病案管理辦法

1、病案管理規(guī)范 為規(guī)范病歷資料管理，維 護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根 據(jù)國 家關(guān)于病歷管理有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定以下辦法。 本 辦 法 所 稱 病 歷 是 指 醫(yī) 務(wù) 人 員 記 載 患 者 疾 病 發(fā) 生 、發(fā) 展 、 診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄，是 在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文 字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。一、住院病案管理規(guī)范1. 病案室工作流程：住 院病案形成病案室回收 完整 性檢查整理裝訂病案信息登記打印登記本 通知醫(yī)師 、護(hù) 士 修改 完善 病案裝 袋 醫(yī) 療 統(tǒng)計(jì) 歸檔借閱2. 住院病案在各臨床科室的收集和管理 病案在形成過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)收集、整理 病人住院期間的醫(yī)療

2、記錄和護(hù)理記錄以及各種檢查結(jié)果報(bào) 告單；護(hù) 理組長負(fù)責(zé)保管住院病歷，以 便于病案管理人員回 收。病人住院期間，病案排列順序如下： 體溫單；（按日期先后到排） 長期醫(yī)囑單；（按日期先后到排） 臨時(shí)醫(yī)囑單；（按日期先后到排） 入院病歷； 首次病程記錄、診斷分析及診療計(jì)劃；病程記錄（按頁數(shù)次序排列），有手術(shù)時(shí)按手術(shù)同意 書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、術(shù)后記錄順序排放，如再有 手術(shù)時(shí)，應(yīng)按先后順序接在后面；特殊治療記錄單、特殊護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單（按 日期先后順排）；會(huì)診記錄單（按日期先后順序）；影像學(xué)檢查報(bào)告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI 等） ；3. 新入院患者，由病區(qū)準(zhǔn)備病案首頁入院病

3、歷頁，由病區(qū)值 班護(hù)士準(zhǔn)備體溫單、醫(yī) 囑記錄單、護(hù) 理記錄單 等，由 負(fù)責(zé)醫(yī) 師準(zhǔn)備病歷、 其他各單由有關(guān)人員隨時(shí)補(bǔ)充。4. 住院期間各種檢查報(bào)告單，會(huì)診記錄單等須及時(shí)收集在病 歷里。所 有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查 ，主 治醫(yī)師巡診時(shí)檢 查，主任醫(yī)師巡診時(shí)檢查，以保證病案質(zhì)量。5. 患者出院時(shí)，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查 與質(zhì)控后簽名，由 護(hù)士長或值班護(hù)士按 出院病案排放次序整 理后存放在固定位置，便于病案室人員回收。 6患者轉(zhuǎn)科、 會(huì)診或到他科治療 時(shí)，其住院病案應(yīng)由工作 人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。二. 住 院病 案資 料 管 理工作 操 作規(guī) 范1. 回收：由各科護(hù)士長

4、在病人出院一周內(nèi)將病歷交到病案室， 逾期 不交 者罰 款 100 元 ;逾 期 一 周不 交 者，罰款 100 元并 暫 定 主治醫(yī)師工作;罰款直接從工資扣除。病 案 管 理 工 作 ：如 病 案 首 頁 未 填 寫 護(hù) 士 應(yīng) 立 即 與 科 主 任溝通，促 成其管床醫(yī)師迅速完成病案首頁的填寫，及 時(shí)清 點(diǎn)回收，未按時(shí)收回的出院病歷，由各科護(hù)士長負(fù)責(zé)催收。2. 病歷整 理 ：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列：住院證； 出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡記錄；住院病歷；首次病程記錄； 病程記錄（按頁數(shù)次序排列）； 有手術(shù)的按手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄術(shù)后記 錄的順序排放。如 再有手術(shù)時(shí)，應(yīng) 按手

5、術(shù)先后順序接在后面 排放；特 殊 治 療 記 錄 單 、特 殊 護(hù) 理 記 錄 單 、護(hù) 理 記 錄 單 （ 按 日 期先后順排）；會(huì)診記錄單（按日期先后順序）；影 像學(xué)檢 查報(bào)告 單（按 X 線攝 片、 CT 單、 數(shù)字 減影 、 MRI 等） ；超聲檢查報(bào)告單；內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單及其它特殊檢查報(bào)告單；心電圖報(bào)告單；病理檢查報(bào)告單；檢 驗(yàn) 結(jié) 果 粘 貼 單 （ 按 報(bào) 告 日 期 順 排 ，自 上 而 下 ， 浮 貼 于 專用紙左邊）；臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后順序排）； 長期醫(yī)囑單（按日期先后順序排）； 體溫單（按日期先后順序排）；死亡患者門診病歷； 其它（如外院檢查報(bào)告單）。3. 護(hù)士 在

