昏迷的診斷與治療

1、昏迷的診斷與治療昏迷的診斷與治療一、昏迷的定義及嚴(yán)重程度分一、昏迷的定義及嚴(yán)重程度分類類定義：定義：昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，患者覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動嚴(yán)重喪失?；杳曰颊邔ψ陨砑爸車h(huán)境不能認(rèn)識，對外界刺激的反應(yīng)很差或根本無反應(yīng)，無睜眼運動、自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。分類：分類：根據(jù)昏迷的程度可以分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。BACK二、昏迷的發(fā)病分類及原二、昏迷的發(fā)病分類及原因因 產(chǎn)生昏迷的原因主要分為二大類 ：顱內(nèi)病變-顱腦損傷、腫瘤、梗死、炎癥或變性等 顱外病變-能量代謝障礙、感染、中毒等全身性和腦部以外的器官疾病，當(dāng)影響腦細(xì)胞

2、代謝而引起昏迷時統(tǒng)稱為代謝性腦病。NEXT顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變 根據(jù)病變部位和范圍又分為幕上、幕下、彌漫三種。根據(jù)病變部位和范圍又分為幕上、幕下、彌漫三種。 局限性： 幕上病變 半球病變：顱內(nèi)壓腦疝（繼發(fā)性上腦干損害）。 中線病變：累及第三腦室后部、底丘腦、丘腦內(nèi)側(cè)核群。 幕下病變 腦干局限性病變：直接累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。 顱后窩占位病變顱內(nèi)壓腦疝（繼發(fā)性腦干損害）。 彌漫性病變 廣泛性腦水腫顱內(nèi)壓； 細(xì)菌、病毒感染侵犯腦膜和腦部； 腦部神經(jīng)元廣泛彌漫變性缺失。 BACK顱外病變顱外病變1 1、系統(tǒng)性損害：、系統(tǒng)性損害： 肝性腦?。杭毙院吐愿涡约膊?肺性腦病 腎性腦?。耗蚨景Y、平衡失調(diào)綜合征、

3、透析腦病等 心性腦?。盒呐K停搏，心肌梗死，嚴(yán)重心律紊亂等 胰性腦病 糖尿病性昏迷 低血糖性昏迷 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?，垂體性昏迷 粘液性水腫昏迷，腎上腺危象 物理性缺氧性損害：中署、觸電、淹溺、CO中毒、休克、阿斯綜合征、高山性昏迷 水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。BACK顱外病變顱外病變2 2、中毒性腦損害： （1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye綜合征、流行性出血熱、傷寒和敗血癥 （2）藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類等 （3）農(nóng)藥中毒 （4）有害氣體中毒（一氧化碳等） （5）有害溶劑中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等） （6）金屬中毒 （7）動物及植物毒素中毒（魚膽

4、、毒蛇、河魚，木薯、白果、毒變甘蔗等）BACK三、昏迷的程度及其判斷標(biāo)準(zhǔn)三、昏迷的程度及其判斷標(biāo)準(zhǔn) 由于引起昏迷的病因、病理過程、病變部位和范圍的由于引起昏迷的病因、病理過程、病變部位和范圍的不同，昏迷病人可呈現(xiàn)不同的臨床形式。不同，昏迷病人可呈現(xiàn)不同的臨床形式。 臨床可將其程度臨床可將其程度分為輕、中、重度。分為輕、中、重度。 昏迷的程度目前較通用Glasgow昏迷量表， 簡稱GCS（Glasgow Coma Scale） 1974年英國Glasgow首創(chuàng)昏迷程度評定表； 1978年經(jīng)過修訂后稱為Glasgow-Pittsburgh昏迷評分表， 現(xiàn)介紹如下。 （Glasgow總分15分，最差

5、3分。Glasgow-Pittsburgh 總分35分，最差7分。 ）NEXTGlasgowGlasgow昏迷評分表昏迷評分表睜眼反應(yīng) 計分 語言反應(yīng) 計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5按吩咐運作 6呼喚睜眼3回答錯誤4刺激能定位 5刺激睜眼2語無倫次3刺激時躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時屈體3不能言語1刺激時過伸2肢體無活動1BACK分級評分分級評分睜眼動作3兩側(cè)反應(yīng)不一樣31自動睜眼44大小不等2 2言語呼喚睜眼3 5無反應(yīng)13刺痛睜眼2腦干反射4刺痛后不睜眼1 1全部沒有消失5言語反應(yīng) 2睫毛反射消失41有定向力5 3角膜反射消失32對活混亂4 4頭眼及眼前庭反射消失23不適當(dāng)用語3

