肺癌專家共識

1、2016晚期肺癌的治療進展2016.03.02 代鳳娟患者高xx，男，82歲，以“右肺癌術(shù)后16年余，靶向治療5月余”為主訴入院，16年前因咳嗽、咳痰、痰中帶血至鄭州市第二人民醫(yī)院行胸部CT，提示：右肺下葉占位，具體不詳，行“右肺癌根治術(shù)”，術(shù)后病理不詳。術(shù)后行化療1周期，具體不詳，因不能耐受副作用，停止化療。2013.06復查發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位，大小約5cm（家屬述，具體不詳）至河南省胸科醫(yī)院再次行“左肺腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病理：腺鱗癌。術(shù)后未行治療。2014.07再次發(fā)現(xiàn)左肺腫塊，至河南省胸科醫(yī)院再次行“左肺腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病理：低分化腺癌。2月前出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，痰中帶血，2015.07

2、.16至我院行CT提示：雙下肺術(shù)后改變，左下肺門區(qū)團塊影；2左余肺結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移可能，肺頂部條形高密度影；3右肺胸膜下斑片、結(jié)節(jié)影；4縱膈多發(fā)淋巴結(jié)增大；5雙側(cè)冠脈走形區(qū)高密度影；6雙側(cè)肋骨走形不整。2015/09/01基因檢測：EGFR無突變；2015/09/20給予行靶向藥物吉非替尼（印度版）口服，2015/11/24復查胸部CT提示腫塊穩(wěn)定。本次入院復查CT發(fā)現(xiàn)病情進展。探討下一步治療方案。概述原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。國家癌癥中心2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2006年-2011年我國肺癌5年患病率是130.2（1/10萬）。其中男性84.6（1/10萬），居

3、惡性腫瘤第2位。女性45.6 1/10萬），居惡性腫瘤第4位。臨床表現(xiàn)晚期肺癌患者可出現(xiàn)刺激性干咳、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣促等癥狀。當腫瘤在胸內(nèi)蔓延侵及周圍組織時，可導致聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征（superior vena caval obstruction syndrome）、霍納氏綜合征（Horner syndrome）、胸腔積液及心包積液等。遠處轉(zhuǎn)移至腦、骨、肝、腎上腺及其他器官時，可引起相應器官轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)。另外，部分患者可出現(xiàn)副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndromes），包括庫欣綜合征（Cushing syndrome）、抗利尿激素分泌異常綜合征（syndro

4、me of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH）、高鈣血癥、類癌綜合征（carcinoid syndrome）及繼發(fā)增殖性骨關(guān)節(jié)病等。體格檢查部分晚期肺癌患者可出現(xiàn)杵狀指（趾）、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎和共濟失調(diào)等征象。體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納氏綜合征等表現(xiàn)時，需警惕肺癌局部侵犯及轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等需除外遠處轉(zhuǎn)移。分期1.NSCLC目前晚期NSCLC的分期采用IASLC2009年第七版分期標準或2015年第八版分期標準。第七版分期標準中M1a包括胸腔/心包積液、對側(cè)或雙側(cè)肺結(jié)節(jié)或胸膜結(jié)節(jié)；M1b指遠處轉(zhuǎn)

5、移。第八版分期標準中M1a包括胸腔/心包積液、對側(cè)或雙側(cè)肺結(jié)節(jié)或胸膜結(jié)節(jié)；M1b包括單個器官的孤立轉(zhuǎn)移；M1c包括單個器官的多處轉(zhuǎn)移或多個器官的多處轉(zhuǎn)移。 2.SCLC目前廣泛期SCLC的分期可采用美國退伍軍人肺癌協(xié)會（Veterans Administration Lung Study Group, VALG）提出的局限期（limited disease, LD）和廣泛期（extensive disease, ED）分期方法。廣泛期為病變超出同一側(cè)胸腔，包括惡性胸腔積液、心包積液及遠處轉(zhuǎn)移。治療（一）治療原則晚期肺癌應采用以全身治療為主的綜合治療，根據(jù)患者的病理類型、分子遺傳學特征以及患者的

