氣道與通氣管理

1、氣道與通氣管理目的 在完成本章的學習后，同學們將能夠識別各種已經(jīng)存在或緊急的氣道阻塞，了解創(chuàng)建開放性氣道并確保通氣充足的各項技術(shù)。而醫(yī)師們將能做到以下幾點： 了解臨床上哪些設(shè)備可用于處理緊急的氣道阻塞； 能夠識別各種緊急氣道梗阻的臨床表現(xiàn)； 描述各種開放氣道并確保充足通氣及氧供的技術(shù)，以及脈搏氧飽和度二氧化碳的監(jiān)測； 明確“穩(wěn)定性氣道”的概念，并能描述在建立氣道的整個過程中如何確保充足的氧供。 引言 缺氧能讓腦及各重要器官的功能迅速地受到損傷， 而在預防低氧血癥的措施中，開放氣道及足夠的通氣是最首要的。 氣道的通暢必須得到保障，我們才能為機體提供充足的氧供及通氣支持。 補充氧對所有受到創(chuàng)傷的病

2、人都是必要的。創(chuàng)傷后由于氣道問題而造成早期死亡的原因主要有 沒有意識到開放氣道的必要性； 無法建立一個開放的氣道； 沒有意識到建立了錯誤的氣道； 已經(jīng)建立好的氣道移位； 沒有意識到通氣的重要性； 胃內(nèi)容物的反流、誤吸。 牢記：開放氣道及足夠的通氣是至關(guān)重要的。氣道問題評估氣道梗阻的發(fā)生可能是突然完全性的、部分潛伏性的或周期漸進性的。雖然患者通常會表現(xiàn)出疼痛或焦慮，但氣促是氣道阻塞和通氣不足的最早期的臨床表現(xiàn)，而對氣道及通氣情況做反復多次的評估是十分重要的。有意識改變的病人有相當大的風險會發(fā)生氣道梗阻，像頭部受傷無意識的病人、酒精或其它藥物中毒的病人、胸部受創(chuàng)的病人都有可能存在通氣功能的障礙，對

3、于這些病人來說，氣管內(nèi)插管能為他們建立一個通暢的氣道，以維持機體所需氧供。保持足夠的氧供及預防高碳酸血癥在創(chuàng)傷病人,尤其是頭部受創(chuàng)病人的管理中至關(guān)重要。 嘔吐誤吸的防范 醫(yī)師們需要警惕創(chuàng)傷病人發(fā)生嘔吐的可能性并做好相關(guān)準備， 如果發(fā)現(xiàn)病人的口腔中有胃內(nèi)容物的存在，則表示患者發(fā)生誤吸的風險十分大， 此時應(yīng)立即將病人置于頭低位并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，同時應(yīng)將口咽腔及氣管內(nèi)的嘔吐物及返流物吸出。不同部位損傷的氣道評估頜面部的創(chuàng)傷頸部的創(chuàng)傷 喉部的創(chuàng)傷 頜面部的創(chuàng)傷面部受創(chuàng)的病人需要進行更積極的氣道管理，頜面部的骨折會造成鼻咽及口咽部的堵塞，而出血、牙齒脫落等則會為我們建立一個穩(wěn)定的氣道造成更多的問題。下頜骨

4、骨折的患者，尤其是當兩側(cè)下頜骨都存在骨折時，由于其失去了支持氣道的正常生理結(jié)構(gòu)，在仰臥位時由于舌根后墜面造成氣道梗阻，因此，拒絕平臥的病人往往提示其存在通氣及處理氣道分泌物的困難。頸部的創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷往往會損傷血管以致大出血、氣道移位及堵塞，此時若無法進行氣管內(nèi)插管，應(yīng)行緊急氣管切開術(shù)，而鄰近血管的大出血也是需要手術(shù)才能得到控制。 頸部的創(chuàng)傷也可能造成喉或氣管的斷裂，而導致氣道阻塞及大量的血液進入氣管及支氣管，對于穩(wěn)定氣道的需求則是十分迫切的。 頸部的創(chuàng)傷也可能因為喉或氣管的斷裂以及血腫的壓迫等而造成氣道的部分堵塞。 最初，這些病人也許能維持足夠的通氣，然而，一旦存在這種可疑的氣道堵塞時，我們