6、 5上述反射均消失14不能理解語言2抽搐5無語言反應(yīng)11無抽搐5運動反應(yīng)2局部性抽搐41能按吩咐做肢體活動63陣發(fā)性大發(fā)作32肢體對疼痛有局部反應(yīng)54持續(xù)性發(fā)作23肢體有屈曲逃避反應(yīng)45松弛狀態(tài)14肢體有異常屈曲3自主呼吸5肢體伸直21正常56肢體無反應(yīng)12周期性4對光反射3中樞過度換氣31正常54不規(guī)則或低換氣22遲鈍45無1Glasgow-Pittsburgh評分表引起昏迷的腦部病變部位和常見病因引起昏迷的腦部病變部位和常見病因 腦部病變部位腦部病變部位昏迷常見病因昏迷常見病因局局限限性性病病變變幕幕上上半球病變 顱內(nèi)血腫（硬膜外、下；腦內(nèi)血腫）；腦梗死； 中線病變 腦腫瘤；腦膿腫； 腦寄

7、生蟲（囊腫、肉芽腫） 幕幕下下腦干局限性病變 腦干梗死；腦干出血；腦干腫瘤 顱后窩占位病變 小腦出血；小腦膿腫；小腦腫瘤 彌彌漫漫性性病病變變顱內(nèi) 顱內(nèi)感染（腦膜炎、腦炎）、腦震蕩、廣泛性腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血、EP發(fā)作后昏迷、腦部變性病 代謝性腦病 缺血、缺氧、低血糖、輔酶缺乏；體溫調(diào)節(jié)障礙；內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿』杳裕?；水電解質(zhì)代謝障礙；癌性腦??；內(nèi)源性中毒：尿毒癥；肝性昏迷；肺性腦病等；外源性中毒：CN抑制劑；麻醉劑；CO；酒精；氰化物等。 BACK昏迷病人的重點觀察及檢查內(nèi)容昏迷病人的重點觀察及檢查內(nèi)容判斷意識障礙的程度判斷意識障礙的程度 對痛的刺激、言語的反應(yīng)及回答、自發(fā)動作與會話等 眼

8、球眼球 瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼球運動，尤其是眼腦反射、眼前庭反射等 生命體征生命體征 呼吸、血壓、脈搏、體溫等 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 眼底、血壓、脈搏、腦壓等 EEG、腦干聽覺誘發(fā)電位等 CT、腦血管造影、腦血管造影血液化學(xué)檢查血液化學(xué)檢查 血氣、pH、電解質(zhì)、糖、BUN、肝功等 腰穿檢查腦脊液腰穿檢查腦脊液 其它其它 ECG、中心靜脈壓、血分析、尿分析、血中藥劑濃度的測定等 BACK五、昏迷的治療五、昏迷的治療病因治療 對癥治療 水電解質(zhì)紊亂 營養(yǎng) 缺氧 抽搐 體溫調(diào)節(jié)異常（高溫或低溫） 褥瘡 口腔炎、結(jié)膜炎 吸入性肺炎 并發(fā)感染 大小便失禁或潴留 一、病因治療是治療昏迷的根本措施。 如顱內(nèi)

9、細(xì)菌感染應(yīng)積極控制感染；腦膿腫，應(yīng)選用致病菌 敏感的抗生素,并適時地反復(fù)穿刺、導(dǎo)管引流、膿腫切開引流或 膿腫摘除；結(jié)核性腦膜炎應(yīng)盡快給予抗TB治療；霉菌引起的腦 膜炎（隱球菌性腦膜炎），應(yīng)積極給予抗霉菌藥物（如兩性霉 素B）治療。 如顱內(nèi)腫瘤、外傷性血腫，明確診斷后應(yīng)積極手術(shù)治療或 并用化療或放療； 如低血糖應(yīng)給于高張葡萄糖（50%葡萄糖液）等。糖尿病 酸中毒所致，應(yīng)給予胰島素治療和補液。 水電質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)所致的意識障礙，應(yīng)迅速給予糾正。 急性中毒所致，應(yīng)及時查明中毒原因，采取有效的清除毒物和解毒措施等。 二、對癥治療二、對癥治療 A、抗循環(huán)衰竭 B、抗呼吸衰竭 C、腦保護劑 D、促醒劑

