彌漫大B細胞淋巴瘤臨床路徑

1、B 細胞淋巴瘤臨床路徑（ 2011 年版）一、彌漫大B 細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為彌漫大B 細胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103 ）。（二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標準（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版 社 ， 2008 年 ， 第 三 版 ） 、 World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue. （2008 年版 ） 。診斷標準1 . 臨床表現(xiàn)：無痛性淋

2、巴結(jié)腫大是主要臨床表現(xiàn)之一。但DLBCL 也可原發(fā)于淋巴結(jié)以外的淋巴器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、皮膚等。瘤塊浸潤、壓迫周圍組織而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等癥候。2 . 實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（ LDH ） 可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細胞可減低、正?；蛏?；涂片或可見到淋巴瘤細胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時有腦脊液異常。3 .病理組織學(xué)檢查：系確診本病必需的依據(jù)。普通病理學(xué)檢查，其特征為大淋巴細胞呈彌漫增生，破壞正常 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；瘤細胞胞漿量中等，核可有一個以上的核仁。免疫組織學(xué)病理檢查對于確診DLBCL至關(guān)重要。采用的單抗應(yīng)包括 CD3

3、、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67 和MUM1。4 .影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔 CTo DLBCL按照CT以及體 檢所發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)分布區(qū)域進行分期及評價療效。分期標準 （Anne Arbor分期）見表1。PET-CT對于淋巴瘤的分期和療效評價更 可靠，有條件者可直接行 PET-CT檢查。表 1. Ann Arbor 分期I期單一淋巴結(jié)或淋巴組織器官區(qū)（I）;單一結(jié)外器官或部位（IE）II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)A 2個；或病變局限侵犯結(jié)外器官或部位，并膈肌同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)（IIE）山期膈上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)受累（III）;伴結(jié)外器官或組織局部侵犯（H

4、IE）,或脾臟受累（IIIS）,或兩者皆受累（IIISE）IV期一個或多個結(jié)外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大說明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應(yīng)記作IIB;腫塊直徑超過10 cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標注X;受累臟器也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標記為S、H、O、D、P和 L（三）治療方案的選擇。根據(jù)淋巴瘤（石遠凱主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)生版社，2007年，第一版）、惡性淋巴瘤（沈志祥、朱雄增主編，人民衛(wèi)生生版社，2011年，第二版）、腫瘤學(xué)治療指南一一非霍奇金淋巴瘤NCCN 2009 。首先進行病理診斷，然后根據(jù)臨床分期和國際預(yù)后指數(shù)（IPI

5、）制定治療方案。國際預(yù)后指數(shù) （IPI）是根據(jù)患者年齡、血清 LDH水平、ECOG評分、Ann Arbor分期和淋巴結(jié)外組織器官受累部位5個特征估計預(yù)后，并據(jù)此進行分層治療的一個體系。若患者年齡60歲、LDH升高、ECOG或、分期為III或IV期、結(jié)外受累超過 1個部位，則每個特征記1分，否則該特征記0分。累加計分既得IPLIPI為0或1者為低危，4或5者為高危，2和3分別屬低中危和高中危（四）標準住院日為21 天（第一療程含診斷）。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD-10:C85.103 彌漫大 B 細胞淋巴瘤疾病編碼。2 . 當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處

6、理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）病變淋巴組織的活檢，行常規(guī)病理和免疫組織病理學(xué)檢查；（2）影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔 CT （根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其它部位）、淺表淋巴結(jié)及腹部B 超、超聲心動圖；（ 3）血常規(guī)及分類、尿及大便常規(guī)和潛血、心電圖；（ 4）肝腎功能、LDH 、電解質(zhì)、血型、輸血前檢查；（ 5）骨髓穿刺涂片及活檢：形態(tài)學(xué)、免疫組化；（6）病毒學(xué)檢查（包括 HBV、EBV、HSV、CMV ,有條件行HTLV 等 ）；（ 7）出凝血功能檢查。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（ 1） MRI 、 PET-CT

7、檢查；（ 2）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者應(yīng)行病原微生物檢查；（ 3）流式細胞儀免疫表型分析、細胞分子遺傳學(xué)。（七）治療開始于確診并完善檢查后第1 天。（八）治療方案與藥物選擇。1. 化療方案 1.R-CHOP （有條件時使用）:利妥昔單抗：375mg/m 2， ivgtt， d1 ；環(huán)磷酰胺：750mg/m 2， ivgtt， d2；阿霉素：50mg/m 2, ivgtt, d2 ;根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整劑 量；長春新堿：1.4mg/m 2, iv, d2;最大劑量為 2mg ;潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ,酌情選擇,po , d2 - 6;每14天或每21天重復(fù)一療程；通常

8、6 8療程。方案 2.CHOP:環(huán)磷酰胺：750mg/m 2， ivgtt， d1 ；阿霉素：50mg/m 2， ivgtt ， d1 ；長春新堿：1.4mg/m 2， IV， d1 ；最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ,酌情選擇，po, di - d5;每14天或每21天重復(fù)一療程；通常 6-8療程。方案 3.R-ECHOP（ 用于耐受性良好的患者，有條件時使用）:利妥昔單抗：375mg/m 2， ivgtt， d1;依托泊昔：100mg/m 2, ivgtt, d2 - 4;環(huán)磷酰胺：750mg/m 2， ivgtt， d2;阿霉素 :50mg/m 2， iv