5、必須盡快行氣管內(nèi)插管，建立一個穩(wěn)定的氣道以防止其進一步發(fā)展，因為在患者已經(jīng)發(fā)生氣道堵塞時再進行操作，往往會太過倉促，以致需要行氣管切開術(shù)。喉部的創(chuàng)傷 盡管喉部的骨折十分罕見，但是卻往往造成急性氣道梗阻。而喉部受創(chuàng)的癥狀可能有：聲音嘶啞、皮下氣腫及明顯的骨折。 如果患者存在氣道梗阻或呼吸窘迫，我們應(yīng)嘗試行氣管內(nèi)插管，在時間允許的情況下，我們可以考慮在纖維光鏡的引導下行插管術(shù)。如果插管失敗，則必須行緊急氣管切開術(shù)，隨后再行手術(shù)修復創(chuàng)傷。因為在這種緊急情況下，由于大量出血而造成操作困難及時間上的限制，雖然氣管切開術(shù)不作為首選，但卻往往能拯救患者的生命。 開放性的喉或氣管的損傷需引起我們的高度重視，因

6、為氣管的完全離斷以及血液或軟組織堵塞氣道會引起急性氣道梗阻，需要立即糾正，而且其往往伴隨著食道、頸動脈、頸內(nèi)靜脈及周圍組織的廣泛性的損傷。氣道阻塞評估經(jīng)驗談 大力呼吸常提示患者存在部分的氣道阻塞，停止呼吸則表示其已經(jīng)發(fā)展成完全性的氣道阻塞。而對于意識水平低下的患者，氣道梗阻的癥狀常不明顯，我們應(yīng)更加細致地監(jiān)測。用力呼吸往往是氣管或支氣管損傷的唯一表現(xiàn)。 在喉部骨折的情況不能明確的情況下，我們可以通過CT檢查來確定創(chuàng)傷的情況。 在進行最初的氣道評估時，能夠與我們交談的病人常提示其通氣功能是良好的。因此，與病人交流并刺激其應(yīng)答是早期氣道評估的最重要的標準。積極正確的應(yīng)答提示患者的氣道通暢，通氣功能

7、良好且腦的血流灌注是充足的，不能或錯誤的應(yīng)答往往提示患者意識水平的改變或存在氣道梗阻。氣道梗阻的體征 1、密切觀察病人的精神狀態(tài)，煩躁不安提示患者存在缺氧，神志淡漠表示其已存在高碳酸血癥。機體的缺氧還表現(xiàn)為甲床、嘴唇皮膚等的紫紺。 2、注意不正常的呼吸音。嘈雜的呼吸音，如鼾聲、喉鳴、喘息聲等是喉咽部部分梗阻的標志，聲音嘶啞、發(fā)音困難提示喉頭阻塞。 3、迅速確定氣管位置是否居中。通氣問題 確保氣道的通暢是保證機體氧供首要前提，但并非唯一步驟，我們還需要保證足夠的通氣。 氣道阻塞、呼吸機制的改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制都會通氣功能造成影響. 當清理呼吸道后，通氣情況得不到改善時，我們應(yīng)找尋其它病因。如胸

8、部的創(chuàng)傷，特別是伴隨肋骨骨折時，由于呼吸時的疼痛而導致的淺快呼吸都會造成通氣不足及低氧血癥，老年病人及已經(jīng)有肺功能障礙的病人在這種情況下則有發(fā)生呼吸衰竭的風險。 顱內(nèi)損傷也能造成呼吸模式的異常及通氣不足。 頸椎損傷時，尤其是損傷到第三、四頸神經(jīng)時，可導致膈神經(jīng)功能障礙而產(chǎn)生呼吸肌的麻痹，導致通氣量的不足，此時行輔助通氣是十分必要的。 通氣不足的臨床表現(xiàn) 1、觀察胸壁的起伏情況。胸廓起伏不對稱、連枷胸、呼吸費力等癥狀都提示患者通氣功能不佳。 2、雙肺的聽診。在胸外傷的患者，聽診時呼吸音的減弱或消失需引起我們的高度警惕。呼吸頻率增快也提示患者存在通氣不足。 3、使用脈搏血氧飽和度儀。它能夠為我們提

