骨骼肌肉系統(tǒng)

1、第九章 骨骼肌肉系統(tǒng)第十節(jié)骨壞死和骨軟骨病掌握、熟悉和了解的知識(shí)點(diǎn)1.掌握股骨頭缺血壞死的X線、CT和MRI表現(xiàn)2.熟悉股骨頭骨骺缺血壞死、剝脫性骨軟骨炎及骨梗死的影像學(xué)表現(xiàn)3.了解骨壞死和骨軟骨病的病理及臨床表現(xiàn)學(xué)習(xí)難點(diǎn)學(xué)習(xí)難點(diǎn)1.骨壞死和骨軟骨病的概念不同，影像學(xué)表現(xiàn)各異2.股骨頭缺血壞死是常見(jiàn)病，如何進(jìn)行早期診斷是治療及預(yù)后的關(guān)鍵3.各種成像技術(shù)顯示和發(fā)現(xiàn)病變的特征概述（1）v本病以骨骺及干骺部骨軟骨的局限性壞死為特征v名稱較多w根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查陰性結(jié)果而稱為無(wú)菌性壞死w有的認(rèn)為病變不僅無(wú)菌而無(wú)血管，稱為缺血性壞死及骨梗塞概述（2）病理 周圍肉芽組織增生v早期缺血骨內(nèi)細(xì)胞壞死 壞死骨小梁新

2、骨形成 壞死骨部分吸收v晚期侵入壞死區(qū)的肉芽組織化骨并重建正常骨結(jié)構(gòu)，亦可形成瘢痕組織一、股骨頭骨骺缺血壞死（1）【臨床與病理】v股骨頭骨軟骨?。╫steochondrosis of femoral head)，又稱Legg-Perthes病v多與外傷有關(guān)v好發(fā)于3歲14歲男孩，5歲9歲多見(jiàn)v多單側(cè)受累，病程進(jìn)展緩慢一、股骨頭骨骺缺血壞死（2）【臨床與病理】v 髖部疼痛、乏力、跛行（間歇性緩解）v 患肢變短、輕度屈曲或內(nèi)收畸形v 外展與內(nèi)收稍受限v 晚期患肢肌肉輕度萎縮一、股骨頭骨骺缺血壞死（3）【影像學(xué)表現(xiàn)】初期：髖周輕度骨質(zhì)疏松，囊外上方軟組織腫脹，股骨頭輕度外移早期：股骨頭骨骺變小，密度

3、增高，骨紋消失，股骨頭前外側(cè)移位（骨折、節(jié)裂、新月征）。股骨頸粗短，骨質(zhì)疏松，骺線增寬并鄰近骨質(zhì)囊樣缺損一、股骨頭骨骺缺血壞死（4）【影像學(xué)表現(xiàn)】進(jìn)展期：壞死骨骺?jī)?nèi)肉芽組織明顯增生，骨骺扁平且密度增高，壞死骨碎裂，有時(shí)出現(xiàn)大小不等囊變區(qū)，骨骺干骺早期閉合股骨頭骨骺缺血性壞死（圖1）股骨頭骨骺缺血性壞死（圖2）一、股骨頭骨骺缺血性壞死（5）【影像學(xué)表現(xiàn)】晚期：v臨床治療及時(shí)，股骨頭骨骺可逐漸恢復(fù)正常v治療延遲可遺留股骨頭樣或圓帽狀畸形v引起繼發(fā)性退行性關(guān)節(jié)病股骨頭骨骺缺血性壞死（圖3）一、股骨頭骨骺缺血性壞死（6）【診斷與鑒別診斷】v3歲14歲兒童X線上出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬和股骨頭骨骺外移應(yīng)高

4、度懷疑本病v骨骺密度增高或出現(xiàn)扁平、節(jié)裂，關(guān)節(jié)間隙不變窄可確診v髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞周圍少有硬化帶，關(guān)節(jié)間隙變窄，周圍骨質(zhì)疏松二、股骨頭缺血壞死（1）ischemic necrosis of femoral head【臨床與病理】v常見(jiàn)于3060歲男性，5080%的病人最終雙側(cè)受累v最多見(jiàn)于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后，其它原因有酗酒、骨折等，部分病例原因不明二、股骨頭缺血壞死（2）【臨床與病理】v主要是髖部疼痛，常向膝、腰放射并有乏力和跛行w早期當(dāng)股骨頭尚未塌陷時(shí)可無(wú)癥狀w晚期股骨頭塌陷、增大變形后可有嚴(yán)重疼痛和活動(dòng)障礙二、股骨頭缺血壞死（3）【臨床與病理】 v自壞死中心部位到正常活動(dòng)性骨質(zhì)區(qū)域可分為