10、E、脫水劑 F、高壓氧治療 G、加強護理對癥、減少合并癥 窒息窒息 呼吸與窒息 （一）呼吸 生命的基本特征是新陳代謝。新陳代謝過程需要不斷地消耗氧并產(chǎn)生二氧化碳。人體為了維持正常的新陳代謝，就需要不斷地從外界環(huán)境攝取氧和排出體內(nèi)的二氧化碳。這個過程，就稱為呼吸。 呼吸全過程包括三個環(huán)節(jié) 1外呼吸即肺呼吸:是指外界環(huán)境與血在肺部進行的氣體交換。它包括肺與外界空氣的氣體交換；肺泡與血液之間的氣體交換兩個過程。 2.血液的運輸:氧和二氧化碳由血液進行運輸。 3內(nèi)呼吸即細(xì)胞呼吸：指血液或組織液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。 （二）窒息 由于呼吸過程的障礙，使體內(nèi)缺氧和二氧化碳蓄積，引起人體生理機能的紊亂狀

11、態(tài)稱為窒息。因窒息而導(dǎo)致的死亡稱為窒息死。 根據(jù)呼吸過程不同環(huán)節(jié)的功能障礙可將窒息分為外窒息和內(nèi)窒息。 外窒息：即外呼吸發(fā)生障礙，空氣中的氧氣不能吸入肺泡，以致血液無法從肺泡中攝取氧氣。同時，血液中的二氧化碳又不能排入肺泡，以致空氣和血液無法在肺泡中交換氣體，從而發(fā)生窒息，稱為外窒息。多見于呼吸道受壓迫和堵塞所引起的呼吸功能障礙。 內(nèi)窒息：即血液運輸或內(nèi)呼吸發(fā)生障礙，血液攜氧能力下降導(dǎo)致供給組織細(xì)胞的氧氣不足；或者血液中氧氣雖然充足，但組織細(xì)胞不能攝取利用時，導(dǎo)致組織細(xì)胞無法從血液或組織液中攝取足夠的氧氣、同時細(xì)胞產(chǎn)生的二氧化碳無法排出至血液，從而發(fā)生的窒息，稱內(nèi)窒息。主要見于某些毒物中毒、嚴(yán)

12、重貧血、組織內(nèi)血液淤滯等情況。 據(jù)窒息的原因、機制和病理過程，一般可將窒息分為以下六類： 1機械性窒息：機體因機械性外力的作用下，阻礙外呼吸過程而產(chǎn)生的窒息。如：壓迫頸部或胸腹部，異物堵塞呼吸道等引起的窒息。 2缺氧性窒息：此種情況常見在高山、高空的空氣稀薄處，或在塌陷的坑道，密閉的房室內(nèi)，因氧氣不足而引起窒息。 3中毒性窒息：由于毒物作用于機體，可以使人體中的血紅蛋白變性或功能障礙，或使呼吸肌、呼吸中樞功能障礙，或細(xì)胞內(nèi)氧化酶功能降低，或改變細(xì)胞膜的通透性，引起紅細(xì)胞對氧氣的運輸能力及組織細(xì)胞對氧的攝取和利用障礙等，從而導(dǎo)致窒息。 4電性窒息：電流作用于人體，使呼吸中樞受抑制或呼吸肌痙攣而引