6、機體狀態(tài)制定個體化的治療策略，以期最大程度地延長患者生存時間、控制疾病進展程度、提高生活質(zhì)量。1晚期NSCLC患者的全身治療： （1）EGFR基因敏感突變并且不存在耐藥基因的晚期NSCLC患者推薦EGFR-TKIs一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。 （2）、EGFR基因敏感突變和ALK融合基因陰性或突變狀況未知的晚期NSCLC患者，如果美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group, EOCG）體力狀況（performance status, PS）評分為0分-1分，應當盡早開始含鉑兩藥方案的全身化療（推薦化療方案見表1）。對不適合

7、鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。對于合適的患者，可以考慮聯(lián)合血管生成抑制劑治療。 1晚期NSCLC患者的全身治療：（3）、ECOG PS評分為2分的晚期NSCLC患者應給予單藥化療，ECOG PS評分3分的患者不建議使用細胞毒類藥物化療，建議采用最佳支持治療。 （4）、二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKIs。EGFR基因敏感突變且不合并耐藥突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用EGFRTKIs，二線治療時應優(yōu)先應用EGFR-TKIs；對于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應優(yōu)先考慮化療。 在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況，可以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒?/p>

8、以求改善癥狀、提高生活質(zhì)量。2、廣泛期SCLC的治療 廣泛期SCLC應采用化療為主的綜合治療。一線治療推薦EP方案（依托泊苷聯(lián)合順鉑）、EC方案（依托泊苷聯(lián)合卡鉑）、IP方案（伊立替康聯(lián)合順鉑）、IC方案（伊立替康聯(lián)合卡鉑）?；熡行Щ颊呖煽紤]行預防性全腦照射（prophylactic cranial irradiation, PCI）治療。如果化療有效者，且遠處轉(zhuǎn)移病灶控制，一般情況尚好者可行胸部病變放療。（二）內(nèi)科治療1、晚期NSCLC的化療（1）一線化療 在我國，長春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、紫杉醇聯(lián)合鉑類是最常見的含鉑兩藥聯(lián)合化療方案12。對于非鱗癌NSCLC，培美曲塞聯(lián)合順鉑方案療效

9、明顯優(yōu)于吉西他濱聯(lián)合順鉑方案，并且耐受性更好。2014年5月4日，CFDA批準培美曲塞聯(lián)合順鉑應用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗癌NSCLC患者的治療。 替吉奧（S-1）聯(lián)合順鉑或卡鉑是一個新的一線治療晚期NSCLC的化療方案。我國進行的SC-103試驗結(jié)果顯示，S-1聯(lián)合順鉑（SP）組一線治療晚期NSCLC的無進展生存期（progression-free survival, PFS）和總生存期（overall survival, OS）非劣效于多西他賽聯(lián)合順鉑（DP）組。SP組3度/4度中性粒細胞減少性發(fā)熱及中性粒細胞減少的發(fā)生率明顯低于DP組13，但目前我國CFDA尚未批準該藥應用于晚期NSCLC

10、患者的治療。紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）（paclitaxel, Abraxane）聯(lián)合卡鉑是另一個新的一線治療晚期NSCLC的有效方案。III期臨床試驗結(jié)果顯示，對于晚期肺鱗癌患者紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）聯(lián)合卡鉑方案的總有效率明顯高于紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案，而對于非鱗NSCLC患者兩方案的總有效率相似。亞組分析顯示，對于年齡大于70歲的老年患者，與紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案相比，紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）聯(lián)合卡鉑方案顯著提高了OS。除此之外，紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）嚴重周圍神經(jīng)毒性及中性粒細胞減少的發(fā)生率明顯低于紫杉醇組14。因此，2012年10月11日美國FDA批準紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）與卡鉑聯(lián)合應用于晚期NSCL

11、C患者的治療，但目前我國CFDA尚未批準該藥用于晚期NSCLC的治療。（2）維持治療 對一線化療達到疾病控制完全緩解（complete remission, CR）+部分緩解（partial remission, PR）+穩(wěn)定（stable disease, SD）的晚期NSCLC患者，可選擇維持治療。按照是否沿用一線化療方案中的藥物，將維持治療分為同藥維持治療和換藥維持治療兩種方式。培美曲塞可以用于非鱗癌NSCLC的同藥維持治療，另外，吉西他濱也可以用于NSCLC的同藥維持治療，換藥維持治療的藥物有多西他賽和用于非鱗癌NSCLC的培美曲塞。培美曲塞用于晚期NSCLC換藥維持治療的研究顯示，一

