房室腔定量測(cè)定建議

1、房室腔定量測(cè)定建議房室腔定量測(cè)定建議背景 由于心超的便攜性、多功能性，心超在心臟影像中占主導(dǎo)地位，現(xiàn)廣泛應(yīng)用急診室、手術(shù)室及ICU病房。 近年來(lái)心超方法及技術(shù)進(jìn)展很快。由于高頻探頭、諧波成像、全數(shù)字機(jī)器、左室造影和其他技術(shù)的發(fā)展，圖像的質(zhì)量有顯著改善。 心腔大小、心肌質(zhì)量 、心室功能定量測(cè)定是臨床重要且經(jīng)常性的工作。 心超的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量不連續(xù)，沒(méi)有象其他影像學(xué)那樣成功。有時(shí)甚至認(rèn)為不可靠。 美國(guó)心臟超聲指南與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)房室腔定量測(cè)定寫(xiě)作組聯(lián)合歐洲心臟學(xué)會(huì)心臟超聲分會(huì)對(duì)以往的建議更新。 文章中提到的方法并不是在每個(gè)病例都能做到的。心超測(cè)量概述 雖然新技術(shù)如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應(yīng)用，圖像質(zhì)量

2、得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個(gè)切面的專門(mén)知識(shí)及細(xì)節(jié)問(wèn)題。 患者左臂應(yīng)上伸展開(kāi)肋骨。表表1.二維定量測(cè)定圖像獲取與設(shè)置要點(diǎn)二維定量測(cè)定圖像獲取與設(shè)置要點(diǎn) 目的目的 方法方法減少心臟移位平靜或暫停呼吸(呼氣末)最大圖像分辨率必要的最小探查深度盡量高的探頭頻率調(diào)節(jié)增益、動(dòng)態(tài)范圍、側(cè)向及縱向增益在合適范圍頻幀30幀/秒諧波成像B-color imaging避免心尖縮短直側(cè)臥位Cut-out床墊避免依賴可觸及的心尖搏動(dòng)最好的內(nèi)膜邊界聲學(xué)造影確認(rèn)收縮、舒張末期二尖瓣活動(dòng)、腔室大小而不是ECG心超測(cè)量概述 數(shù)字化儀器或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性的心動(dòng)周期。房顫時(shí)應(yīng)取R-R間

3、期不規(guī)則時(shí)測(cè)量的平均值。避免房早、室早后的第一個(gè)心動(dòng)周期。 諧波成像廣泛應(yīng)用于臨床來(lái)提高圖像，尤其是聲窗很差時(shí)。雖然諧波成像技術(shù)減少心內(nèi)膜邊界的丟失，已有文獻(xiàn)表明此技術(shù)存在系統(tǒng)誤差，即高估室壁厚度和心肌質(zhì)量，低估腔室內(nèi)徑和容積。但此誤差小于不同檢查者之間及同一檢查者多次測(cè)量之間的誤差。心超測(cè)量概述 左室造影劑有助于內(nèi)膜檢測(cè)，提高亞圖像質(zhì)量測(cè)量的重復(fù)性，但有限制性。 機(jī)械指數(shù)應(yīng)降低減少聲能對(duì)微泡的破壞。 圖像聚焦于結(jié)構(gòu)感興趣區(qū)。 微泡剛進(jìn)入左室時(shí)常有額外陰影，再經(jīng)過(guò)幾個(gè)心動(dòng)周期后能記錄最佳圖像。 0%以上的心內(nèi)膜探查不到時(shí)是左室造影的強(qiáng)適應(yīng)征。心超測(cè)量概述 與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)相比，經(jīng)食管

4、超聲心動(dòng)圖(TEE)有優(yōu)點(diǎn)也有缺陷。 TEE不能得到所有TTE測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)切面。 僅介紹類似于TTE標(biāo)準(zhǔn)切面的TEE測(cè)量切面。表2.評(píng)價(jià)不同超聲參數(shù)界限的方法SD百分位數(shù)百分位數(shù)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素專家意見(jiàn)專家意見(jiàn)室間隔厚度LV質(zhì)量LV大小LV容積LV功能徑線方法EFRV大小RV面積PA內(nèi)徑RV功能LA容積LA大小左室的定量測(cè)量左室定量測(cè)量概述 左室的大小及功能經(jīng)常由目測(cè)法來(lái)預(yù)測(cè)。 定量評(píng)價(jià)左室大小及功能在不同操作者之間存在顯著偏差。 應(yīng)經(jīng)常比較測(cè)量的結(jié)果，特別是不同切面測(cè)量結(jié)果提示不同程度的左室功能。 重要的一點(diǎn)是應(yīng)用eye-ball method判斷幾次定量測(cè)定的結(jié)果，避免過(guò)分依賴程序式的僅依據(jù)

