不良事件管理制度

1、南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告及處置制度醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。1.目的：規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)進。2.適用范圍：適用于我院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、

2、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。3.醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分：（1）定義：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（2）等級劃分：醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：級事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。級事

3、件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。4.醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（1）級和級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例（2013年）、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002206號）（2）、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)

4、、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。5.職責（1）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。相關(guān)科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。（2）護理部：指派專人負責收集有關(guān)護理的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月

5、所有護理安全(不良）事件匯總，護理不良事件匯總表填寫后上交質(zhì)量控制科。對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。（3）質(zhì)量控制科：指派專人負責收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或院長書記會

6、）討論。負責對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。6.醫(yī)療安全（不良）事件的上報（1）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負責人報告，科室負責人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護理部或質(zhì)量控制科報告。（2）、級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級事件時，應(yīng)按程序進行上報

7、。當事科室需在2個工作日內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并上交護理部或質(zhì)量控制科。（3）、級事件報告流程報告人在5個工作日內(nèi)填報醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并提交至護理部或質(zhì)量控制科。7.獎懲（1）以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準。（2）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進，給予相應(yīng)的獎勵。（3）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻獎。評定標準：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室；

8、發(fā)生嚴重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。（4）當事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導致事件進一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔的予當事人或科室相應(yīng)的處理。（5）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定（修訂）的通知（附一辦200433號）執(zhí)行。（6）對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風險預(yù)警及醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度為了持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，增強主動服務(wù)意識，規(guī)

9、范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯，規(guī)避醫(yī)療侵權(quán)行為的發(fā)生和由此產(chǎn)生的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，結(jié)合本院實際，特制定本制度。1.醫(yī)療質(zhì)量風險警示（1）醫(yī)療質(zhì)量風險警示范圍：醫(yī)務(wù)人員在實施診斷、治療、護理過程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療缺陷、差錯和過失行為，無論患者及其家屬有無投訴，都是醫(yī)療缺陷的警示范圍。（2）醫(yī)療質(zhì)量風險警示分級：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療缺陷性質(zhì)、責任程度和損害后果，將醫(yī)療風險警示為三級。1）一級醫(yī)療質(zhì)量風險警示對于有下列醫(yī)療工作缺陷者，將受到一級醫(yī)療質(zhì)量風險警示醫(yī)務(wù)人員未按照本院病歷書寫規(guī)范的要求書寫病歷：醫(yī)務(wù)人員在各種有創(chuàng)性操作和手術(shù)前，未及時書寫

10、術(shù)前相關(guān)記錄（含術(shù)前診斷）；醫(yī)務(wù)人員未及時、準確書寫反映病情重大變化的病程記錄；各級醫(yī)生未按照三級醫(yī)師查房制度規(guī)定及時查房，護士未按分級護理制度規(guī)定巡視病房，連續(xù)兩次以上，但未發(fā)生醫(yī)療損害后果（以下簡稱后果）；醫(yī)務(wù)人員在診療、護理工作過程中，有一定缺陷，但無后果；各種診療、護理操作不當或不成功，患者有投訴但無后果；其他診療、護理工作缺陷，雖無后果，但有患者投訴的；由下級醫(yī)生書寫的上級醫(yī)生查房記錄，查房者未在24小時內(nèi)審簽。2）二級醫(yī)療質(zhì)量風險警示有下列醫(yī)療工作缺陷或過失者，將受到二級醫(yī)療質(zhì)量風險警示：超過24小時未完成住院病歷、超過8小時未完成首次病程記錄；未按時完成各種有創(chuàng)操作和手術(shù)的術(shù)后記

11、錄等重要醫(yī)療文書；超過6小時未補記搶救記錄；院內(nèi)急會診未在10分鐘內(nèi)到場或常規(guī)會診未在24小時內(nèi)完成；死亡病歷未在患者死亡后一周內(nèi)進行死亡討論；由未在本院注冊的醫(yī)護人員（進修生、實習生、見習期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病歷文書，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士未在24小時內(nèi)審簽；一般病人，超過72小時未及時確診，或未及時制定調(diào)整治療方案，延誤治療，造成患者投訴；三級醫(yī)師查房不按時進行，特別是上級醫(yī)生查房不及時，造成患者投訴；手術(shù)或各種有創(chuàng)性操作實施前，術(shù)者和操作者未親自與患者或其授權(quán)代理人進行充分告知并與患方簽署知情同意書；三級以上手術(shù)，無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論；交接班記錄，未書寫危重病人交接班記錄或夜班有處置，但

12、病歷中未記錄；或上級衛(wèi)生行政部門鑒定，或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故或侵權(quán)責任，但有一定的差錯或過失，未產(chǎn)生賠償后果；受到兩次一級醫(yī)療質(zhì)量風險警示者。3）三級醫(yī)療質(zhì)量風險警示有下列重大醫(yī)療過失行為，并造成后果者，將受到三級醫(yī)療風險警示：經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會為醫(yī)療事故，或經(jīng)人民法院判決應(yīng)承擔侵權(quán)責任的；由于各種“作為”與“不作為”的過失行為，釀成醫(yī)療糾紛，責任人過失嚴重，雖未鑒定為醫(yī)療事故，但影響惡劣、造成醫(yī)院聲譽損害的；由于責任人的過失行為造成醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)解，醫(yī)院給予患方經(jīng)濟補償而解決，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療爭議評判認定有責任的科室和個人；一年內(nèi)，兩次受到二級醫(yī)療質(zhì)量風險警示者；有重大醫(yī)療過失行為，或發(fā)生醫(yī)療不良事件，可能構(gòu)成醫(yī)療事故或引發(fā)醫(yī)療糾紛，不按規(guī)定上報。2.醫(yī)療質(zhì)量責任追究與處罰（1）醫(yī)療質(zhì)量責任追究與處罰分為：口頭警告，通報批評，下崗培訓，行政處分，取消兩年內(nèi)評優(yōu)和晉升職稱資格，扣發(fā)績效工資，技術(shù)職稱低聘，降薪，離崗待聘，追究經(jīng)濟賠償責任等。（2）對受到醫(yī)療質(zhì)量風險警示的責任人，接受到警示的級別，分別進行責任追究與處罰。（3）對受到一級醫(yī)療質(zhì)量風險警示的當事人，醫(yī)院給予口頭警告處理。（4）對受到二級醫(yī)療質(zhì)量風險警示的當事人，醫(yī)院給予全院通報批評處理，并酌情扣發(fā)當事人當月績效工資。（5）對受到三