9、供患者的氧飽和度及末稍循環(huán)灌注情況的信息，但血氧飽和度正常并不代表通氣已經(jīng)足夠。管理 我們對氣道及通氣情況的評估必須做到迅速、準確。 此時脈搏血氧飽和度的監(jiān)測是十分必要的。當確定問題存在或?qū)ζ浔硎緫岩蓵r，應(yīng)立即制定方案以改善氧合及防止通氣不足情況進一步惡化，其中包括呼吸道的修復、確實氣道的建立、補足通氣等的措施方法。 由于這些操作可能移動頸部，因此對于所有患者我們應(yīng)盡量保護其頸椎，尤其是對于那些已經(jīng)存在頸椎損傷或可疑損傷的患者。對脊髓的保護必須重視，直到其損傷的可能性已經(jīng)被臨床評估及X線檢查排除。 患者應(yīng)佩帶頸托，當我們進行操作須移除頸托時，也必須使其頭頸部保持正中位。此時需要兩人一起操作，一

10、人在下方對患者的頭部實行手法固定，另一人從側(cè)面移除頸托。在整個氣道管理過程中也應(yīng)手法固定患者的頭部以保護患者的頸椎，而對于已知頸椎損傷的病人，則可以采取快速切割的辦法以盡量減少移除頸托時造成其頸椎的移動。 補充氧氣應(yīng)在氣道管理措施實施前或后立即進行，吸引設(shè)備也應(yīng)隨時備用。面部受傷的病人可能存在篩骨的骨折，因此當從鼻腔置入吸引管或胃管時，可能進入顱腔。維持氣道通暢的技術(shù)意識水平低下的患者易發(fā)生舌后墜而堵塞呼吸道，此時可以通過提頦或托下頜來防止舌根后墜。但此種手法可能造成或加劇頸椎的損傷，因此手法固定使患者的頭部位于正中位在這個過程中也是十分必要的。1、提頦法2、托下頜法3、口咽通氣道 4、鼻咽通

11、氣道5、食管-氣管聯(lián)合導管6、喉罩通氣道7、 穩(wěn)定性氣道8、外科氣道 喉罩通氣道 喉罩不能提供一個穩(wěn)定性氣道，且對未經(jīng)過專業(yè)的訓練的人來說，操作有一定的難度。 喉罩的應(yīng)用在急救復蘇中的地位還不明確。 當插喉罩的患者抵達急診科后，醫(yī)生應(yīng)對其進行迅速評估，決定是否可以移除喉罩或行氣管內(nèi)插管。 穩(wěn)定性氣道 穩(wěn)定性氣道是指將帶有套囊的導管置入氣管，并將其用膠布牢牢固定，通過該導管可進行供氧及輔助通氣 穩(wěn)定性氣道有三種形式：經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管，外科氣道。 此操作的執(zhí)行取決于科室的設(shè)備條件及患者存在以下情況時：（1）呼吸暫停；（2）用其它方法不能維持氣道通暢；（3）保護氣道，防止血液、嘔吐物等進入

12、氣道；（4）預計可能發(fā)生氣道的堵塞，如吸入性損傷、面部骨折、咽后壁血腫、癲癇持續(xù)發(fā)作等；（5）閉合性的顱腦創(chuàng)傷，需行輔助通氣（GCS評分8）；（6）面罩輔助通氣無法維持正常的血氧。 患者及周圍環(huán)境情況決定了實行氣道干預的方法和途徑，而繼續(xù)行輔助通氣，則需要在充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛劑等的輔助下進行。 脈搏血氧飽和度的監(jiān)測能為我們是否需要建立一個穩(wěn)定氣道以及插管后的成效提供信息。經(jīng)口及經(jīng)鼻插管是最常用的方法。脊髓受傷的病人基本是需要行氣管插管的穩(wěn)定性氣道-氣管內(nèi)插管 確定患者是否存在頸椎的損傷是十分重要的，但我們也不能為了獲得其X線檢查結(jié)果而延誤其氣道建立的時間，若患者GCS評分小于8分，則應(yīng)立