5、靜止的單帖圖像上的測(cè)量結(jié)果。表表3.3.各種左室測(cè)量方法的優(yōu)缺點(diǎn)各種左室測(cè)量方法的優(yōu)缺點(diǎn)大小大小/容積容積優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)局限性局限性內(nèi)徑內(nèi)徑 M型超聲重復(fù)性好-超聲束方向經(jīng)常偏離軸線-高頻幀-在扭曲的心室單一測(cè)量的內(nèi)徑?jīng)]在代表性-積累的資料豐富-正常形態(tài)的心臟最具代表性 2-D引導(dǎo)-確認(rèn)定位與心室長(zhǎng)軸垂直-比M超頻幀低-仍只在單一平面容積 Simpsons 雙平面法形狀扭曲時(shí)準(zhǔn)確-心尖經(jīng)?？s短減少數(shù)學(xué)假想-內(nèi)膜丟失-僅依靠?jī)蓚€(gè)平面-應(yīng)用于正常人群的資料不多 面積長(zhǎng)度法-形狀扭曲時(shí)部分準(zhǔn)確-依靠數(shù)學(xué)假設(shè)-累積的資料不多質(zhì)量質(zhì)量 M-超或2-D引導(dǎo)-積累的資料豐富-心室肌在節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常時(shí)不準(zhǔn)確-超聲束

6、的方向性（M超）-測(cè)量誤差會(huì)放大-高估左室質(zhì)量 面積長(zhǎng)度法-允許乳頭肌存在-對(duì)扭曲的心室準(zhǔn)確性差 缺頂橢圓體法-對(duì)扭曲的心室準(zhǔn)確性好-基于一定的數(shù)學(xué)假設(shè)-對(duì)正常心臟資料不多內(nèi)徑及容積測(cè)量的一般原則 建議在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面二尖瓣瓣尖水平測(cè)量室間隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小內(nèi)徑。 直接2D測(cè)量或在2D引導(dǎo)的M超上測(cè)量。 M超具有極高的時(shí)間分辨力能補(bǔ)充2D對(duì)附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調(diào)節(jié)束的鑒別。 M超測(cè)量的不足：即使2D引導(dǎo)也很難真正使M超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。胸骨旁短軸2D引導(dǎo)的M超上測(cè)量SWT、PWT及左室最小內(nèi)徑。此切面作為左

7、室長(zhǎng)軸替代，必須確認(rèn)M超取樣線與室間隔及左室后壁垂直。 冠心病人的左室內(nèi)徑及SWT、PWT測(cè)量建議用2D方法，在二尖瓣腱索水平測(cè)量，此切面室間隔在流出道下方，對(duì)對(duì)稱收縮的左室可整體評(píng)價(jià)功能，對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)異常的病人可評(píng)價(jià)基底段的功能。也可在2D引導(dǎo)的M超上測(cè)量。 直接2D測(cè)量比M超測(cè)量數(shù)值小，LV內(nèi)徑上限是5.2和5.5。直接2D舒張及收縮末的參考值為4.70.4和3.3 0.5。 采用2D測(cè)量克服M超測(cè)量因胸骨旁圖像傾斜而造成的數(shù)據(jù)放大。左室容積測(cè)量 質(zhì)量和容積測(cè)量最重要的切面是乳頭肌短軸切面，心尖四腔和二腔切面。 左室質(zhì)量測(cè)定在手工描記時(shí)應(yīng)排除乳頭肌。 建議左室腔面積基底部在四腔心以二尖瓣與室

8、間隔和側(cè)壁交界、二腔心以二尖瓣與前壁和下壁交界的連線來(lái)界定。 左室舒張末期定義為QRS起始，但定義為二尖瓣關(guān)閉或左室最大時(shí)更好。收縮末期定義為二尖瓣開(kāi)放的那幀圖像。二腔心時(shí)二尖瓣活動(dòng)有時(shí)顯示不清，以左室最大和最小來(lái)定義。左室質(zhì)量的計(jì)算 臨床上測(cè)量左室腔測(cè)量目的是計(jì)算左室功能。而超聲心動(dòng)圖在流行病學(xué)的應(yīng)用是評(píng)價(jià)降壓治療后人群中左室質(zhì)量的改變。 左室質(zhì)量的數(shù)學(xué)公式不論是M超，2D或3D，均是左室體積減去左心腔體積，得到左心心肌殼體積，再乘以心肌密度。 應(yīng)用M超或2D引導(dǎo)的M超測(cè)量，ASE建議采用以下公式（與尸檢的r0.9）。左室測(cè)值參考價(jià)值 按BSA計(jì)算LV質(zhì)量是最好的校正方法，盡管此方法也存在爭(zhēng)