12、線含鉑方案化療后培美曲塞維持治療可延長PFS及OS，晚期非鱗癌NSCLC患者培美曲塞聯(lián)合順鉑化療后培美曲塞同藥維持治療較安慰劑明顯延長OS15。多西他賽用于維持治療的研究僅顯示PFS獲益，并未獲得OS的延長16。（3）二線/三線化療 二線化療可選擇的化療藥物包括多西他賽和用于非鱗癌NSCLC的培美曲塞。三線治療可參加臨床試驗或給予最佳支持治療。2、廣泛期SCLC的化療 由于SCLC的生物學特性與其他組織學類型不同，診斷時廣泛期占2/3?；熓菑V泛期SCLC最主要的治療手段，是廣泛期SCLC患者的一線標準治療。對于ECOGPS評分0分-2分者，推薦的一線化療方案有EP方案、EC方案、IP方案或I

13、C方案。臨床試驗已證實對于未經(jīng)治療的廣泛期SCLC患者，IP方案在療效上不劣于EP方案17。廣泛期SCLC、ECOG PS評分3分-4分者，可在最佳支持治療的基礎(chǔ)上，選擇包括單藥化療、減少劑量的聯(lián)合化療、必要時聯(lián)合局部放療等。一線化療后如果全身播散病灶少、治療后疾病控制良好、ECOG PS評分為0分-2分者，經(jīng)選擇的患者可進行胸部放療；一線治療達CR、ECOG PS評分為0分-2分者，可考慮PCI。一線化療后或化療期間出現(xiàn)疾病進展的廣泛期SCLC患者，選擇二線化療或參加臨床試驗。臨床上將復發(fā)患者分為3類：難治性復發(fā)：一線化療過程中疾病進展；耐藥復發(fā)：一線化療結(jié)束后3個月內(nèi)疾病進展；敏感復發(fā)：一

14、線化療結(jié)束3個月以后疾病進展。二線化療的療效與患者對一線化療的反應及從一線化療到疾病復發(fā)的時間有關(guān)?？傮w上，二線化療的有效率和緩解期均不如一線化療，一線化療有效者病情進展后再次化療更可能獲益，難治或耐藥復發(fā)患者對大多數(shù)藥物的療效差，有效率10%，敏感復發(fā)者的預期有效率約為25%。3個月內(nèi)疾病復發(fā)進展的患者推薦參加臨床試驗。3個月-6個月內(nèi)復發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進展者可選擇初始治療的化療方案。 3、抗血管生成藥物治療 （1）重組人血管內(nèi)皮抑制素（rh-endostatin，恩度）：I I I期臨床試驗的結(jié)果顯示，在長春瑞濱聯(lián)合順鉑方案一線化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合

15、恩度，能顯著延長晚期NSCLC患者的有效率和中位至疾病進展時間（ time to progression, TTP），兩組之間毒副反應無顯著差異。2006年7月24日CFDA批準恩度與化療聯(lián)合用于治療III期/IV期NSCLC患者18。（2）貝伐珠單抗（Bevacizumab）：ECOG 4599研究19和BEYOND研究20的結(jié)果均顯示，在紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案一線化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合貝伐珠單抗化療之后再用貝伐珠單抗進行維持治療，能顯著延長晚期非鱗癌NSCLC的OS和PFS。AVAPERL研究21結(jié)果顯示，培美曲塞聯(lián)合順鉑和貝伐珠單抗化療4個周期后用培美曲塞聯(lián)合貝伐珠單抗兩藥維持較貝伐珠單抗單藥維

16、持更能明顯延長PFS。2015年7月9日CFDA批準貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇用于不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復發(fā)性非鱗癌NSCLC患者的一線治療。4、EGFR-TKIsEGFR是目前肺癌研究最充分的分子靶點。肺腺癌患者EGFR基因突變率在白種人群約為17%22，PIONEER研究顯示在亞裔和我國人群分別為51.4%23和50.2%24。 （1）一線治療 IPASS、First-SIGNAL、WJTOG 3405、NEJGSG002、OPTIMAL、EURTAC、LUX-Lung 3、LUX-Lung 6研究25-32均顯示，對于EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者，與標準的一線化療方案相比，

