溺水復(fù)蘇指南中文版

1、溺水復(fù)蘇指南中文版發(fā)布2014年5月31日，急診醫(yī)學(xué)資訊發(fā)布過翻譯后的BMJ雜志于5月12日刊載的文章：權(quán)威！BMJ: 溺水的ABC復(fù)蘇策略（第六版）。當(dāng)時(shí)，共有七個(gè)公號轉(zhuǎn)載了本文，從合計(jì)點(diǎn)擊量來看文章科普價(jià)值并不大。2016年6月21日，夏至，急診夜鷹發(fā)布了一篇題為轉(zhuǎn)！熄滅朋友圈溺水急救謠言的文章，將溺水復(fù)蘇再次引入大眾視野，希望從此以后老百姓不再出現(xiàn)那些不靠譜的溺水救命方式。溺水所致的心臟驟停從機(jī)制上來說明顯不同于我們通常所說的心源性心臟驟停，這個(gè)不同點(diǎn)直接影響了復(fù)蘇的順序。溺水是意外死亡的常見原因。旁觀者、受訓(xùn)營救員、急診醫(yī)生采取及時(shí)有效的行動(dòng)對于溺水者而言將是死亡與生存的巨大差異。指南

2、對于溺水救治有非常明確的建議。2015年10月，美歐相繼發(fā)布了特殊場合的心肺復(fù)蘇指南。相比較而言，歐洲指南對整個(gè)溺水救治有著更為系統(tǒng)的介紹，顯得更加負(fù)責(zé)。鑒于昨晚有訂閱用戶向急診醫(yī)學(xué)資訊發(fā)送留言詢問有無溺水急救指南，我們把歐洲的這份指南翻譯成中文介紹給大家，里面看看指南推薦或者建議了哪些，沒有提到哪些，希望對一線工作者有所幫助，也希望對普通百姓有所幫助，那些不靠譜的方式止于此吧！夏至已過高溫持續(xù)，希望能剛好用得上，如發(fā)現(xiàn)翻譯不當(dāng)之處請留言，謝謝！流行病學(xué)WHO預(yù)計(jì)每天每小時(shí)有40人因溺水而喪失性命，每年則37萬人死于溺水，但實(shí)際數(shù)字可能更高。一般情況下，男性較女性更易于發(fā)生溺水，大多數(shù)溺水者為

3、不會(huì)游泳的兒童，此外，溺水通常在湖泊或河流多的水域以及在夏天發(fā)生。定義國際復(fù)蘇聯(lián)盟（ILCOR）將溺水定義為一種淹沒或浸潤（submersion/immersion）于液態(tài)介質(zhì)中而導(dǎo)致呼吸障礙的過程。因此，溺水并非時(shí)間上某一點(diǎn)的概念。這句話暗含的意思是氣道入口形成一道液/氣界面，它可阻止人進(jìn)一步呼吸，在這一過程之后溺水者可能存活或死亡，但不管結(jié)果怎樣，他或者她已經(jīng)處在溺水事件中。英文中，submersion/immersion是顯著不同的概念。當(dāng)面部位于水平面以下或受到水的覆蓋時(shí)則為submersion，submersion數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停。而當(dāng)頭部露出于水平面之上時(shí)叫immer

4、sion，大多數(shù)情況下是借助于救生衣時(shí)的表現(xiàn)。immersion時(shí)，盡管水花濺在臉上或者失去意識(shí)狀況下臉下垂沉入水中會(huì)造成水的誤吸，但大多數(shù)情況下溺水者氣道是開放的，有可能會(huì)出現(xiàn)低體溫。這兩個(gè)過程對于理解流行病學(xué)、病理生理、臨床表現(xiàn)及其預(yù)后來說是至關(guān)重要的。如果溺水者被救，溺水過程就被中斷，這叫非致命性溺水。如果是因?yàn)槟缢谌魏螘r(shí)候?qū)е滤劳龅?，那么就叫做致命性溺水。現(xiàn)在已經(jīng)廢除“濕或干性溺水"、"積極/被動(dòng)/沉默性溺水"、"二次溺水"、“瀕臨溺水”等術(shù)語。病理生理簡單來說，submersion之后，溺水者起初會(huì)出于反射而屏住呼吸，在這一過程中