9、議。 男、女LV質(zhì)量按BSA校正后仍然不同。 按體表面積校正后會(huì)低估超重和肥胖患者的LV質(zhì)量。 測(cè)量室間隔厚度及左室后壁厚度評(píng)價(jià)左室肥厚在臨床上簡(jiǎn)單易行，但其敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均低于LV質(zhì)量。女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度線性方法LV質(zhì)量，g67-162163-186187-21021188-224225-258259-292293LV質(zhì)量質(zhì)量/BSA，g/m243-9596-108109-12112249-115116-131132-148149LV質(zhì)量/身高，g/m41-99100-115116-12812952-126127-144145-162163 LV質(zhì)量/身

10、高2，g/m218-4445-5152-585920-4849-5556-6364 相對(duì)室壁厚度，cm0.22-0.420.43-0.470.48-0.520.530.24-0.420.43-0.460.47-0.510.52 室間隔厚度，室間隔厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.31.4-1.61.7 后壁厚度，后壁厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.31.4-1.61.72-D方法LV質(zhì)量，g66-150151-171172-18218396-200201-227228-254255LV質(zhì)量質(zhì)量

11、/BSA，g/m244-8889-100101-11211350-102103-116117-130131表4 左室質(zhì)量和構(gòu)型界限與劃分價(jià)值左室功能測(cè)量 不建議使用徑線方法（M超、2D引導(dǎo)的M超）測(cè)定LVEF。 最常用的方法是基于修正Simpsons原則的雙平面法。當(dāng)另一個(gè)正交的平面不能獲取時(shí)，可用單平面法。但廣泛室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，單平面法的運(yùn)用仍受限制。 另一個(gè)測(cè)定容積和LVEF的備選方法是：Volume=5(area)(length)/6 EF(ejection fraction)=(EDV-ESV)/EDV EF界值采用男女一致的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。盡管有超聲和MRI的資料示女性的心功能強(qiáng)于男性。表

12、5 左室腔大小界限與劃分標(biāo)準(zhǔn)女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度LV內(nèi)徑LV舒張內(nèi)徑3.9-5.35.4-5.75.8-6.16.24.2-5.96.0-6.36.4-6.86.9LV舒張內(nèi)徑/BSA，cm/m22.4-3.23.3-3.43.5-3.73.82.2-3.13.2-3.43.5-3.63.7LV舒張內(nèi)徑/身高，cm/m2.5-3.23.3-3.43.5-3.63.72.4-3.33.4-3.53.6-3.73.8LV容積LV舒張容積，ml56-104105-117118-13013167-155156-178179-201201LV舒張容積舒張容積/BSA，ml/m23

13、5-7576-8687-969735-7576-8687-9697LV收縮容積，ml19-4950-5960-697022-5859-7071-8283LV收縮容積收縮容積/BSA，ml/m212-3031-3637-424312-3031-3637-4243表 左室功能參考值與劃分標(biāo)準(zhǔn)女性男性參考值輕度中度重度參考值輕度中度重度徑線方法內(nèi)膜縮短分?jǐn)?shù)，27-4522-2617-211625-4320-2415-1914室壁中部縮短分?jǐn)?shù)，15-2313-1411-121014-2212-1310-115545-5430-445545-5430-44303D評(píng)價(jià)容積和質(zhì)量的價(jià)值 3D測(cè)量容積和質(zhì)量

14、不依賴幾何假設(shè)，與作為金標(biāo)準(zhǔn)的MRI測(cè)量相比，3D方法測(cè)定LV、 RV容積重復(fù)性好，不同觀察者及同一觀察者不同次測(cè)量之間偏差小。 缺點(diǎn)：需竇性心律狀態(tài)下，RT-3D圖示圖像質(zhì)量比2D差。左室局部功能評(píng)價(jià) 1989年，ASE建議用16個(gè)節(jié)段對(duì)左室進(jìn)行分段。 2002年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心臟分段和心臟影像注冊(cè)寫(xiě)作組建立了對(duì)所有心臟影像學(xué)適用的17分段法。 16分段時(shí)，左室質(zhì)量基底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。 對(duì)心肌灌注研究和不同影像學(xué)之間對(duì)比研究應(yīng)首先17段分類法。 評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)時(shí)只有16分段法合適。左室局部功能評(píng)價(jià) 對(duì)缺血及梗死區(qū)進(jìn)行局部室壁運(yùn)動(dòng)異常分析始于1970年。 當(dāng)冠脈狹窄超過(guò)8