17、EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）在PFS、生活質(zhì)量以及耐受性方面都具有顯著的優(yōu)勢。一項全部納入中國患者的IV期臨床研究33顯示，?？颂婺嵋痪€治療EGFR敏感突變晚期NSCLC患者的ORR為56.3%。因此EGFR-TKIs是EGFR基因敏感突變晚期NSCLC患者一線治療的標準選擇。吉非替尼和?？颂婺岱謩e于2011年2月22日和2014年11月13日獲得CFDA批準用于一線治療EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者。（2）維持治療 SATURN、INFORM、EORTC08021研究比較了EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼）與安慰劑對一線含鉑兩藥方案化療后疾病控制患者維持

18、治療的療效，結(jié)果顯示EGFR-TKIs組中位PFS優(yōu)于對照組。EGFR基因突變狀態(tài)與臨床療效關(guān)系的回顧性研究也進一步證實EGFR基因突變患者EGFR-TKIs維持治療后PFS延長34。因此對于EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者，如果一線化療后病情沒有進展，即療效評價為CR+PR+SD者，可以選擇EGFR-TKIs進行維持治療。（3）二線/三線治療BR21和INTEREST的研究35,36結(jié)果確立了EGFR-TKIs厄洛替尼和吉非替尼在晚期NSCLC二線/三線治療中的地位。ICOGEN研究將?？颂婺崤c吉非替尼進行頭對頭比較，結(jié)果顯示?？颂婺峤M患者PFS及OS均非劣效于吉非替尼組，但是?？颂?/p>

19、尼的毒副反應更低。亞組分析結(jié)果顯示，埃克替尼或吉非替尼對于EGFR基因敏感突變患者的PFS和OS顯著優(yōu)于野生型患者37。因此EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用EGFRTKIs，二線治療時應優(yōu)先應用EGFR-TKIs。對于EGFR基因敏感突變陰性的患者，則應優(yōu)先考慮化療38。三線藥物治療可選擇EGFR-TKIs或參加臨床試驗。 其他潛在的治療靶點，包括ROS1、HER2、BRAFV600E、cMET等，目前臨床研究正在進行當中，鼓勵患者參加相應的臨床試驗。（4）耐藥后治療 EGFR-TKIs獲得性耐藥的機制復雜，包括EGFR基因T790M點突變、MET基因擴增、磷脂酰肌醇-

20、3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase, PI3K）基因突變、EGFR基因擴增以及轉(zhuǎn)變?yōu)镾CLC等，其中約50%是由于T790M突變引起的39。但仍有部分患者的耐藥機制尚不清楚，因此有條件的患者在疾病進展時應再次進行腫瘤組織活檢，并進行病理和相關(guān)的基因檢測以明確耐藥的性。第三代EGFR-TKI Osimertinib（AZD9291）是一種強效口服不可逆的EGFR-TKI，可抑制EGFR敏感突變和T790M耐藥突變。Osimertinib針對既往接受過EGFR-TKI治療并進展的亞裔和西方晚期NSCLC患者的I期臨床試驗顯示了其良好的療效和安全性40。2015年1

21、1月13日美國FDA有條件批準Osimertinib上市，治療既往EGFR-TKIs治療后疾病進展的T790M突變肺癌患者。針對其他耐藥機制治療的研究正在進行中。5、ALK-TKIs ALK融合基因是肺癌領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)的另一個重要的治療靶點。在NSCLC患者中，ALK融合基因陽性的發(fā)生率約為5%41。中國NSCLC患者ALK融合基因的陽性率為3%-11%42,43。 克唑替尼是一種口服的ALK-TKIs。PROFILE1001、PROFILE1 0 0 5、PROFILE1 0 0 7、PROFILE1 0 1 4和PROFILE1029研究44-47結(jié)果均顯示了克唑替尼對于ALK融合基因陽性晚期N

22、SCLC患者良好的療效和安全性。2013年1月22日CFDA批準克唑替尼用于ALK陽性晚期NSCLC患者的治療?？诉蛱婺崮退幒蟮闹委煟簩τ诳诉蛱婺嶂委熀筮M展的患者，可選擇的新型ALK-TKIs包括色瑞替尼（Ceritinib, LDK378）和Alecensa（Alectinib）。2014年4月29日美國FDA批準色瑞替尼上市，用于克唑替尼耐藥的ALK陽性晚期NSCLC的治療。II期臨床研究提示，Alecensa對于接受過克唑替尼治療的ALK融合基因陽性的晚期NSCLC患者同樣具有很好的療效。尤其對于腦轉(zhuǎn)移病灶，局部控制率（disease control rate, DCR）可高達83%49

