急性冠脈綜合征與消化道出血ppt課件

1、能不全血栓形成血栓形成普拉格雷替格瑞洛抗栓治療是基石抗栓治療是基石Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥出血部位 發(fā)生率胃腸道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%ACUITY研究中：研究中：再發(fā)再發(fā)MI：隨時間而減弱，：隨時間而減弱，30天已無顯著性天已無顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時仍具顯著性年時仍具顯著性Eur Heart J. 2009;30:1457-1466. 小出血可導(dǎo)致小出血可導(dǎo)致1年時年時MACE發(fā)生危險顯著增高發(fā)生危險顯著增高 小出血可導(dǎo)

2、致抗血小板停藥率增加小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加Circulation 2009;119:987-995GUSTO IIbGUSTO IIb、PURSUITPURSUIT和和PARAGON APARAGON A和和B B研究共研究共2645226452例患者薈萃分析例患者薈萃分析30 30 天天 事事 件件 率率P0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P0.0001Nuisance！HOW TO DO?n=460例冠脈監(jiān)護(hù)病房ACS患者,評估3種ACS危險評分的預(yù)后價值de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:8

3、65-72.Heart,2007,93:177-182Am Heart J 2007;153:29235.GUSTO 出血分級標(biāo)準(zhǔn)出血分級標(biāo)準(zhǔn)TIMI 出血分級標(biāo)準(zhǔn)出血分級標(biāo)準(zhǔn)Circulation 2011;123:27362747.Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204老年、女性和腎功能不全等特殊人群老年、女性和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.Feit F, Voeltz

4、MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.Circulation 2009;119;1873-1882ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurh

5、eartj/ehr236 GRACE 評分預(yù)測住院期間和出院后長期缺血風(fēng)險評分預(yù)測住院期間和出院后長期缺血風(fēng)險 CRUSADE 評分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險評估工具評分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險評估工具ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr2362.63.14.65.57.

6、213.323.115.16.68.7p0.001 testing for trend出血風(fēng)險出血風(fēng)險0510152025大出血（大出血（%)極低危極低危低危低危中危中危高危高危極高危極高危保守治療保守治療介入治療介入治療無論是保守治療還是介入治療，無論是保守治療還是介入治療，CRUSADE評分高?；颊叽蟪鲅壤@著更高評分高?；颊叽蟪鲅壤@著更高Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882J Am Coll Cardiol 2011;58:110 低劑量肝素低劑量肝素 依諾肝素依諾肝素 磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 比伐盧定比伐盧定 短期短期GP

7、IGPI 魚精蛋白逆魚精蛋白逆轉(zhuǎn) 早期拔除鞘管早期拔除鞘管 較小的鞘管尺寸較小的鞘管尺寸 橈動脈通路橈動脈通路 熒光鏡導(dǎo)引通路熒光鏡導(dǎo)引通路 超聲導(dǎo)引通路超聲導(dǎo)引通路 安全區(qū)切開動脈安全區(qū)切開動脈 血管閉合裝置血管閉合裝置避免藥物過量避免藥物過量盡量縮短療程藥物選擇藥物選擇降低消化道出血風(fēng)險降低消化道出血風(fēng)險避免操作部位出血避免操作部位出血長期口服抗凝藥患者REDUCEBLEEDINGEur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64減少出血已成減少出血已成為抗血小板治療為抗血小板治療的主要任務(wù)的主要任務(wù)抗栓策略制訂抗栓策略制訂基于缺血與出血基于缺血與出血危險的權(quán)衡危險的

8、權(quán)衡意識到缺血和出意識到缺血和出血均可導(dǎo)致血均可導(dǎo)致PCIPCI、ACSACS、和、和STEMISTEMI的的死亡死亡強調(diào)缺血事件強調(diào)缺血事件 相對危險的降低相對危險的降低研究設(shè)計：安研究設(shè)計：安全性指標(biāo)設(shè)定多全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義種出血定義研究終點：關(guān)研究終點：關(guān)注出血與治療、注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)臨床結(jié)局的相關(guān)性性研究設(shè)計：將研究設(shè)計：將出血發(fā)生率列出血發(fā)生率列入觀察入觀察研究終點：新研究終點：新復(fù)合終點（臨復(fù)合終點（臨床凈獲益、臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點等）聯(lián)復(fù)合終點等）研究設(shè)計：側(cè)研究設(shè)計：側(cè)重觀察療效增加重觀察療效增加研究終點：復(fù)研究終點：復(fù)合缺血事件終點合缺血事件終點出血危害的認(rèn)知不斷深化出血危害的認(rèn)知不斷深化治療理治療理念變遷念變遷臨床研究臨床研究設(shè)計更新設(shè)計更新NO ISCHEMIA ! NO BLEEDING缺血危缺血危險險循證證循證證據(jù)據(jù)Text in here出血危出血危險險臨臨床床獲獲益益最最大大化化止血藥物使用止血藥物使用原則原則局部使用？局部使用？病情危重需病情危重需IABPIABP或或PCIPCI時時抗栓、抗凝抗栓、抗凝使用能否耐受使用能否耐受無消化道癥狀無消化道癥狀及病史時患者及病史時患者常規(guī)使用制酸、常規(guī)使用制酸、護(hù)胃藥物護(hù)胃藥物有無意義？