15、0%時(shí)，靜息狀態(tài)時(shí)才可能出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。 運(yùn)動(dòng)時(shí)，50%以上管腔狹窄可能誘發(fā)出室壁運(yùn)動(dòng)異常。 非冠狀動(dòng)脈性心臟病病人亦可能出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。 節(jié)段計(jì)分方法：正?？蛇\(yùn)動(dòng)增強(qiáng)1分，活動(dòng)減弱2分，無(wú)運(yùn)動(dòng)3分，反常運(yùn)動(dòng)4分，室壁瘤5分。室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)（WMSI）,WMSI=各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分的總和/計(jì)分的室壁節(jié)段總數(shù)。左室重構(gòu)的評(píng)價(jià)及心超在臨床實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用 左室重構(gòu)是指心臟大小，幾何構(gòu)型及功能隨著時(shí)間面改變。 等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)或等張運(yùn)動(dòng)可引起LV、RV重構(gòu)，尤其是訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員。 其他病理狀態(tài)下可引起心臟增大或室壁增厚。 1/3-1/2心梗后病人左室會(huì)進(jìn)展擴(kuò)大，伴有心臟幾何形狀的扭曲及發(fā)生二尖瓣的返流。

16、 建議用LV容積、LV質(zhì)量、LVEF、LV形狀來(lái)隨訪生理及病理刺激的左室重構(gòu)。右室及右室流出道的測(cè)量 正常右室是復(fù)雜的新月形結(jié)構(gòu)包繞左室，單個(gè)2D切面不能窺見(jiàn)全貌。 應(yīng)用切面包括胸骨旁長(zhǎng)軸，短軸，RV流出道，心尖四腔，劍下切面，盡管如此，臨床上評(píng)估RV仍不盡滿意。 近來(lái)，大量研究注重右室功能評(píng)價(jià)各種心肺疾病的預(yù)后，提示常規(guī)評(píng)價(jià)右室功能是臨床上必不可少的環(huán)節(jié)。 RV壓力低但順應(yīng)性高，以后負(fù)荷敏感。RV大小及功能的改變預(yù)示肺血管阻力改變及左室傳導(dǎo)來(lái)壓力的改變。 RV后負(fù)荷的改變?cè)诔赡耆思毙员憩F(xiàn)為RV擴(kuò)大，慢性表現(xiàn)為RV肥厚。 RV內(nèi)在異常如梗死和發(fā)育不良會(huì)導(dǎo)致RV增大和室壁變薄。 右室游離壁的正常

17、厚度3.9 RV中部?jī)?nèi)徑(RVD2)，cm2.7-3.33.4-3.73.8-4.14.2 RV長(zhǎng)徑(RVD3)，cm7.1-7.98.0-8.58.6-9.19.2RVOT直徑 主動(dòng)脈瓣上方（RVOT1)，cm2.5-2.93.0-3.23.3-3.53.6 肺動(dòng)脈瓣上（RVOT2)，cm1.7-2.32.4-2.72.8-3.13.2肺動(dòng)脈直徑 肺動(dòng)脈瓣下(PA1)，cm1.5-2.12.2-2.52.6-2.93.0 由于對(duì)復(fù)雜幾何構(gòu)型的RV缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算RV容積，直接測(cè)量RV容積和EF仍成問(wèn)題。 可用三尖瓣瓣環(huán)位移定性評(píng)價(jià)右室功能。正常收縮時(shí)，三尖瓣瓣環(huán)向心尖位移1.5-2.0cm

18、，當(dāng)位移小于1.5cm時(shí)心血管病預(yù)后不良。 在心尖四腔上測(cè)得的RV面積改變分?jǐn)?shù)(RV fractional area change)是定量評(píng)介RV功能的簡(jiǎn)單方法，該方法與MRI測(cè)得的RVEF相關(guān)（r=0.88)。 其他方法：組織多普勒成像三尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，心肌活動(dòng)指數(shù)（Tei index)。參考范圍輕度中度重度右室舒張面積，cm211282932333738右室收縮面積，cm27.5-1617-1920-2223 右室面積改變分?jǐn)?shù)，3260253118244.73.0-4.04.1-4.64.7-5.25.2LA內(nèi)徑/BSA，cm/m21.5-2.32.4-2.62.7-2.93.01.5-

