青?？茖W技術(shù)獎勵提名書

1、青海省科學技術(shù)獎勵提名書（重大奉獻獎）一、被提名人大體情形序號：編號:提名者姓名性別民族貼身份證號黨派八、出生日期出生地從事專業(yè)片處文化程度學 位授予時間院1:當選時間國 籍職稱職 務電子信箱單通訊地址郵政編碼位聯(lián)系電話單位：手機：傳 真電子信箱住通訊地址住宅電話宅郵政編碼傳 真受教育情況:青海省科學技術(shù)獎勵工作辦公室制二、提名意見姓名身份證號院士學部重大貢獻獎口是 口否年度工作單位職稱學科專業(yè)通訊地址郵政編碼電子郵件聯(lián)系電話提名意見:聲明：本人遵循青海省科學技術(shù)獎勵辦法、青海省科學技術(shù)獎勵辦法實施細則 等有關規(guī)定，承諾遵守評審工作紀律，所提供提名材料真實有效，且不存在任何違 反中華人民共和國

2、保守國家秘密法和科學技術(shù)保密規(guī)定等相關法律法規(guī)及 侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。本人已征求被提名者同意；作為提名者，本人同意在項 目公示時向社會公布；本人承諾根據(jù)需要參加答辯，接受評審專家質(zhì)詢：如產(chǎn)生爭 議，保證積極調(diào)查處理。如有材料虛假或違紀行為，愿意承擔相應責任并接受相應 處理。專家簽名：年 月 日（適用于專家提名）二、提名意見（適用于單位提名）提名者通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵件傳真提名意見：聲明：本單位遵循青海省科學技術(shù)獎勵辦法、青海省科學技術(shù)獎勵辦法實施細 則等有關規(guī)定，承諾遵守評審工作紀律，所提供提名材料真實有效，且不存在任 何違反中華人民共和國保守國家秘密法和科學技術(shù)保密規(guī)定等

3、相關法律法 規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有材料虛假或違紀行為，愿意承擔相應責任并接 受相應處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極調(diào)查處理。單位（蓋章）年 月 日三、工作簡歷年 月至年 月工作單位職務、職稱四、被提名人的要緊科學技術(shù)成績和奉獻五、要緊的科學發(fā)覺、技術(shù)發(fā)明或技術(shù)創(chuàng)新要點六、被提名人發(fā)表論文、專著及被引用情形七、被提名人曾獲科技獎勵情形獲獎時間獲獎項目名稱獎項名稱獎勵等級及排名授獎部門本表所填科技獎勵是指：1 .國務院設立的科技獎勵；2 .省、自治區(qū)、直轄市政府和國務院有關部門、中國人民解放軍設立的科技獎勵；3 .經(jīng)科技部批準的社會力量設立的科技獎勵。4 .省部級和國家的榮譽稱號、表彰。八、要

4、緊知識產(chǎn)權(quán)證明目錄序號授權(quán)項目名稱知識產(chǎn)權(quán)類別國別授權(quán)號九、被提名人工作單位意見單位蓋章十、評審意見見青海省科學技術(shù)獎勵委員會年 月 日十一、附 件1 .公布發(fā)表的要緊論文及專著2 .他人引用的論文、專著3 .技術(shù)鑒定證書及知識產(chǎn)權(quán)證明4 .被提名人近期標準照片及工作照片各一張5 .其他6 .被提名人的科技成績與奉獻綜述材料一份青海省科學技術(shù)重大奉獻獎提名書填寫說明青海省科學技術(shù)重大奉獻獎提名書要嚴格按規(guī)定格式打印，內(nèi)容應與電子版提名書 相關內(nèi)容完全一致。提名書主件和附件裝訂成冊，頁面大小為A4 （高297亳米，寬210亳 米），主件內(nèi)容所用字號應不小于5號字，豎裝，左側(cè)為裝訂邊。書面提名書一

