骨折術(shù)后內(nèi)固定取出臨床路徑

1、骨折術(shù)后內(nèi)固定取出臨床路徑（2016年版）一、 骨折術(shù)后內(nèi)固定取出臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47.003）行內(nèi)固定拆除術(shù)（ICD10-CM-78.6002）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社1.病史外傷史手術(shù)史。2.體格檢查患處有手術(shù)疤痕、活動正常、無反?；顒?。3.輔助檢查X線檢查發(fā)現(xiàn)骨折骨性愈合。（三）治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社1.年齡在16歲以上。（這條是否必要？）2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。3.全身狀況允許手術(shù)。（四）標準住院日為7天。（五）進入路

2、徑標準。1.第一診斷必須符合骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47.003）疾病編碼。2.骨折骨性愈合。3.當(dāng)患者合并其他疾病但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時可以進入路徑。（六）術(shù)前準備術(shù)前評估1-2天。1、必需的檢查項目：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；胸部X光片、心電圖；患處X光片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：如腹部超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者

3、，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人0.5g-1g/次，一日2-3次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者；對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者：每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者對青霉素類藥

4、有過敏性休克史者禁用，肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。 2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式神經(jīng)阻滯麻醉加局部麻醉，必要時全身麻醉。2.手術(shù)方式骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)。3.術(shù)中用藥麻醉用藥、抗菌藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-16天。1.必須復(fù)

5、查的項目：血常規(guī)、X光檢查。2.必要時復(fù)查的項目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物，參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南根據(jù)患者病情酌情使用。（3）其他對癥藥物，消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2.術(shù)后X線片證實內(nèi)固定取出滿意。3.切口無異常。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥本病可伴有其他疾病，應(yīng)嚴格掌握入選標準。部分患者因合并癥而延期治療如血栓形成

6、、血腫引起體溫增高等。2.合并癥老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.若患者拆線前要求出院，切口無明顯感染跡象時可提前結(jié)束路徑。二、骨折術(shù)后內(nèi)固定取出臨床路徑表單適用對象：第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47.003）行內(nèi)固定拆除術(shù)（ICD10-CM-78.6002）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：16天日期住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單

7、 完成必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 完成各項術(shù)前準備 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往

8、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 止吐、止痛、消腫等對癥處理主要護理工作 入院介紹 入院護理評估 做好備皮等術(shù)前準備 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術(shù)后心理護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4天（術(shù)后第2日）住院第5天（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處

9、理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情復(fù)查血常規(guī)（酌情長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（酌情） 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 換藥 止痛、消腫等對癥處理 復(fù)查X線片主要護理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理

10、 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天（術(shù)后第4日）住院第7天（術(shù)后第5日）住院第8-16天（術(shù)后第6-14日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 換藥（必要時） 止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理（必要時）出院醫(yī)囑： 出院帶藥