19、2.32.4-2.62.7-2.93.0RA左右徑，cm2.9-4.54.6-4.95.0-5.45.52.9-4.54.6-4.95.0-5.45.5RA左右徑/BSA，cm/m21.7-2.52.6-2.82.9-3.13.21.7-2.52.6-2.82.9-3.13.2心房面積LA面積，cm24040心房容積LA容積，ml22-5253-6263-727318-5859-6869-7879 LA容積/BSA，ml/ m222629-3334-394022629-3334-3940表9 心房大小及容積參考值和分界價(jià)值 資料來(lái)自Framinham研究，1099位20-45歲非肥胖，中等身高

20、，無(wú)心血管病。 LA大小有男女性別區(qū)別，主要是由于體形差別所致，BSA校正后無(wú)差別。 ASE建議用BSA對(duì)左房進(jìn)行校正。 LA容積用面積長(zhǎng)度法，用BSA進(jìn)行校正。 校正的容積測(cè)定需列入實(shí)驗(yàn)室常規(guī)，因?yàn)槠浞从匙蠓砍溆瘔荷叩呢?fù)荷和進(jìn)展過(guò)程，是強(qiáng)力的預(yù)測(cè)因子。右房的測(cè)量 測(cè)量右房的資料不多。 最常用的是心尖四腔切面垂直長(zhǎng)軸測(cè)定RA側(cè)壁至房間隔的距離。 由于與四腔心上RA垂直的切面很難得到，RA容積測(cè)量很難。主動(dòng)脈的測(cè)量 胸骨旁長(zhǎng)軸應(yīng)用顯示主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。 胸骨旁左側(cè)不同肋間的不同切面顯示左室流出道及主動(dòng)脈根部。 右側(cè)臥位，胸骨旁右側(cè)也是有用探查主動(dòng)脈切面。 測(cè)量包括瓣環(huán)內(nèi)徑，乏氏竇最大徑

21、，乏氏竇也主動(dòng)脈連接處內(nèi)徑。 應(yīng)使主動(dòng)脈顯示最寬且測(cè)與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸垂直的短徑。 一些專家喜歡與MRI測(cè)量一樣，測(cè)量?jī)?nèi)膜-內(nèi)膜徑。標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量是上緣-上緣距離。 2D測(cè)量?jī)?yōu)于M超測(cè)量，由于心動(dòng)周期中，M超取樣線會(huì)偏離乏氏竇最寬處，M超會(huì)低估約mm乏氏竇內(nèi)徑。 瓣環(huán)的測(cè)量應(yīng)是內(nèi)緣-內(nèi)緣距離。主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的判斷 乏氏竇處的主動(dòng)脈內(nèi)徑與BSA及年齡相關(guān)。 三個(gè)年齡層內(nèi)40歲，BSA被用來(lái)預(yù)測(cè)主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑。 乏氏竇處主動(dòng)脈擴(kuò)張定義為主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)人群分布95%可信區(qū)間上限。 主動(dòng)脈內(nèi)徑是預(yù)測(cè)主動(dòng)脈返流存在、進(jìn)展及主動(dòng)脈夾層的有力依據(jù)。 高血壓存在似與對(duì)氏竇的主動(dòng)脈影響不大，但與遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)。下腔

22、靜脈的評(píng)估 應(yīng)將下腔靜脈檢查列入常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查。 左側(cè)臥位劍下切面離RA1.0-2.0cm處測(cè)量下腔靜脈是被廣泛認(rèn)可的方法。 吸氣時(shí)，IVS內(nèi)徑減少是因?yàn)槲鼩鈺r(shí)胸內(nèi)負(fù)壓導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)向RA充盈增加所致。此時(shí)IVS內(nèi)徑變小及縮小百分比與RA壓力相關(guān)，稱為塌陷指數(shù)。清楚顯示這種反應(yīng)有時(shí)需短暫吸氣。 臨床上用來(lái)評(píng)估肺動(dòng)脈壓。IVS直徑直徑吸氣后塌陷比值吸氣后塌陷比值右房壓右房壓50%0-5mmHg17mm50%6-10mmHg17mm17mm015mmHg IVS12mm，血容量不足。 機(jī)械通氣的病人IVS增寬，不能預(yù)測(cè)高RA壓。IVS直徑和右房壓的關(guān)系THANK YOU！心超測(cè)量概述 雖然新技術(shù)如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應(yīng)用，圖像質(zhì)量得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個(gè)切面的專門(mén)知識(shí)及細(xì)節(jié)問(wèn)題。 患者左臂應(yīng)上伸展開(kāi)肋骨。心超測(cè)量概述 數(shù)字化儀器或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性