醫(yī)用三氧治療知情同意書

1、精品資料蘭山區(qū)方城中心衛(wèi)生院醫(yī)用三氧（臭氧）治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號簽署日期疾病介紹和治療建議:醫(yī)生已告知我患有，可以配合進行醫(yī)用三氧（臭氧）治療。醫(yī)用三氧（臭氧）在國外尤其在歐洲等地臨床應(yīng)用已有近5050 年的歷史。主要應(yīng)用于創(chuàng)傷及皮膚潰瘍的愈合、腦卒中、潰瘍性結(jié)腸炎、風(fēng)濕性疾病、關(guān)節(jié)疾病及抗自 由基防衰老治療。該治療方法具有安全、無副作用，療效得到肯定。三氧（臭氧）治 療可迅速消除由于腦組織局部供氧不足而引起的水腫，還可大大提高血氧飽和度，改 善血液循環(huán)，促使組織的供氧狀況得到改善，有利于細胞功能的恢復(fù)。三氧（臭氧） 能改善血液的結(jié)構(gòu)，增加紅細胞的彈性，并增加身體組織的氧供應(yīng)。

2、三氧（臭氧）與 血液混合后即生成氧氣和過氧化氫。過氧化氫作為一個重要的信使能激活人體自身免 疫系統(tǒng)，從而在體內(nèi)引發(fā)一系列化學(xué)反應(yīng)，提高免疫功能。三氧（臭氧）還能改變血 液中血小板的聚合方式，使機體內(nèi)有血栓的地方得到緩解，過氧化氫能改變血栓的結(jié) 構(gòu)而使血栓解體。三氧（臭氧）能氧化并去除粘附在血管壁上的色斑等脂肪物質(zhì)，使 血管彈性增加。三氧（臭氧）療法的適應(yīng)癥：1.1.心腦血管疾病，如：腦梗死、腦栓塞、腦出血、 動脈栓塞、動脈粥樣硬化、雷諾氏癥、心律不齊、冠心病、低血壓；2.2.皮膚?。喝纾鹤彙裾?、皮炎、牛皮癬、壞疽、帶狀皰疹；3.3.外科，如：燒傷、燙傷、糖尿病潰 瘍、慢性遷延性傷口、放射性

3、皮炎或潰瘍等各種原因引起的創(chuàng)傷；4.4.呼吸系統(tǒng)疾病，如：肺氣腫、哮喘、支氣管炎、慢性肺病；5.5.代謝免疫性疾病，如：糖尿病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、關(guān)節(jié)炎、腳氣、風(fēng)濕病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性退化性疾病、超敏性反應(yīng)、接觸性皮炎、精品資料系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆性疾??；6.6.感染性疾病，如：憩室炎、腺病毒感 染、瘧疾、艾滋病、腦炎、腦脊髓炎、子宮內(nèi)膜炎、腮腺炎、EBEB 病毒感染、尖銳濕疣、痛風(fēng)、念珠菌感染、沙門氏菌感染、蜂窩組織炎、葡萄球菌感染、巨細胞病毒感 染性疾病、梅毒、登革熱、盆腔炎癥；7.7.腫瘤，如：惡性黑色素瘤、白血病、毛白血 病、淋巴瘤、骨肉瘤、各種類型的腫瘤，還用于放化療增敏、術(shù)后恢復(fù)、

4、控制復(fù)發(fā)； 8 8其他，如：慢性疼痛、老年性癡呆、阿迪森病、偏頭痛、肌萎縮性側(cè)索硬化單核細 胞增多癥、閉經(jīng)、多發(fā)性硬化癥、肌痛、食物中毒、帕金森病、青光眼、前列腺增生、 癱瘓、急重癥、輸卵管積血、肝硬化、結(jié)腸炎、肝功能衰竭、耳鳴、潰瘍等疾病。禁忌癥：1.1.蠶豆?。ㄆ咸烟?6 6 磷酸脫氫酶缺乏癥）2.2.甲亢（未控制者）3.3.鐮狀細胞貧 血 4 4臨床用激酶類藥物（尿激酶、鏈激酶、蚓激酶）5.5.高度過敏體質(zhì)等。精品資料治療潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下三氧（臭氧）治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能 沒有在此列出，具體的問題根據(jù)不同病人的情況有所不同， 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生 討

5、論有關(guān)治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用， 包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重 的過敏性休克，甚至危及生命。2.2. 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。3.3. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病 或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加 重或心腦血管意外，甚至死亡。4.4. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。醫(yī)

6、生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日精品資料患者知情選擇：本人已認真閱讀了以上內(nèi)容。主管醫(yī)生已經(jīng)詳細的解釋了以上治療的風(fēng)險和可能 出現(xiàn)的不良反應(yīng)。本人已了解三氧（臭氧）治療的目的、過程以及本同意書的全部內(nèi) 容。經(jīng)過慎重考慮，本人自愿接受醫(yī)用三氧（臭氧）治療，并自愿承擔治療過程中所 出現(xiàn)的風(fēng)險。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)護人員共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、 組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、 細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理