13、即行氣管內(nèi)插管。 但是若患者沒有行緊急氣管內(nèi)插的必要，則可以考慮先行頸椎X線檢查，但正常的X線檢查結(jié)果并不代表一定不存在頸椎的損傷。 經(jīng)口/經(jīng)鼻插管注意事項快速順序誘導插管程序1 做好能隨時開放外科氣道的準備；2 使用高流量純氧預充氧；3 按壓環(huán)狀軟骨；4 給予鎮(zhèn)靜劑，如依托咪酯0.3mg/kg或30mg，或咪唑安定2-5mg靜脈注射；5 司可林1-2mg/kg或100mg靜脈注射；6 肌松作用起效后，行經(jīng)口氣管內(nèi)插管；7 聽診雙肺、觀察呼吸末二氧化碳波形確定導管位置后，氣囊充氣并固定導管；8 停止按壓環(huán)狀軟骨；9 行機械通氣。外科氣道 氣管插管失敗是建立外科氣道的適應(yīng)癥。比如聲門水腫、喉部骨

14、折、咽部大量出血而致無法插管時，我們常需開放外科氣道。 而在需要緊急開放外科氣道時，我們常選擇環(huán)甲膜切開術(shù)而不是氣管造口術(shù)，因為環(huán)甲膜切開術(shù)相對更容易操作，且出血少，耗時短。外科氣道 1、經(jīng)氣管穿刺噴射通氣 2、環(huán)甲膜切開術(shù) 3、經(jīng)皮氣管切開術(shù) E 氣道建立法則 氣道建立法則僅適用于呼吸窘迫或可疑頸椎受傷且需要緊急行氣道管理的患者。我們首先需固定頸椎及保持體持續(xù)的氧供。托下頜、氣管插管等方法來解決，這些我們都已經(jīng)討論過了。 對于尚存在自主呼吸的患者，對于操作熟練的醫(yī)師，可以選擇經(jīng)鼻插管。當然，在有一人能輔助操作固定患者頭部時，也可選擇經(jīng)口插管。當經(jīng)鼻或經(jīng)口插管失敗，而病人呼吸情況十分危急的情況

15、下，我們應(yīng)行環(huán)甲膜切開術(shù)。 對于窒息的患者，需兩人一起操作，一人固定頭部，一人行插管術(shù)，當嚴重的頜面部創(chuàng)傷或其它原因?qū)е虏骞苁r，應(yīng)行環(huán)甲膜切開術(shù)。 吸氧及輔助通氣必須在氣道管理的整個過程中一直進行，盡量避免患者出現(xiàn)長時間的缺氧及通氣不足。氧合情況 最好的供氧方式是使用合適的面罩并保持氧流量為11L/min，當然，也有很多其它方法可以提高吸入的氧濃度。 脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測要求有充足的末稍灌注，且它不能分辨氧合血紅蛋白與碳氧血紅蛋白及高鐵血紅蛋白，于低灌注及一氧化碳中毒病人，其測量值會存在一定的誤差。 對嚴重貧血（Hb5g/dL）及低體溫（30度）的患者，其測量結(jié)果也不可靠。 而對于嚴重創(chuàng)傷

16、的病人，脈搏血氧飽和度的持續(xù)監(jiān)測可對我們的治療措施是否有效作出及時的評估。 通氣 帶氣囊的面罩能夠為機體提供有效的通氣。而兩人操作要比單人操作更能更加有效，因為雙手操作能使面罩封閉更為嚴密而減少漏氣，因此我們應(yīng)盡量雙人操作。 在給低通氣或呼吸暫停的患者進行插管時，也許不能一次成功而需要多次嘗試，在此過程中我們也需要定時的給予患者輔助通氣。我們可以試著在插管前深吸一口氣然后屏住呼吸，當我們需要呼吸時則表示此時應(yīng)停止操作行輔助通氣。 氣管插管完成后，則需要使用正壓通氣設(shè)備來輔助通氣，我們可以采用容量或壓力模式。此時我們需要警惕胸內(nèi)壓改變時可能造成的嚴重并發(fā)癥，如可能將簡單的氣胸轉(zhuǎn)變成張力性氣胸，或

17、造成嚴重的氣壓傷。 經(jīng)驗分享 1、在病人嚴重缺氧且情況持續(xù)惡化以致沒有時間行插管或開放外科氣道時，此時應(yīng)行環(huán)甲膜穿刺并行高頻噴射通氣來爭取時間以開放氣道； 2、創(chuàng)傷病人可能發(fā)生嘔吐、誤吸，吸引設(shè)備必須隨時備用，以確保其氣道安全； 3、使用帶氣囊的面罩行輔助通氣時，會導致胃膨脹，而使病人發(fā)生嘔吐、誤吸，而膨脹的胃也可能壓迫腔靜脈而導致低血壓及心動過緩； 4、設(shè)備有可能發(fā)生問題且不能被預料，如喉鏡的燈突然熄滅，電池沒電，導管氣囊漏氣，脈搏血氧飽和度儀不能正常工作等。總結(jié) A、對于任何受傷的患者我們應(yīng)考慮到其發(fā)生呼吸道梗阻的可能； B、在所有的氣道管理操作中，都需要固定頭部在正中位以保護頸椎； C、

