(完整版)內(nèi)科護(hù)理學(xué)內(nèi)分泌與代謝疾病

1、內(nèi)分泌與代謝疾病單純甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥：血循環(huán)中甲狀腺激素（HT）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。彌漫性毒性甲狀腺腫（ Graves） 臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)，高代謝綜合征、甲狀腺腫、眼征甲狀腺毒癥高代謝綜合征 （疲乏無力、 怕熱多汗、 多食善饑、 體重下降） 精神神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏、 多言好動、 焦躁易怒、 記憶力 減退、 注意不集中、 手眼瞼震顫、 腱反射亢進(jìn) 心血管系統(tǒng)心悸、胸悶、氣短；合并甲狀腺毒癥心臟 病，出現(xiàn)心律失常 消化系統(tǒng)排便次數(shù)增加 肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀腺毒癥周期性癱瘓；重癥肌無力； 骨質(zhì)疏松 生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少甚至閉

2、經(jīng)，男性勃起障礙 造血系統(tǒng)外周血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加， 白細(xì)胞總數(shù)減少 甲狀腺腫彌漫性、對稱性腫大、質(zhì)地不等、無壓痛，聞及血管雜音眼征單純性突眼：表現(xiàn)輕度突眼，19-20mm ；上眼瞼攣縮，瞼裂； 雙眼向下看時，眼瞼不能隨眼球下落 眼球向上看時，前額皮膚不皺起 雙眼看近物時眼球 不良 浸潤性突眼雙側(cè)不對稱，突出在 19mm 以上，有異物感，畏 光、流淚、斜視、視力減退、易繼發(fā)感染、形成角 膜潰瘍，全角膜炎，甚至失明特殊的類型或表現(xiàn) 甲狀腺危象：誘因一一應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重軀體疾病，口服過量TH制劑，術(shù)中過度擠壓甲狀腺，嚴(yán)重精神創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)高熱、大汗、心動過速、煩躁不安、譫妄、呼吸急促、惡

3、心、嘔吐、腹瀉甲狀腺毒癥心臟病房顫、心衰淡漠型甲亢老年人 脛前粘液水腫：皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣 Graves 眼?。河挟愇锔?，畏光、流淚、斜視、視力減退，眼球顯著突出治療要點：抗甲狀腺藥物： 適應(yīng)癥病情輕中度； 年齡 20 以下；其他不宜手術(shù)者； 術(shù)前或 131I治療前準(zhǔn)備；手術(shù)復(fù)發(fā)而不宜 131I 治療作用機(jī)制抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶系及碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而抑制 TH 合成常用藥物硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶） 、咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）療程：初期 6-8 周；減量期 3-4個月；維持期 1-1.5 年131I 治療：破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH 分泌并發(fā)癥甲減；放射甲狀腺

4、炎； ；甲狀腺危象；加重浸潤性突眼甲狀腺危象的防治：抑制TH合成一一首選PTU,首劑600mg,以后每6小時給250mg 抑制TH釋放一一服PTU1小時在加用復(fù)方碘口服 5滴，以后每8 小時1次，或碘化鈉1g加入10糖靜滴24小時 B受體阻滯劑一一抑制 T4轉(zhuǎn)換成T3,也可減慢心率 糖皮質(zhì)激素抑制免疫，降低體溫Graves 眼征（ GO）輕度GO 控制甲亢，戴有色眼鏡，人工淚液，夜間結(jié)膜遮蓋，抬高床頭，戒煙中重度糖皮質(zhì)激素：潑尼松 40-80mg/d ，持續(xù)治療 3-12 個月 眶放射治療；眶減壓手術(shù)妊娠甲亢一一ATD治療，首選 PTU;手術(shù)妊娠4-6個月甲狀腺次全切；禁用 1311 治療甲心

5、足量 ATD； 131I 治療護(hù)理措施飲食護(hù)理： 高熱量、高蛋白、高維生素、 礦物質(zhì)豐富飲食； 多飲水（2000-3000）；禁刺；眼部護(hù)理，應(yīng)限鹽激性食物（濃茶、咖啡） 、粗纖維食物、含碘食物 用藥護(hù)理：不可自行減停藥，不良反應(yīng) 病情觀察：角膜潰瘍先兆；甲狀腺危險需測量生命體征，神志，出入量 眼部護(hù)理：戴有色眼鏡；人工淚液；夜間結(jié)膜遮蓋，涂抹抗生素眼膏；眼部不 適時，勿用手揉眼睛，可用0.5%甲基纖維素或氫化可的松；抬高頭部，減輕水腫甲狀腺危象護(hù)理：避免誘因：應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重軀體疾病，口服過量 TH 制劑，術(shù)中過度擠壓 甲狀腺，嚴(yán)重精神創(chuàng)傷病情監(jiān)測：生命體征，神志變化；高熱、大汗、心動過速、煩