6、整 理過 程中 ，必 須嚴(yán)格 按 照病 歷 排 列順 序 進(jìn)行 排 列 ， 逐頁檢查姓名、病案號等，看 是否存在資料不全、遺 漏或缺 頁，以 及 非本 份病 案 的 夾帶。如 存在差 錯(cuò) ，立 即 通 知主 管 醫(yī) 師進(jìn)行增補(bǔ)。4. 裝訂及粘貼：裝訂方法：在 整 理 好 的 病 歷 頂 側(cè) 由 左 到 右 用 釘 書 機(jī) 釘 兩 針 ，較 厚 的 病案在頂側(cè)由左到右打兩個(gè)孔，然后用書釘裝訂好。在病案 袋 封 面加 蓋“病案號 ”和“姓名 ”。 多次住院記錄的病案，要新舊合并裝訂，匯集存放， 并在病案目錄頁記錄入院次數(shù)、科別、出院日期、診斷、手 術(shù)項(xiàng)目登記：按出院日 期先后順序，在出.入院病人登

7、 記本 上進(jìn)行逐項(xiàng)登記；三、病案質(zhì) 量 控制 工 作 操作 規(guī) 范1. 根據(jù)病案的形成規(guī)律，病 案質(zhì)量控制應(yīng)事先控 制、環(huán)節(jié)檢 查、終末質(zhì)量評定三個(gè)步驟同時(shí)并舉。2、終末質(zhì)量評定：由病案質(zhì)量控制人員對病案逐份進(jìn)行檢 查審 核評 級。評 審 標(biāo) 準(zhǔn)參 照 住 院 病歷 質(zhì) 量檢查 評 分 表（ 暫 行），病案室所從事的病案質(zhì)量管理以終末質(zhì)量檢查為主， 配合病案質(zhì)量的事先控制和環(huán)節(jié)管理。3、病 案質(zhì) 量 檢查員 發(fā) 現(xiàn) 質(zhì)量 不合 格病 案 ，電話 通 知 責(zé)任 醫(yī)師或護(hù) 7 日內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)寫。4、病案質(zhì)量檢查工作內(nèi)容有： 出院病案是否內(nèi)容完整、有無缺項(xiàng)； 病案排列順序是否正確；病案書寫、各級醫(yī)師簽字

8、是 否清楚、有無多處涂改；檢查重點(diǎn)： 病案首頁、門診、急診、住院出院診斷、術(shù)前術(shù)后診 斷、臨 床 與病 理診 斷 等 各種診 斷 符合 率 ，外部 損 傷 原因 、 藥 物過敏、院內(nèi)感染、手術(shù)名稱、切口愈合、病理診斷，各級 醫(yī)師簽字；住院病歷：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、住 院診斷、醫(yī)師簽字、確定診斷、診斷日期、主治醫(yī)師簽字； 系統(tǒng)回顧的陽性體征是否與反映。首次病程記錄：書寫格式、住院診斷依據(jù) （病史、癥狀、 體征、輔助檢查 ）鑒別診斷（病史、 癥狀、體征、輔助檢查）, 診療 計(jì)劃 （簡 單明了 ,有 針對性 ）；住院后前三天的病程記錄：有無按標(biāo)準(zhǔn)要求的三級醫(yī) 師查房記錄及診斷、治療記錄

9、；病 程記 錄 ：是否 按 要 求的 時(shí) 間記錄 ,有無 醫(yī) 師 對疾 病 診 斷、治療、手 術(shù)的分析,重要治療、檢查、操作記錄更改后的 診療分析、結(jié)果，疾病在治療過程中的變化；向家屬、單位交待病情的記錄（ 手術(shù)、麻醉同意書的 記錄、時(shí)間、簽字）；搶救記錄內(nèi)容是否按要求書寫；病歷討論 （術(shù)前、死亡）內(nèi)容是否按要求書寫；針對手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù) 中記錄、術(shù) 后記錄，書 寫內(nèi) 容是否達(dá)標(biāo)；檢 查病案 整理 裝 訂 質(zhì)量，如 有整 理 裝 訂不 合格 病案 ，應(yīng) 退回科室改正。病案質(zhì)量檢查完畢后。甲級病案率應(yīng)95%,杜絕丙級病案。四. 病案供應(yīng)工作規(guī)范1. 入庫： 每 月 26 日 前，將 上 月出

