損傷控制外科的理念

1、損傷控制外科的理念.txt當(dāng)你以為自己一無所有時(shí)，你至少還有時(shí)間，時(shí)間能撫平一切創(chuàng)傷，所 以請(qǐng)不要流淚。能滿足的期待，才值得期待；能實(shí)現(xiàn)的期望，才有價(jià)值。保持 青春的秘訣，是有一顆不安分的心。不是生活決定何種品位，而是品位決定何 種生活。損傷控制外科的理念上世紀(jì)90年代，國外的外科文獻(xiàn)中出現(xiàn)了一新的名詞即 損傷控制外科 (damagecontrolsurgery, DCS)”損傷控制外科主要是指針對(duì)那些嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，改 變以往在一開始就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略；而采用分期手術(shù)的方法，首先以 快捷、簡(jiǎn)單的操作，維護(hù)病人的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng) 傷的病人獲得復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì)，

2、然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)。一、損傷控制外科理念的形成二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間，由于受戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境，一時(shí)間可能產(chǎn)生大批的 傷員，加上條件的限制，分級(jí)救治和II期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā) 展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序。其實(shí)這就是損傷控制理念的雛形。但上世紀(jì) 5070年代，隨著麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高，使得創(chuàng) 傷I期確定性治療的概念風(fēng)靡一時(shí)，多數(shù)學(xué)者主張當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn) 定時(shí)，對(duì)多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi) 修復(fù)所有創(chuàng)傷。在此期間，以肝葉切除止血為代表的大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí) 的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治。10多年過去了，

3、人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果，驚 奇地發(fā)現(xiàn)，技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f那些復(fù)雜的高難 度手術(shù)并沒有取得良好的療效。相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而 引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。1983年Stone等回顧總結(jié)了 31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn), 他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可 挽救的危重患者。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫 不開、代謝性酸中毒和凝血障礙，如果不采取簡(jiǎn)單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正 上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá) 90 %以上。Ston

4、e 提出 損傷控制外科(damage control surgery, DCS)理念。1993 年 Rotondo等和Brenneman等分別報(bào)告了應(yīng)用DCS#治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng) 驗(yàn)，合DCSffl論基礎(chǔ)初步形成。隨著更多學(xué)者的臨床實(shí)踐與研究，使DCS論不斷成熟完善。DCS是指針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在 避免由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生理潛能的耗竭、避免死亡三聯(lián)征(體溫不升、酸中毒和凝血障礙)the deadly triad of hypothermia, acidosis, andcoagulopathy 出現(xiàn)，損傷 的因素相互促進(jìn)，而成為不可逆的病理過程，其目的在于有效降低

5、嚴(yán)重創(chuàng)傷患 者的死亡率。二、DCS的理論基礎(chǔ)嚴(yán)重多發(fā)傷對(duì)全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，特別對(duì)生命支持系統(tǒng)構(gòu)成巨 大威脅。當(dāng)病人送到急診時(shí)其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊 舌L, 多表現(xiàn)為 死亡三聯(lián)征(the deadly triad of hypothermia, metabolic acidosis and coagulopathy) 包括：(1)體溫不升：由于失血、大量液體復(fù)蘇，體腔暴露使熱量丟失增加，加之產(chǎn)熱功能損 害，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低。低體溫會(huì)導(dǎo)致心律失常、心搏出量減 少、外周血管阻力增加、血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少；并且抑制凝血 激活途徑導(dǎo)致凝血障礙；低溫還

6、可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能。(2)凝血機(jī)制紊亂：低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子 V、m 合成減 少；纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物(FDP大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的 血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。(3)代謝性酸中毒：持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳 酸堆積；升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒；而酸中毒又進(jìn)而 損害凝血功能。因此三者互為因果，惡性循環(huán)，而長(zhǎng)時(shí)聞的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）口免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損。另外，腹腔間隙綜合征（AbdominalCo

7、mpartmentSyndrome, ACS邊是嚴(yán)重創(chuàng) 傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%100%。腹腔內(nèi)或腹膜后嚴(yán)重出血或感染、內(nèi)臟器 官水腫、腸系膜靜脈阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、復(fù) 蘇時(shí)大量輸液、腹腔填塞及張力狀態(tài)下關(guān)腹都是危險(xiǎn)因素。當(dāng)腹內(nèi)壓力超過 25cmH20時(shí)可使下腔靜脈受壓、回心血量減少、心輸出量下降、周圍血管阻力 增加、靜脈回流受阻，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運(yùn)動(dòng)受 限可致呼吸障礙；胃腸道黏膜受損導(dǎo)致菌群易位。以上變化進(jìn)而引起循環(huán)、呼 吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致RD*口（或）MOF的發(fā)生。如果外科醫(yī)師對(duì)這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)

8、重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn) 行I期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能雪上加霜”；即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）口 MOR因此，嚴(yán)重 多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對(duì)嚴(yán)重內(nèi)環(huán) 境紊亂的全面快速糾正。DCS念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個(gè)部 分，而不是治療的終結(jié)。通過簡(jiǎn)單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血 和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生，進(jìn)一步通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力。DCS念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低程度，又最大限度 地保存機(jī)體生