13、起的窒息。 5病理性窒息。由于機體內(nèi)在疾病而引起的窒息，如呼吸道疾病、心血管疾病、血液病、尿毒癥或某些傳染病都可以引起窒息。 6新生兒窒息。新生兒由于母體子宮收縮過強，致使胎盤供血障礙；臍帶受壓、胎盤早期剝離等，從而使胎兒在子宮內(nèi)缺氧。娩出后一分鐘以后僅有心跳而無呼吸，此為新生兒窒息。（二）外窒息常見病因 1.舌后墜 睡眠時上氣道狹窄，軟組織及舌根松弛、后置，使氣道阻塞而發(fā)生窒息，多見于肥胖者和有鼻部疾患者睡眠時。 2.喉梗阻 喉的急性炎癥、外傷、腫瘤、異物、藥物過敏等，可使喉腔受壓變窄、腔內(nèi)阻塞或喉頭水腫而發(fā)生窒息。 3.氣管阻塞 大咯血病人、嚴(yán)重的反流誤吸、氣道的異物、壓迫氣道的臨近組織器

14、官腫瘤、肺部感染及肺水腫時壅塞于氣道的分泌物（泡沫痰）、溺水時氣道內(nèi)的海水、河水等均可導(dǎo)致氣道阻塞而發(fā)生窒息。 4.掩埋 由礦井坍塌、塌方等意外事故，及雪崩、地震房屋倒塌等自然災(zāi)害造成掩埋引起的窒息。外窒息臨床特點： 有明顯的呼吸困難； 頻死感、昏迷； 口唇、皮膚青紫； 氣道高位梗阻，吸氣可見“三凹征” 診斷1.病史詢問診斷2.臨床表現(xiàn) 鑒別診斷急救原則 迅速通暢呼吸道 改善肺的通氣和換氣功能 糾正缺氧 挽救生命舌后墜窒息處理咽喉梗阻窒息的處理氣管阻塞窒息的處理人 的 腹 部 ， 重復(fù) 之 直 至 異 物排出。吐出異物。異物抓住拿出。四.溺水窒息護理觀察顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變 根據(jù)病變部位和范圍又分

15、為幕上、幕下、彌漫三種。根據(jù)病變部位和范圍又分為幕上、幕下、彌漫三種。 局限性： 幕上病變 半球病變：顱內(nèi)壓腦疝（繼發(fā)性上腦干損害）。 中線病變：累及第三腦室后部、底丘腦、丘腦內(nèi)側(cè)核群。 幕下病變 腦干局限性病變：直接累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。 顱后窩占位病變顱內(nèi)壓腦疝（繼發(fā)性腦干損害）。 彌漫性病變 廣泛性腦水腫顱內(nèi)壓； 細(xì)菌、病毒感染侵犯腦膜和腦部； 腦部神經(jīng)元廣泛彌漫變性缺失。 BACK 一、病因治療是治療昏迷的根本措施。 如顱內(nèi)細(xì)菌感染應(yīng)積極控制感染；腦膿腫，應(yīng)選用致病菌 敏感的抗生素,并適時地反復(fù)穿刺、導(dǎo)管引流、膿腫切開引流或 膿腫摘除；結(jié)核性腦膜炎應(yīng)盡快給予抗TB治療；霉菌引起的腦 膜

16、炎（隱球菌性腦膜炎），應(yīng)積極給予抗霉菌藥物（如兩性霉 素B）治療。 如顱內(nèi)腫瘤、外傷性血腫，明確診斷后應(yīng)積極手術(shù)治療或 并用化療或放療； 如低血糖應(yīng)給于高張葡萄糖（50%葡萄糖液）等。糖尿病 酸中毒所致，應(yīng)給予胰島素治療和補液。 水電質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)所致的意識障礙，應(yīng)迅速給予糾正。 急性中毒所致，應(yīng)及時查明中毒原因，采取有效的清除毒物和解毒措施等。 二、對癥治療二、對癥治療 A、抗循環(huán)衰竭 B、抗呼吸衰竭 C、腦保護劑 D、促醒劑 E、脫水劑 F、高壓氧治療 G、加強護理對癥、減少合并癥 根據(jù)呼吸過程不同環(huán)節(jié)的功能障礙可將窒息分為外窒息和內(nèi)窒息。 外窒息：即外呼吸發(fā)生障礙，空氣中的氧氣不能吸入肺泡，以致血液無法從肺泡中攝取氧氣。同時，血液中的二氧化碳又不能排入肺泡，以致空氣和血液無法在肺泡中交換氣體，從而發(fā)生窒息，稱為外窒息。多見于呼吸道受壓迫和堵塞所引起的呼吸功能障礙。 據(jù)窒息的原因、機制和病理過程，一般可將窒息