18、對于呼吸道梗阻的患者，我們需要為其開放一個穩(wěn)定的氣道并維持充足的氧供和通氣； D、當對患者的氣道的完整性存在懷疑時，我們應(yīng)為其開放穩(wěn)定性氣道； E、在開放氣道前，我們就應(yīng)讓患者吸氧及輔助通氣，盡量避免患者出現(xiàn)長時間的呼吸暫停； F、在氣道管理的過程中需要進行反復的評估氣道的穩(wěn)定性，導管的位置，通氣的效果等； G、是選擇經(jīng)口還是經(jīng)鼻插管關(guān)鍵取決于操作醫(yī)師的經(jīng)驗及對操作的熟練度； H、當插管失敗時應(yīng)開放外科氣道。經(jīng)口氣管內(nèi)插管術(shù)和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管術(shù)的并發(fā)癥 導管誤入食管，這會導致缺氧甚至死亡； 導管進入右主支氣管內(nèi)，會導致只有右肺進行通氣，而左肺萎陷； 插管失敗，這會導致缺氧甚至死亡； 嘔吐，會引起

19、誤吸、缺氧甚至死亡； 損傷氣道，會引起出血及潛在誤吸的危險； 牙齒松弛及破碎（是由于使用喉鏡片撬開牙齒所致）； 套囊破裂漏氣，直接導致在通氣時無法固定導管，這時需要重新插管； 使原本沒有神經(jīng)受損的頸椎骨傷轉(zhuǎn)為頸髓受損； 神經(jīng)受損。環(huán)甲膜穿刺術(shù)的并發(fā)癥： 通氣不足而引起的缺氧和死亡； 誤吸； 食管裂傷； 血腫形成； 氣管后壁損傷； 皮下和縱隔氣腫； 甲狀腺的損傷。環(huán)甲膜切開術(shù)的并發(fā)癥 誤吸； 形成軟組織通道； 聲門下狹窄或水腫； 喉頭水腫； 出血或血腫形成； 食管裂傷； 支氣管損傷； 縱隔氣腫； 聲音嘶啞、聲帶麻痹。謝謝！頸部的創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷往往會損傷血管以致大出血、氣道移位及堵塞，此時若無法進

20、行氣管內(nèi)插管，應(yīng)行緊急氣管切開術(shù)，而鄰近血管的大出血也是需要手術(shù)才能得到控制。 頸部的創(chuàng)傷也可能造成喉或氣管的斷裂，而導致氣道阻塞及大量的血液進入氣管及支氣管，對于穩(wěn)定氣道的需求則是十分迫切的。 頸部的創(chuàng)傷也可能因為喉或氣管的斷裂以及血腫的壓迫等而造成氣道的部分堵塞。 最初，這些病人也許能維持足夠的通氣，然而，一旦存在這種可疑的氣道堵塞時，我們必須盡快行氣管內(nèi)插管，建立一個穩(wěn)定的氣道以防止其進一步發(fā)展，因為在患者已經(jīng)發(fā)生氣道堵塞時再進行操作，往往會太過倉促，以致需要行氣管切開術(shù)。通氣問題 確保氣道的通暢是保證機體氧供首要前提，但并非唯一步驟，我們還需要保證足夠的通氣。 氣道阻塞、呼吸機制的改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制都會通氣功能造成影響. 當清理呼吸道后，通氣情況得不到改善時，我們應(yīng)找尋其它病因。如胸部的創(chuàng)傷，特別是伴隨肋骨骨折時，由于呼吸時的疼痛而導致的淺快呼吸都會造成通氣不足及低氧血癥，老年病人及已經(jīng)有肺功能障礙的病人在這種情況下則有發(fā)生呼吸衰竭的風險。 顱內(nèi)損傷也能造成呼吸模式的異常及通氣不足。 頸椎損傷時，尤其是損傷到第三、四頸神經(jīng)