6、躁不安、譫妄、呼吸 急促、惡心、嘔吐、腹瀉時應(yīng)警惕緊急處理：吸氧，絕對臥床休息；迅速建立靜脈通道；定時監(jiān)測生命體征，出入量 昏迷病人做好皮膚、口腔護(hù)理；高熱降溫；腹瀉者，注意肛周護(hù)理。甲狀腺功能減退糖尿病概念：由遺傳因素與環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征病因與發(fā)病機(jī)制：1 型糖尿?。和饨缫蛩剡z傳易感性個體自身免疫反應(yīng)胰島 B 細(xì)胞破壞 分期：第 1 期（遺傳易感期）多個易感基因共同參與 第 2 期（啟動自身免疫反應(yīng)） 某些環(huán)境因素（病毒感染） 啟動 胰島 B 細(xì)胞自身免疫反應(yīng) 第 3 期（免疫學(xué)異常） 出現(xiàn)一組自身抗體 （胰島細(xì)胞自身抗體、 胰島素自身抗體、 谷氨

7、酸脫羧酶） 第 4 期（進(jìn)行性胰島 B 細(xì)胞功能喪失） 先有胰島素分泌第一相 降低， 胰島分泌功能下降， 血糖 升高，但維持糖耐量正常 第 5 期（臨床糖尿病）明顯高血糖， 出現(xiàn)糖尿病的癥狀， 需用 胰島素治療第 6 期發(fā)病多年，胰島細(xì)胞完全破壞，而依賴胰島素2 型糖尿?。?分期遺傳易感： 有明顯家族遺傳基礎(chǔ)， “節(jié)約基因” 不斷積攢能量， 使人肥胖， 導(dǎo)致胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗， 成為 誘發(fā)糖尿病的潛在因素胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷：2型發(fā)病機(jī)制重要因素 胰島素抵抗： 胰島素作用的靶器官 （肝、肌肉、脂肪組織） 對胰島素作用的敏感性降低 糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損： 糖耐量減低； 空腹

8、血糖調(diào)節(jié) 受損 臨床糖尿病：血糖升高，達(dá)到糖尿病的診斷表準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)1 型：多在 30 歲以前的青少年期起病，起病急，癥狀明顯，有自發(fā)酮癥傾向；一般很少肥胖，胰島 B 細(xì)胞抗體呈陽性2 型：多在 40 歲以上成年人、老人，起病緩、癥狀輕，出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥 代謝紊亂癥候群：多尿、多飲、多食、體重減輕；皮膚瘙癢；四肢酸痛、麻木、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)不調(diào)、便秘、視力模糊并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒誘因： 1 性自發(fā)傾向； 2 型感染、胰島素治療不適當(dāng)減量或治療 中斷、飲食不當(dāng)、妊娠、分娩、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)、嚴(yán)重刺激 臨床表現(xiàn) ：疲乏、四肢無力、 “三多一少”加重 食欲減退、惡心嘔吐，伴頭痛、嗜睡

9、、煩躁、呼吸深快伴爛蘋果味 嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、脈細(xì)數(shù)、血壓下降、四肢厥冷 糖尿病高滲狀態(tài)多見于 50-70 歲 誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦卒中、嚴(yán)重腎病、血液覆膜 透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分 臨床表現(xiàn)：失水表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀比DKA 明顯，嗜睡幻覺、定向力障礙、偏盲、偏癱 感染：癤癰、癬、真菌性陰道炎、肺結(jié)核、腎盂腎炎、膀胱炎低血糖：診斷標(biāo)準(zhǔn)低于 3.9mmol 臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、面色蒼白、心 率加快、四肢冰冷腦功能障礙：精神不集中、思維語言遲鈍、頭暈、嗜睡、視物不 清、步態(tài)不穩(wěn)糖尿病大血管病變：主要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化大中動脈硬化

10、侵犯主動脈、 冠狀動脈、 大腦動脈、腎動脈、 肢體外周 動脈引起相應(yīng)的疾病肢體外周動脈硬化表現(xiàn)：下肢疼痛、肢冷、感覺異常、間歇性跛行 糖尿病微血管病變：典型改變微循環(huán)障礙、微血管瘤、微血管基底膜增厚 糖尿病腎病病史超過 10 年， 1型主要死因 糖尿病視網(wǎng)膜病變病史超過 10 年 其他糖尿病心肌病，誘發(fā)心衰、心律失常、猝死 糖尿病神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變最常見，為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重。先出現(xiàn)肢端感覺異常，襪子手套狀分布，伴麻木、燒灼、針刺感； 隨后肢體疼痛；后期累及運動神經(jīng)自主神經(jīng)損害：瞳孔改變、排汗異常、腹瀉便秘、尿潴留、尿失禁 糖尿病足： 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部

