，實行科學(xué) 的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價；目緊急意外情況的處理預(yù)案，搶救藥品、物品齊全。能提供 24小時診療服務(wù)。4.抽查介入手術(shù)病歷，并查設(shè)備科介入器材是否經(jīng)過準(zhǔn)入后使用，未經(jīng)設(shè)備

7、科準(zhǔn)入扣20分，介入操作違反技術(shù)規(guī)（如無適應(yīng)癥、有禁忌癥、違反操作流程等）每次扣 30分。放射防護:幾房必須經(jīng)環(huán)保及或衛(wèi)生監(jiān)督部門檢測確認(rèn)符合防護要求， 直射設(shè)備定期接受檢測并達(dá)到相應(yīng)技術(shù)要求；次射工作人員必須接受放射防護培訓(xùn)；放射警示標(biāo)識醒目； X線投照工作人員和受檢者放射防護措施有效、安全；1 .查閱檢測報告和放射人員培訓(xùn)證明文件，機房、設(shè)備未檢測或監(jiān)測未達(dá)標(biāo)以及人員未培訓(xùn)各扣 5分；2 .現(xiàn)場檢查，無射線警示標(biāo)識扣 5分；放射工作人員工作時未按規(guī)定佩 戴個人劑量劑扣10分；3 .受檢者非受檢敏感部位未采取防護措施扣5分；非受檢人員無故接受照射扣10分；4 .防護用品未按規(guī)定使用和保管扣1

8、0分；醫(yī)療服務(wù)1.每季度至少開次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服 務(wù)安全意識。少開展次扣分;安全和指：2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣分；令性任務(wù)：3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織 的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；一, :科至質(zhì)里 . ,一管理小組:職責(zé):1 .醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了 一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大 里度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般 1k務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。 禾節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室

9、質(zhì)量管 里小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2 .科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理 的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量 管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3 .科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資 伴，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和 貢控科匯報質(zhì)量管理工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%: 科室醫(yī)院.感染管理: 小組職責(zé)1 .對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行 僉查和指導(dǎo)；2 .對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針 忖問題提出控制措

10、施并指導(dǎo)實施；3 .對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染 管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；4 .對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢 物管理科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%、醫(yī)院感染管理質(zhì)里馬核谷及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求， “定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣 10分；2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī) 院感染管理組織體系；1 .科室未建立感染管理小組扣 5分；2 .院感小組

11、未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣 5分；責(zé)任一處未落實扣 5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣 5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣 5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)M和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報告；未按規(guī)定時限報告每例扣 5分；漏報1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性 “病科、口腔科、手術(shù)室

12、、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、窺鏡室、 加液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)的情況。違反規(guī)每次扣5分10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率w10%每超過1咐口 2分（總計10分）；11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)、 職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)，每次扣 5分；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)疔器械、器具相關(guān)證明進行審核；相關(guān)

13、證明未進行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可.以重復(fù)使用的醫(yī)疔器械，是否實施了嚴(yán)格的清洗、消毒或 者火菌；并進行效果監(jiān)測。重復(fù)使用的醫(yī)疔器械未實施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣 10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣 5分；制度未落實扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報

14、告發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣 10分；21.相關(guān)評價指標(biāo)醫(yī)院感染現(xiàn)患率w 10%,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科w 15%每超過1咐口 5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率,96%。每卜降1咐口 2分；醫(yī)疔器械消毒滅菌合格率100%。每卜降1咐口 10分；三、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1目心、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性|1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科P （各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度， 應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)

15、）竄-環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.實施任何介入或后創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者 （或家屬）溝通，卜為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別昔施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前 等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科 /室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣

16、10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄每個部門落實不到位扣 10分；目標(biāo)二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜的藥品管理，有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分;由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證 p未認(rèn)真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分；4.輸液操作規(guī)與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)

17、院能集中配制、1病區(qū)內(nèi)配制專用設(shè)施輸液配制和輸注規(guī)每次扣 20分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并 卷執(zhí)行這些觀察制度和程序，且用義字證明考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不 良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn) 1例不合理用藥扣臨床藥師 5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序

18、，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使 ,口頭或通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時 彳囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分;由此導(dǎo)致的差錯扣 30分；3.接獲口頭或通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必 ,規(guī)、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的與，進行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供 ，師使用接檢驗科危急值報告者未規(guī)、完整記錄和進行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此

19、導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部 完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣 10分；3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程未制定扣5分。1目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求|1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)， ，已置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與 有效的監(jiān)管措施每,環(huán)衛(wèi)/、合要求扣 5分；2.操

20、作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)，確保 缶床操作的安全性未遵循無由操作規(guī)每次扣 10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無菌.醫(yī)疔器械使用不合格的無菌醫(yī)疔器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分;14.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度未制定或/、合實際扣 5分；2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻蟾嬷?/p>

21、點對象是 急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患車每,環(huán)衛(wèi)/、合要求扣 5分；3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、卜糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活 悔時間等包含項目不符合實際情況扣 5分；4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤箕是分析前質(zhì)量控 “措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實每一環(huán)下/、合要求扣 5分；目標(biāo)七、防與減少患者跌倒事件發(fā)生1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、 了動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防 止患者跌倒事件的發(fā)生口上述特殊患者或體檢人員無防跌倒措施扣10分；2.建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序未建立報告與