5、，溺水者會(huì)反復(fù)吞水。隨著屏氣的進(jìn)行，溺水者會(huì)出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會(huì)暫時(shí)地防止水進(jìn)入到肺內(nèi)。然而最終這些反射會(huì)逐漸減少，水被吸入肺內(nèi)。溺水最關(guān)鍵的病理生理特征是心臟驟停前因低氧而出現(xiàn)的心動(dòng)過緩。通過給予僅通氣的復(fù)蘇以糾正低氧血癥至關(guān)重要，而糾正缺氧本身也可導(dǎo)致自主呼吸或循環(huán)的恢復(fù)。溺水生存鏈溺水生存鏈包括五個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)：前兩環(huán)涉及溺水預(yù)防和識(shí)別危難。1、水中營救旁觀者響應(yīng)：旁觀者在初步營救和復(fù)蘇中發(fā)揮關(guān)鍵作用。與此同時(shí)，旁觀者在嘗試營救時(shí)也易于發(fā)生死亡，通常見于沖浪或急流水域。只要有可能，旁觀者盡量不要實(shí)施下水營救，告訴溺水者試圖接近遞給的救援設(shè)施（如木棍或衣服），如果溺水者離岸

6、不遠(yuǎn)那么扔繩索或漂浮救援設(shè)施也是可行的。如果不得不下水營救，可借助于浮力救援設(shè)備或船接近溺水者。兩人一同下水施救比單人施救更安全。千萬不要一頭扎進(jìn)水里去救人，因?yàn)檫@樣一來你可能失去與溺水者保持視覺接觸，并且有可能增加脊柱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2、受訓(xùn)人員響應(yīng)受訓(xùn)人員通常接受過訓(xùn)練，并且團(tuán)隊(duì)協(xié)作，擁有專門器具進(jìn)行搜尋與營救。當(dāng)營救花時(shí)間時(shí)，團(tuán)隊(duì)通常會(huì)先評估溺水者存活的可能性?；谶@一點(diǎn)，ILCOR也作了相應(yīng)的回顧，總結(jié)如果submersion時(shí)間少于10分鐘，那么溺水者有利結(jié)局的可能性非常高，而如果submersion時(shí)間超過25分鐘那么有利結(jié)局的可能性較低。年齡、EMS響應(yīng)時(shí)間、淡水或咸水、水溫、目擊狀

7、況對于溺水者的存活判斷并不可靠。冰水中發(fā)生submersion可能會(huì)提高存活時(shí)間窗，因而需要延長搜救時(shí)間。3、水中復(fù)蘇受訓(xùn)人員在漂浮救援設(shè)施的支持下可實(shí)施水中通氣。沖浪救生員在深敞水區(qū)發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)的溺水人員時(shí)，如歷經(jīng)培訓(xùn)則在將溺水者移上岸邊或救援艇前可實(shí)施水中通氣，部分溺水者對這一措施有反應(yīng)。如果沒有反應(yīng)，營救員需根據(jù)事發(fā)情況（如海面情況，到岸邊距離，是否有救援船或直升機(jī)等）決定盡快將溺水者帶往岸邊而不需要進(jìn)一步的通氣，或者繼續(xù)在原地實(shí)施水中通氣直到救援船或直升機(jī)到達(dá)接管復(fù)蘇。有研究表明第二個(gè)選項(xiàng)對于溺水者的存活率更高一些。4、移離水中立即將溺水者移離水中。溺水者發(fā)生脊髓損傷的可能性非常小。如果

8、不是淺水跳水、使用水滑道、滑水運(yùn)動(dòng)、風(fēng)箏沖浪、賽舟，那么無需實(shí)施脊柱防范措施。如果溺水者無脈搏、無呼吸，在限制頸部屈曲和過伸時(shí)盡快將其移離水中。5、初步復(fù)蘇遵循標(biāo)準(zhǔn)BLS順序進(jìn)行，首先檢查患者反應(yīng)，開放氣道，檢查有無生命跡象。submersion后數(shù)分鐘之內(nèi)被營救離水的溺水者很可能出現(xiàn)異常（痛苦的）呼吸，這時(shí)不要將其與正常呼吸相混淆。6、補(bǔ)救呼吸/通氣溺水BLS順序反映了快速緩解缺氧的至關(guān)重要性，因而需首先給予5次通氣，每次吹氣1秒左右，并能看到胸廓有效的起伏運(yùn)動(dòng)。由于此時(shí)肺的順應(yīng)性降低以及高的氣道阻力，通常需要更長的時(shí)間吹氣。但吹氣壓越高則可能會(huì)造成胃的膨脹，增加反流，并降低心輸出量，對此專