11、感染、 潰瘍、 深 層組織破壞。誘因搔抓皮膚致皮膚破潰、水泡破裂、燙傷、碰傷、新鞋磨破 臨床表現(xiàn)下肢疼痛、肢冷、感覺異常、間歇性跛行 分級 1 級：表面潰瘍，無感染2 級：較深感染，無膿腫、骨的感染3 級：深度感染，伴膿腫、骨的感染4 級：局限性壞疽5 級：全足壞疽輔助檢查：血糖測定> 7.0 糖尿病16.7-33.3 DKA33.3-66.6 糖尿病高滲狀態(tài)糖耐量試驗當(dāng)天空腹測血糖后，將75g無水葡萄糖溶于300ml水中，病人5分鐘內(nèi)服下，從第一口計時，之后0.5、1、2、3 分別測血糖 。試驗前禁食8-10 小時，禁煙酒茶、不劇烈運動；實驗前 3-7 天停服利尿劑、避孕藥 治療要點：

12、早期、長期、有效控制血糖、綜合治療、治療方法個體化五架馬車：糖尿病教育、飲食治療、運動鍛煉、藥物治療、自我檢測 藥物：黃脲類機(jī)制：作用于胰島細(xì)胞表面受體促胰島素釋放 常用藥：格列本脲、格列齊特 用法：小劑量開始，根據(jù)尿糖、血糖結(jié)果，每數(shù)天增加劑量一次， 或改為早晚餐前 2 次服，餐前半小時服用對象： 2 型非肥胖，飲食運動控制不理想 非黃脲類機(jī)制：直接刺激胰島分泌胰島素 常用藥：瑞格列奈、那格列奈，用于控制餐后血糖 對象： 2 型早期餐后高血糖、以餐后高血糖為主的老年人 用法：餐前、餐中服雙胍類 2 型肥胖 格列酮類羅格列酮、吡格列酮 a 葡萄糖苷酶抑制劑機(jī)制：抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的 a

13、葡萄糖苷酶而 延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。常用藥：阿卡波糖 對象： 2 型，餐后血糖明顯升高者胰島素治療：適應(yīng)癥 1 型；伴并發(fā)癥或應(yīng)激狀態(tài)； 2 型其他治療不理想 用法：皮下、靜脈注射糖尿病酮癥酸中毒的治療護(hù)理1、預(yù)防：定期監(jiān)測血糖；合理用藥，不可隨意減量或停藥；保證充分水分的攝入2、監(jiān)測：嚴(yán)密觀察記錄患者生命體征、神志、出入量，定時測血糖3、急救的配合：建立兩條靜脈通道；絕對臥床休息，注意保暖，低流量吸氧；加強(qiáng)皮膚 口腔護(hù)理4、搶救具體措施： 補(bǔ)液（首要關(guān)鍵措施） 生理鹽水； 開始宜快，2 小時內(nèi)輸入 1000-2000 第 2-6小時輸 1000-2000；第 1個24小時輸液總

14、量 4000-6000 嚴(yán)重失水可達(dá) 6000 -8000；治療前有休克，先輸膠體并抗休克 小劑量胰島素作用：血糖快速、穩(wěn)定下降；抑制脂肪產(chǎn)生酮體分解 血糖降至 13.9，改輸 5 糖加短效胰島素 糾正電解質(zhì)酸堿平衡 防治誘因、處理并發(fā)癥高血糖高滲狀態(tài)的治療護(hù)理： 措施同上， 但一般不補(bǔ)堿，血糖降至 16.7，改用 5 糖加普通胰 島素糖尿病足的治療護(hù)理：1、 病情觀察：評估有無足潰瘍的危險因素，既往有足潰病史、有神經(jīng)病變的癥狀體征和 缺血性病變的體征等 足部觀察與檢查，足部有無肢疼痛、肢冷、感覺異常；足部皮膚顏色、溫度 的改變、足背動脈搏動情況2、預(yù)防措施：保持足部清潔，避免感染；勤換鞋襪，每天浴足；水溫不可太燙，擦干 預(yù)防外傷，不赤腳走路，穿輕巧柔軟、透氣性好的鞋子 促進(jìn)肢體血液循環(huán)，步行、腿部運動控制血糖，戒煙2、 治療：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，改善全身營養(yǎng)狀況 神經(jīng)性足潰瘍治療關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)、引流、保濕、減壓、促進(jìn)肉芽組織生 長、促進(jìn)上皮生長和創(chuàng)面愈合缺血性病變輕度缺血或無手術(shù)征，靜脈輸入擴(kuò)血管和改善血循環(huán)的藥嚴(yán)重者，血管重建，再不行截肢護(hù)理措施飲食護(hù)理：原則是有計劃、定時、定量、維持理想體重。清淡，鹽低于6g,戒酒。飲食均衡，合理搭配，長期堅持食物組成：高碳水化合物（ 50-60%），低脂（ 30%），適量蛋白（ 15%） 分配：定時、定量，三餐分配 1