5、式兩份，原 件1份（封面頂部右上角標注“原件”字樣），復印件1份。青海省科學技術(shù)重大奉獻獎提名書要嚴格依照青海省科學技術(shù)獎勵工作辦公室皆時 提名的通知要求報送材料。一、被提名人大體情形1 .學位：指在國內(nèi)外取得的最高學位。2 .院士：若是不是，請?zhí)睢胺瘛?；若是是，請注明中國科學院院士、中國工程院院士 或兩院院士。3 .聯(lián)系：應在聯(lián)系號碼前寫明區(qū)號，如。4 .受教育情形：指被提名人同意的大學以上的教育情形，按受教育的時刻順序填寫, 要求不超過300個漢字。二、提名意見提名意見由提名單位（專家）依照提名項目技術(shù)創(chuàng)新點、技術(shù)經(jīng)濟指標、增進行 業(yè)科技進步作用、應用情形、完成人情形，并參照青海省科學技術(shù)

6、進步獎授獎條件，寫明提 名理由和建議品級。要求不超過600個漢字。確認提名材料屬實后，在提名單位（專家）公 章處加蓋單位公章（簽字）。三、工作簡歷工作簡歷應依據(jù)被提名人所從事過的科技工作經(jīng)歷的時刻順序填寫。四、被提名人的要緊科學技術(shù)成績和奉獻本欄目是評判被提名人是不是符合青海省科學技術(shù)重大奉獻獎授獎條件的重要依據(jù) 飛 應詳實、準確、客觀地填寫被提名人從開始工作起至今為I匕為我省科學技術(shù)事業(yè)進展所 做的制造性工作，在學科進展、推動行業(yè)技術(shù)進步等方面作出的卓越奉獻。紙頁不敷，可 另增頁。五、要緊的科學發(fā)覺、技術(shù)發(fā)明或技術(shù)創(chuàng)新要點本欄目是被提名人的要緊科學技術(shù)成績和奉獻一欄內(nèi)容在科學技術(shù)創(chuàng)新方面的歸

7、納 與提煉，應簡明、扼要表述以被提名人為主完成的科學發(fā)覺、技術(shù)發(fā)明或技術(shù)創(chuàng)新要點。紙 頁不敷，可另增頁。六、被提名人發(fā)表論文、專著及被引用情形指被提名人發(fā)表論文、專著概況，和所發(fā)表論文、專著的內(nèi)容被他人公布評判和引用的 情形。紙頁不敷，可另增頁。七、被提名人曾獲獎勵情形本欄目的獎勵是指國家、省部級、經(jīng)科技部批準的社會力量社設立的科技獎勵及省部級 和國家的榮譽稱號、表彰，并如實完整地填寫到相應欄目中，頒發(fā)時刻只填至“月”。如已 取得上述獎勵，請在附件中另附相應的獲獎證書復印件。八、要緊知識產(chǎn)權(quán)證明目錄如實、準確地填寫該欄目內(nèi)容。九、被提名人工作單位意見是指被提名人所在工作單位對其的評判意見，并應在單位蓋章處加蓋單位公章。要求不 超過600個漢字。十、評審意見由青海省科技獎勵委員會填寫。十一、附件1 .公布發(fā)表的要緊論文、專著：指被提名人在公布發(fā)行的學術(shù)刊物、專著中發(fā)表的 有代表性的論文的復印件，和公布發(fā)表的專著原件°2 .他人引用的論文、專著：指被提名人提交的論文、專著被他人引用的論文、專著 中緊密相關內(nèi)容部份的復印件。3 .技術(shù)鑒定證書及知識產(chǎn)權(quán)證明：應提交被提名人參加項目的技術(shù)鑒定證書及知識 產(chǎn)權(quán)證明的復印件，其中知識產(chǎn)權(quán)證明指發(fā)明專利權(quán)、運算機軟件高作權(quán)、集成電路布圖設 計權(quán)、植