9、gtt， d2;長春新堿：1.4mg/m 2, iv, d2;最大劑量為 2mg ;潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ,酌情選擇，po , d2 - 6;每21天重復(fù)一療程，通常 6 8療程。方案 4.ECHOP（ 用于耐受性良好的患者）:依托泊昔：100mg/m 2, ivgtt, di 3;環(huán)磷酰胺：750mg/m 2， ivgtt， d1;阿霉素：50mg/m 2， ivgtt， d1;長春新堿：1.4mg/m 2， iv， d1; 最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ,酌情選擇，po , di - 5;每21天重復(fù)一療程，通常 6 8療程。2.

10、抗感染及對癥支持治療。3. 造血干細胞移植：年輕高危、復(fù)發(fā)及難治的患者。4. R-CHOP-14 （有條件時使用）或CHOP-14 組化療期間，常規(guī)使用集落刺激因子（G-CSF ） , G-CSF的使用劑量為5聞/kg（d6-10天/每療程），若白細胞大于20 X109/L,則停用（九）由院標準。1 .一般情況良好。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十）變異及原因分析。1 .治療中或治療后有感染、貧血、由血及其他合并癥者，進行 相關(guān)的診斷和治療，并適當延長住院時間。2 .若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直 至腦脊液檢查正常，同時退由此途徑，進入相關(guān)途徑。3 .年

11、輕高危預(yù)后不良、常規(guī)治療反應(yīng)不佳、疾病進展或復(fù)發(fā)需 要選擇其他治療的患者退由路徑，進入相關(guān)路徑。二、彌漫大B細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標準住院日：21天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗單口病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，并 簽署病重或病危通知書口患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意 書、靜脈插管同意書口上級醫(yī)師查房口完成入院檢查口淋巴組織活檢（常規(guī)病

12、理、免疫病理）口骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測）口完成必要的相關(guān)科室會診口完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口確定化療方案和日期重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口血液病護理常規(guī)口二級護理 飲食 抗菌藥物（必要時）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口病毒學(xué)檢測：EB病毒抗體、CMVW毒抗體、HP檢測口 肝腎功能、LDH電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前 檢查、免疫球蛋白、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查口影像學(xué)檢查：胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其他部位），心電圖、腹部B超，全身PET檢查 超聲心動口靜脈插管術(shù)口病原微生物培養(yǎng) 輸血醫(yī)囑口其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌約物（必要時

13、）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口骨穿口骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、 染色體檢測口淋巴組織活檢口淋巴組織常規(guī)病理、免疫病理口輸血醫(yī)囑（必要時）口其他醫(yī)囑主要 護理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護理評估口宣教（血液病知識）病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-10天主口患者家屬簽署化療知情同意書要口上級醫(yī)師查房，制定化療方案診口住院醫(yī)師完成病程記錄療口化療工口重要臟器功能保護作口止吐重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案*-）口 R-CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用 6-8個療程）:利妥昔單抗：3

14、75mg/m , ivgtt , di ；環(huán)磷酰胺：750 mg/m2, ivgtt , d2阿霉素：50mg/m , ivgtt , d2；長春新堿:1.4 mg/m , iv , d2 潑尼松：100mg, po, d2-6 CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用 6-8個療程）：環(huán)磷酰胺：750mg/m2, ivgtt , d1 ；阿霉素：50mg/m2, ivgtt , d1長春新堿：1.4mg/m , iv , d1 ；潑尼松：100mg, po, d1-5口 R-CHOPE（用于耐受性好的患者，每 21天一療程；通常用 6-8個療程）：利妥昔單抗：375

15、mg/m , ivgtt , d1 ；環(huán)磷酰胺：750mg/m2, ivgtt , d2阿霉素：50mg/m , ivgtt , d2；長春新堿:1.4mg/m , iv , d2潑尼松：100mg, po, d2-6 ；依托泊甘：100mg/m2, ivgtt , d2-4口 CHOPE（用于耐受性好的患者，每 21天一療程；通常用 6-8個療程）：環(huán)磷酰胺：750mg/m2, ivgtt , d1 ；阿霉素 50mg/m2, ivgtt , d1長春新堿：1.4mg/m , iv , d1 ；潑尼松 100mg, po, d1-5依托泊甘：100mg/m2, ivgtt , d1-3口補液

16、治療（堿化、水化）口止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口 輸血醫(yī)囑（必要時）口 心電監(jiān)護（必要時）口 血常規(guī)口血培養(yǎng)（高熱時）口靜脈插管維護、換藥口其他醫(yī)囑主要 護理 工作口觀察患者病情變化口心理與生活護理口化療期間囑患者多飲水病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11 - 20天住院第21天 （出院日）主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房，注意病情變化口住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫口復(fù)查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等口成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）口造血生長因子（必要時）口上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確 是否出院完成出院記錄、病案百頁、出院證明書等口向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診 的時間、地點、發(fā)生緊急情況時的處理等重 點