23、。2015年12月12日美國FDA批準Alecensa上市，用于克唑替尼耐藥的ALK陽性晚期NSCLC的治療。6、針對其他靶點的治療 一項克唑替尼治療ROS1基因重排陽性晚期NSCLC患者的研究結(jié)果顯示，應用克唑替尼治療的患者ORR可達72%50。針對MET基因的擴增或14號外顯子跳躍性突變、RET基因的重排、HER2基因擴增和BRAF基因V600E突變等靶向治療的研究正在進行中。7、免疫治療 程序性死亡因子-1（programmed death-1, PD-1）是一種負性共刺激分子， 與程序性死亡因子配體（programmed death-legand 1, PD-L1）結(jié)合后誘導T細胞凋亡

24、，抑制T細胞活化和增殖?？筆D-1抗體Nivolumab（OPDIVO）和Pembrolizumab（Keytruda）與T細胞的PD-1受體結(jié)合可以阻斷PD-1對T細胞的抑制作用，從而激活殺瘤效應。CheckMate017研究51結(jié)果顯示，Nivolumab在既往治療過的晚期肺鱗癌患者中與多西他賽相比可取得生存獲益，獲益與PD-L1表達無關(guān)。CheckMate057研究52結(jié)果顯示，Nivolumab在既往治療過的晚期肺非鱗癌患者中與多西他賽相比同樣可取得生存獲益，PD-L1的表達能預測Nivolumab的療效。Nivolumab于2015年3月4日被美國FDA批準用于既往治療失敗的晚期肺鱗

25、癌的治療。在KEYNOTE-001研究53中，Pembrolizumab單藥治療既往治療失敗的晚期NSCLC患者顯示出很好的療效，PD-L1的表達能預測Pembrolizumab的療效。2015年10月2日，美國 FDA加速批準Pembrolizumab用于治療既往治療失敗且PD-L1蛋白表達陽性的晚期NSCLC患者。Pembrolizumab被批準與伴隨診斷檢測PD-L1 IHC 22C3試劑盒一起使用，這是首個旨在檢測NSCLC PD-L1表達的檢測方法。（三）外科治療 晚期NSCLC化療或靶向治療效果好的患者，殘存病灶可考慮手術(shù)切除。對于孤立性轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者，應采取適當?shù)挠嗅槍?/p>

26、性的治療措施。部分有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移、單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者也可行手術(shù)治療。單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者可能會從手術(shù)治療中獲益，術(shù)后可行全腦放療（whole brain radiotherapy, WBRT）或立體定向放射外科（stereotactic radiosurgery, SRS）治療。對于有孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變也可以考慮切除。 （四）放射治療 晚期肺癌放射治療主要包括姑息放療和預防性放療等。姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療，以減輕局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導致的神經(jīng)癥狀等。PCI適用于全身治療有效的SCLC患

27、者行PCI可降低廣泛期SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風險。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者，當患者全身治療獲益明顯時，可以考慮采用立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy, SBRT）治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶，爭取獲得潛在的根治效果。對于廣泛期SCLC患者，遠處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療可以提高腫瘤控制率，延長生存期。（五）支持和姑息治療 支持和姑息治療目的在于緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、提高抗腫瘤治療的依從性。所有晚期肺癌患者都應全程接受姑息醫(yī)學的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見軀體癥狀，也應包括睡眠障

28、礙、焦慮抑郁等心理問題。 生活質(zhì)量評價應納入晚期肺癌患者的整體評價體系和姑息治療的療效評價中。推薦采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量測定量表（European Organzation for Research and Treatment of Cancer quality of life-C30, EORTC QLQ-C30）（V3.0）中文版進行整體評估，還可采用生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-LC13篩查和評估晚期肺癌患者的常見癥狀。1、疼痛 （1）評估患者的主訴是疼痛評估的金標準，鎮(zhèn)痛治療前必須評估患者的疼痛強度。疼痛評估首選數(shù)字疼痛分級法，有認知障礙的老年人可用臉譜法。疼痛強度分為