9、理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)。三、DCS的實(shí)施和基本原則1.適應(yīng)證的選擇大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過I期確定性手術(shù)治愈，不需要采取損傷控制手術(shù)一 ICU復(fù)蘇一計(jì)劃性再手術(shù)模式處理。因此，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證意義很大，但也 非常困難。Krishna等通過分析40例接受I期確定性手術(shù)治療的嚴(yán)重多發(fā)傷患者 的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者預(yù)后主要與堿缺乏（BD）、中心溫度（T）及損傷嚴(yán)重度評(píng)分 （ISSX關(guān)，T12 mE* 1或丁5 mE*L均可作為預(yù)測(cè)患者死亡的重要因素。因此，作 者提出一旦達(dá)到上述臨界指標(biāo)，而且臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重體溫不開和凝血障礙，直 接止血困難而被迫應(yīng)用填塞等間接方法止血，嚴(yán)重內(nèi)臟水腫不

10、能正規(guī)關(guān)閉腹腔 或胸腔等情況時(shí)，采用DCS昔施是明智之舉。Asensio等提出術(shù)中判斷是否采取 DCS的標(biāo)準(zhǔn)：(1)pH 7. 2;(2)BD 15 mEtjL;(3)T4 000 ml;(5)全血輸注量I5 000 ml;(6)所有復(fù)蘇補(bǔ)液量 12000 ml他們認(rèn)為，滿足其中一項(xiàng)時(shí)，必須終止手術(shù)而采取DC磔略。由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備條件不同，目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)可尋，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 需要綜合考慮環(huán)境(戰(zhàn)時(shí)/平時(shí)卜創(chuàng)傷類型(高動(dòng)能軀干閉合性創(chuàng)傷/多發(fā)性軀 干穿透?jìng)窊p傷部位及傷情復(fù)雜程度(大血管合并多臟器傷/多灶性或多體腔出 血/胰十二指腸嚴(yán)重毀損/嚴(yán)重肝損傷伴肝后下腔靜脈破裂/骨盆血

11、腫破裂或 開放性骨盆骨折/合并顱腦損傷/多臟器損傷確定處理優(yōu)先權(quán)困難時(shí)卜出血量(A 5000m1)機(jī)體對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)情況(血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是否穩(wěn)定卜生理潛能參數(shù) T、pH、凝血酶原時(shí)間(PT及部分凝血活酶時(shí)間及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間和困難程度等因 素。2.基本原則和內(nèi)容損傷控制手術(shù)分為三個(gè)階段：(1)救命手術(shù)：包括3個(gè)方面:a）控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補(bǔ)/血管腔 外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡(jiǎn)單有效的方法。b）控制污染（Prevention contamination）快速修補(bǔ)/殘斷封閉/簡(jiǎn)單結(jié)扎/置 管引流等。c）避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（Avoi

12、d further injury）用巾鉗/單層皮膚縫合/ 人工材料/真空包裹技術(shù)），突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單。（2）ICU復(fù)蘇包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕氣體吸入/溫鹽水腹腔 灌洗/加熱輸液裝置卜糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原卜呼吸 機(jī)通氣支持、糾正酸中毒（擴(kuò)容/吸氧/血管活性藥物/堿性藥物）及全面體檢避 免漏診。（3）計(jì)劃性再手術(shù)（取出填塞/全面探查/解剖重建）。其中關(guān)于救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是損傷控制策略成功 的關(guān)鍵。為了明確損傷控制剖腹手術(shù)（DCL冷理的窗口時(shí)間，Hirshberg等。通過計(jì)算 機(jī)動(dòng)態(tài)模擬技術(shù)測(cè)量剖腹期間熱量丟失情況，并計(jì)算從手術(shù)開始到

13、中心體溫下 降到32 C （通常認(rèn)為此溫度為創(chuàng)傷患者發(fā)生不可逆生理損傷的標(biāo)志）所需的時(shí)間 間隔。實(shí)驗(yàn)表明，暴露的腹腔是導(dǎo)致體熱丟失的主要因素，出血速度對(duì)之影響 不大，提升周圍空問溫度與盡快關(guān)閉腹腔是糾正體熱丟失的有效干預(yù)手段。在 對(duì)活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷患者行 DCS間，從有機(jī)會(huì)獲救到不可逆生理損傷發(fā)生之 前的窗口時(shí)間不超過6090min。計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)同樣非常重要，在ICU糾正代謝紊亂和患者病情再次惡化直至 MODS/MOF出現(xiàn)之間同樣存在著一個(gè)時(shí)間 窗。Johnson等認(rèn)為，在第一次救命手術(shù)后 2448h是實(shí)施第二次計(jì)劃性手術(shù)的 最佳時(shí)機(jī)。雖然此時(shí)患者情況未達(dá)到最佳并且臟器水腫嚴(yán)重，但創(chuàng)傷后SIRS度尚輕，一旦拖延到循環(huán)、呼吸或腎功能衰竭出現(xiàn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將更大；其次， 暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流所用血管插管的拔除和人造血管植入應(yīng)盡可能早地進(jìn)行，因?yàn)?一旦患者凝血障礙糾正，這些暫時(shí)性管道就將堵塞；再有，腹腔填塞物最好在 72 h內(nèi)移除，否則嚴(yán)重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯增多。對(duì)ACS的早期診斷困難，目前，多采用膀胱內(nèi)壓或胃內(nèi)壓測(cè)定間接了解腹 內(nèi)壓，當(dāng)壓力超過30 cm H2O可確診。治療方面，剖腹減壓是治療 ACS的有效和首選方法。然而，對(duì)于術(shù)后 ACS 再次剖腹減