9、家共識(shí)建議訓(xùn)練有素者可實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫以降低胃脹氣并增強(qiáng)通氣效力。7、胸外按壓如果溺水者對初次通氣無反應(yīng)，接下來應(yīng)置其于硬平面上開始胸外按壓，按壓與通氣比遵循30:2。由于大多數(shù)溺水者在缺氧后會(huì)持續(xù)心臟驟停，因此僅實(shí)施胸外按壓的CPR并無效果，應(yīng)予以避免。如果現(xiàn)場施救人員充足，一旦水中施救人員上岸后應(yīng)讓他（們）休息，因?yàn)樗▊儯┖芸赡芤呀?jīng)疲勞，讓他（們）再做心肺復(fù)蘇則質(zhì)量很可能大打折扣。8、AED在CPR開始后才應(yīng)使用AED。將患者胸壁擦干，連上AED電極片，打開AED。按照AED提示進(jìn)行電擊。9、氣道內(nèi)水有時(shí)，氣道內(nèi)空氣-水的混合運(yùn)動(dòng)可造成大量氣泡從口中流出。由于氣泡會(huì)不斷地流出，建議不要嘗

10、試擦除之。繼續(xù)補(bǔ)救呼吸/通氣，直到高級生命支持人員到達(dá)并實(shí)施插管。胃內(nèi)容物與水的反流在復(fù)蘇過程中較為常見，如果這完全妨礙通氣，將溺水者側(cè)臥，必要時(shí)直接吸引移除反流物質(zhì)。10、溺水者的高級生命支持氣道與呼吸。有自主呼吸的溺水者的初步評估中，最好采用儲(chǔ)氧面罩給予10-15L/min高流量吸氧。如果該氧療無效，溺水者出現(xiàn)意識(shí)水平下降或發(fā)生心臟驟停，則考慮早期氣管插管并控制通氣。肺順應(yīng)性降低可能會(huì)限制聲門上氣道的使用。請注意在嘗試氣管插管前確保理想的預(yù)給氧。肺內(nèi)水腫液可能會(huì)從氣道內(nèi)溢出，為暴露喉部可能需要進(jìn)行連續(xù)吸引。在氣管插管確認(rèn)其位置后，滴定吸入氧濃度使SPO2維持在94%-98%之間。一旦可行則

11、按血?dú)夥治鼋Y(jié)果確認(rèn)氧合與通氣足夠。設(shè)置PEEP至少5-10cmH2O，如果嚴(yán)重缺氧則可能需要15-20cm H2O的PEEP。另需插胃管減壓。循環(huán)與除顫。觸脈搏對于心臟驟停的有無判斷通常不可靠。盡可能快的使用監(jiān)護(hù)設(shè)備如心電圖、ETCO2、心超以明確心臟驟停的診斷。如果溺水者處于心臟驟停，遵循標(biāo)準(zhǔn)ALS方案。如果溺水者低體溫，則按照低體溫處理指南進(jìn)行處理。長時(shí)間immersion時(shí)，由于流體靜水壓的中斷，大多數(shù)溺水者會(huì)出現(xiàn)低血容量。此時(shí)需要快速開放靜脈通道靜脈輸液糾正低血容量。如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長，則應(yīng)在院外階段就開始執(zhí)行。11、終止復(fù)蘇做終止復(fù)蘇的決定眾所周知是比較困難的。沒有哪個(gè)單一指標(biāo)可以準(zhǔn)確預(yù)測好的或不良的生存結(jié)局。很多情況下現(xiàn)場做的決定到后來被發(fā)現(xiàn)是錯(cuò)誤的。對此我們建議繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇，除非有明確依據(jù)表明復(fù)蘇是徒勞的，比如嚴(yán)重創(chuàng)傷，尸斑，腐爛等。12、復(fù)蘇后治療肺損傷：很多溺水者有發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)。雖然這方面沒有RCT證據(jù)，但有理由相信實(shí)施保護(hù)性通氣可改善ARDS患者的存活。ECMO被用于難治性心