29、3度，即輕度、中度和重度；不僅要記錄患者評估當時的疼痛強度，還要了解過去24 h以內(nèi)的最重、最輕和平均疼痛強度，了解靜息和活動狀態(tài)下的疼痛強度變化。 評估內(nèi)容包括疼痛的病因、特點、性質(zhì)、加重或緩解因素、疼痛對患者日常生活的影響、鎮(zhèn)痛治療的療效和副作用等。推薦采用簡明疼痛量表進行評估。 評估時還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進行有關(guān)治療。常見的腫瘤急癥包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；腦實質(zhì)、硬腦膜或軟腦膜轉(zhuǎn)移癌；與感染相關(guān)的疼痛；內(nèi)臟梗阻或穿孔等。（2）治療 疼痛治療的目標是使疼痛強度降至輕度以下，甚至無痛，同時要盡可能實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果和副作用間的最佳平衡。WHO按階梯鎮(zhèn)痛原則仍

30、是臨床鎮(zhèn)痛治療應遵循的最基本原則，阿片類藥物是癌痛治療的基石，對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物是重要的輔助鎮(zhèn)痛藥物。80%以上的癌痛可通過藥物治療得以緩解，少數(shù)患者需非藥物鎮(zhèn)痛手段，包括外科手術(shù)、放療止痛、微創(chuàng)介入治療等，應動態(tài)評估鎮(zhèn)痛效果，積極開展學科間的協(xié)作。（3）患者及其親屬的宣教 應告訴患者及親屬鎮(zhèn)痛治療是腫瘤整體治療的重要內(nèi)容，忍痛對患者百害無益。嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，罕見成癮；要在醫(yī)務人員指導下進行鎮(zhèn)痛治療，患者不能自行調(diào)整治療方案和藥物劑量；要密切觀察療效和藥物的副作用，隨時與醫(yī)務人員溝通，定期復診。2、呼吸困難 呼吸困難是晚期肺癌患者最常見的癥狀之一。晚期肺癌

31、患者中70%可伴有呼吸困難，肺癌患者死亡前90%存在呼吸困難。 呼吸困難是主觀的呼吸不適感，患者的主訴是診斷的金標準。呼吸困難的臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴重者還有瀕死感，恐懼和焦慮均會加重呼吸困難。 應充分認識到晚期肺癌患者呼吸困難的復雜性，盡可能祛除可逆病因。可有針對性地給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病給予支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素；上腔靜脈和支氣管阻塞者應用糖皮質(zhì)激素、放療或置人支架等；胸腔積液時給予胸腔穿刺引流術(shù)等。 阿片類藥物是治療癌癥患者呼吸困難的最常用藥物。及早給予阿片類藥物，能減少患者的生理和心理負擔，延長生存期。嗎啡是首選藥物，治療呼吸困難時的使用方法與鎮(zhèn)

32、痛治療一致。建議小劑量起始，按時給藥，緩慢增量，嚴密觀察和防治副作用。老年患者的增量更應謹慎。鎮(zhèn)靜劑是阿片以外的有效藥物，有助于緩解急性或重度呼吸困難。（六）主要特殊轉(zhuǎn)移部位的治療1、腦轉(zhuǎn)移的治療 肺癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位之一是腦部，20%-65%的肺癌患者會發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移，是腦轉(zhuǎn)移性腫瘤中最常見的類型54-56。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預后差，自然平均生存時間僅1個月-2個月57。目前的治療方式主要有手術(shù)、WBRT、SRS、化療以及分子靶向治療。（1）手術(shù)治療 手術(shù)切除腫瘤可解除腫瘤對腦組織壓迫，降低顱內(nèi)壓，從而緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量，為放化療創(chuàng)造條件，延長生存期。尤其是占位效應明顯、引起顱內(nèi)壓增高或梗阻性腦積水的單發(fā)NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者可以從手術(shù)中獲益。手術(shù)治療適用于下列患者：顱內(nèi)為孤立性病灶或相互靠近的多個病灶；病灶位置較表淺、位于非重要功能區(qū)；患者的全身狀態(tài)良好；肺部病灶控制良好，無其他遠處轉(zhuǎn)移灶。（2）放射治療 WBRT可以緩解晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善腫瘤局部控制情況。WBRT用于單發(fā)病灶的術(shù)后放療、不宜手術(shù)的單個病灶的放療、多發(fā)病灶的放療的患者等。雖然WBRT在一定程度上提高了DCR，治療總有效率為60%-80%，但患者中位生存期僅為3個月-6個月58。SRS具有定