10、院 病案中 符 合 歸檔 要求 的 病案集中歸檔。入庫時(shí)再次檢查以上各環(huán)節(jié)工作完成情況， 然后 根據(jù)出 院 病 人記錄 本 進(jìn)行 病 案 號核對 ，準(zhǔn) 確 無誤 后 ， 歸檔入庫。2. 供應(yīng)：包括病 案 的借 閱 和 查詢 工 作。在病案 借 出 前要 檢 查 病案首頁中的病案號與病案袋上的號碼是否相符。確 認(rèn)無誤 后在 病 案借用 登 記 本“經(jīng)手 人”欄借 用人 簽字 、記 錄日 期 、 借閱理由等。歸還時(shí)病案管理員仍需在“備注 ”欄簽字。注明 歸還 時(shí)間 。對 延期 未 還 的病案 ，工作人 員 要追 蹤 找 回，并 檢 查有 無破 損、缺 漏 及 涂改 現(xiàn)象 ，核 對無 誤 后可歸 檔

11、 保 存。 病 案借用登記本由病案室保存，用于統(tǒng)計(jì)病案利用情況。 五 病案管 理 的 各項(xiàng) 標(biāo)準(zhǔn)1. 病案總 標(biāo) 準(zhǔn)住院病案號、姓名等項(xiàng)目填寫正確。 同一患者兩次以上住院的案卷應(yīng)填寫病案目錄，病 案 目錄應(yīng)置于第一次住院的住院病案首頁前。病案資料完整。案卷內(nèi)頁碼齊全、排序正確。各類 檢 查、檢 驗(yàn) 報(bào)告單 排 序 正確 、粘 貼 整 齊，沒 有 缺 失。2. 病案裝訂標(biāo)準(zhǔn)病案破損處應(yīng)修裱好，不 允許有嚴(yán)重破損、嚴(yán) 重修裱 之象 。必 要時(shí) 通知 責(zé) 任 醫(yī)師和 護(hù) 士重新 更 換。尤 其 注意 病 案 首頁的維護(hù)。幅面較大的圖表應(yīng)折疊整齊，不得任意剪裁。 排列好的病案應(yīng)加上病案封面、病案目錄。

12、兩次住院病案之間應(yīng)有明顯標(biāo)志（以病案首頁為區(qū)分 標(biāo)志）。同一患者多次住院病案，應(yīng)按先后順序匯集裝訂，必 要時(shí)分冊裝訂。裝訂時(shí)要以上邊和左邊對齊準(zhǔn)，在病案紙張頂側(cè)打孔 裝訂 , 裝訂 應(yīng)整 齊 ， 不壓字 ； 影像 膠 片 不予 裝 訂。3. 病案編號標(biāo)準(zhǔn)病案編號采用一號集中管理制度，即住院病案，統(tǒng)一 采用一個(gè)編號。病人第一次來院就診時(shí)，所編定的順序號，即 為“病案 號 ”。無 論 病 人 在 醫(yī) 院 住 院 治 療 多 少 次 ， 都 用 這 一 個(gè) 號 。病案號不能重號或漏號。4. 病案 歸 檔 標(biāo)準(zhǔn) 病案歸檔：按病案號由大至小流水順序排列存放。 大容量的病案歸檔：當(dāng)病人因多次住院，其病案資

13、料 增長 到非 常厚 時(shí)，須 將 病案分 成 數(shù)卷。如 一份 病 案 分成 兩 卷 時(shí)， 應(yīng)在 第一 卷和 第 二 卷病案 袋 封面 左 下 方標(biāo) 明 2:1 、 2:2 ； 當(dāng)增加一卷時(shí)，即 更換其它兩卷標(biāo)簽為 3:1 、 3:2 、 3:3 。以 此 類推。病案借用的管理標(biāo)準(zhǔn)病案用戶來病案室借閱病案。清楚填寫病案登記本 上各 項(xiàng)內(nèi) 容， 在“經(jīng)手 人”欄經(jīng)手 借 調(diào)人簽 名 。 歸還 病案 時(shí)， 在“備注”欄病案 管 理員 簽 名 。若 用戶需 同時(shí) 借 用 幾份病 案 ，可 在 “借用 病案原 因 ”欄中 一一列出。病案管理員將填好病案登記本集中管理分開存放 （“已還病 案 ”、“已借

14、出 病 案”兩類） 。定期檢查“已借出病案”類病案登記本，對 延期未歸 還病 案的 用戶 催其 盡 快 歸還；已 歸 還 病案 的 病 案登 記 本 ， 存放 于“已還 病案 ”類。六、病案復(fù)印管理規(guī)定根 據(jù)衛(wèi)生 部有 關(guān)醫(yī) 療機(jī) 構(gòu)病 歷 管 理規(guī)定的 文件 精 神 ， 現(xiàn)對我院復(fù)印病案的有關(guān)具體事宜規(guī)定如下：1、復(fù) 印或復(fù) 印 病歷 資 料 的申 請：患者本人或其代理人死亡患者的代理人或其近親屬保險(xiǎn)、司法機(jī)構(gòu)為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序： 先由患者提出申請T 經(jīng)治醫(yī)師、科主任簽字 T醫(yī)務(wù)科審 批病案室復(fù)印由 負(fù)責(zé)醫(yī) 療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的醫(yī) 務(wù) 部或?qū)＃妫┞毴藛T， 負(fù)責(zé)受理復(fù)

15、印 或復(fù)制病歷的申 請， 受理申 請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求 申 請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：3. 申 請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明申 請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人 有效身份證明、 申 請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。申 請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患 者死亡證明 及其近親屬的有效身份證明、申 請人與患者近親屬關(guān)系的法 定證明材料申 請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng) 當(dāng)提供患者死亡 證明、 死亡患者近親屬及其代理 人的有效身份證明、 死亡 患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申 請人與死亡患者近 親屬代理關(guān)系的法定證明材料申 請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的，應(yīng)當(dāng)提供 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

16、與 患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件、 承辦 人員的有效身份證明、 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的， 應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與死亡患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印 件、承 辦 人員的有效身份證明、死 亡患者近親屬或者其代理人同意的 法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司 法機(jī)關(guān)因辦理案件，需 要查閱、復(fù)印或者復(fù)制 病歷資料的，醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司 法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù) 的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 受 理 復(fù) 印 或 復(fù) 制 病 歷 資 料 申 請 后 ，在 下 列 任 一 情況下，應(yīng)當(dāng)予以4. 復(fù)印或復(fù)制：門（急）診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后； 患者

17、轉(zhuǎn)科的患者在本院診療活動(dòng)終結(jié)的； 長期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或者復(fù)制要求 的員的有效身份證明、死 亡患者近親屬或者其代理人同意的 法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)；患者死亡的；5. 醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：1）入院記錄（住院志）2）體溫單3）醫(yī)囑單4）化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）5）醫(yī)學(xué)影象檢查單6 ） 特 殊 檢7）手術(shù) 同 意 書8）手術(shù) 及 麻 醉記 錄 單9）特殊治療同意書10）病理檢查報(bào)告單11）護(hù)理記錄單12）出院記錄七、病案借閱管理規(guī)定1. 患者住院期間的病歷，由 科室妥善保管。借閱、使用病案 僅限 于本 院對 患者 實(shí) 施 醫(yī)療工 作

18、 的醫(yī) 務(wù) 人 員及 醫(yī) 療 服務(wù)質(zhì) 量監(jiān) 控人 員。其 它 任 何 機(jī)構(gòu)和 個(gè) 人不得 擅 自查 閱 病 歷。本 院 人員以胸卡為標(biāo)識(shí)。2. 院期間 因醫(yī)療活 動(dòng) 、復(fù) 印 或復(fù) 制 等，需要帶 病 案 離開 病 區(qū) 時(shí)，應(yīng) 當(dāng)由病區(qū)專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。不 得交給患者及 其家屬攜帶。3. 患者因 再次住院 治 療，其 負(fù) 責(zé) 醫(yī)師須 借 閱患 者 原 住院 病 歷 時(shí)，由負(fù)責(zé)醫(yī)師提出申請、填寫借用病案申請單，并經(jīng) 病區(qū)主任醫(yī)師簽字同意后到病案室按規(guī)定借閱病歷。借 閱者 負(fù)責(zé)妥善保管，至本次診療結(jié)束時(shí)完整無缺地歸還病案室。4. 除上述情況外，任何借閱使用病案均在病案室內(nèi)完成，不 得將病案帶出病案室。5. 因教學(xué)、科研、疑難病例討論、死亡病例討論需要借閱病 案的 ，應(yīng) 當(dāng)經(jīng) 醫(yī)務(wù) 科 長 同意后 通 知病案 室 ，并 一 律 在病 案 室 指定區(qū)域內(nèi)查閱和舉行討論。不得將病案帶出病案室。6. 保