5、：w細(xì)胞壞死帶w缺血損傷帶w充血反應(yīng)修復(fù)帶w正常組織股骨頭激素性骨壞死（圖）二、股骨頭缺血壞死（4）【臨床與病理】v 以上病理改變可能在同一病例交錯(cuò)發(fā)生v 而且同一股骨頭可以反復(fù)多次發(fā)生缺血，致各期病理變化同時(shí)存在v 影像學(xué)表現(xiàn)更趨于復(fù)雜二、股骨頭缺血壞死（5）【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線v 早期股骨頭內(nèi)出現(xiàn)斑片狀密度相對(duì)增高區(qū)v 其周邊出現(xiàn)彎曲走行的真正高密度硬化邊，有時(shí)兩者之間有低密度帶二、股骨頭缺血壞死（6）【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：v軟骨下壞死骨小梁微骨折，關(guān)節(jié)軟骨下方沿骨折線分布的低密度區(qū)（新月征）v股骨頭塌陷v繼發(fā)髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病二、股骨頭缺血壞死（7）【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT：v早期股骨頭內(nèi)簇

6、狀、條帶狀和斑片狀高密度硬化，其內(nèi)正常骨小梁結(jié)構(gòu)模糊或消失，周圍有硬化邊v病變進(jìn)展病灶區(qū)周圍出現(xiàn)條帶狀或類圓形低密度區(qū)，其外側(cè)多伴并行硬化帶v股骨頭皮質(zhì)成角、臺(tái)階征、雙邊征、裂隙征和股骨頭碎裂 成人股骨頭缺血性壞死（圖）二、股骨頭缺血壞死（8）【影像學(xué)表現(xiàn)】 MRI：v 股骨頭前上部出現(xiàn)雙線征，表現(xiàn)為T1WI、T2WI上低信號(hào)帶或內(nèi)高外低兩條并行信號(hào)帶圍繞著信號(hào)不均勻的壞死區(qū)（四種信號(hào)）股骨頭缺血性壞死早期（圖）股骨頭缺血性壞死晚期（圖）二、股骨頭缺血壞死（9）【診斷與鑒別診斷】v 退變性囊腫 局限于骨性關(guān)節(jié)面下，形態(tài)規(guī)整，無(wú)明顯股骨頭塌陷 二、股骨頭缺血壞死（10）【診斷與鑒別診斷】v 暫時(shí)

7、性骨質(zhì)疏松 局部骨質(zhì)疏松、密度減低，MRI T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，但無(wú)相對(duì)高密度的死骨，亦無(wú)關(guān)節(jié)面的塌陷，MRI上無(wú)環(huán)繞壞死區(qū)的低信號(hào)帶三、剝脫性骨軟骨炎（1）osteochondritis dissecansv 以關(guān)節(jié)面碎裂伴或不伴碎片分離為特征v 病因不明，可有外傷史或家族史三、剝脫性骨軟骨炎（2）【臨床與病理】v 青少年至中年均可發(fā)病，515歲及骨骺愈合后是發(fā)病高峰v 男性居多，單發(fā)病變多見(jiàn)v 多數(shù)有受累關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限三、剝脫性骨軟骨炎（3）【臨床與病理】v 組織學(xué)顯示關(guān)節(jié)軟骨或與其部分關(guān)節(jié)下骨質(zhì)碎裂剝脫v 碎裂骨質(zhì)可以形成游離體v 軟骨下骨呈缺血性壞死改變伴修復(fù)三、剝

8、脫性骨軟骨炎（4）【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：v 好發(fā)于股骨內(nèi)外側(cè)髁、距骨上關(guān)節(jié)面、肱骨小頭、髕骨后方關(guān)節(jié)面等v 特征性表現(xiàn)為剝脫小骨塊密度較高，邊緣銳利，周圍環(huán)繞透亮線，其下對(duì)應(yīng)部位明顯硬化三、剝脫性骨軟骨炎（5）【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI：v 可發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的病灶v 病灶在T1WI呈低信號(hào)，少數(shù)呈等信號(hào)，其它序列呈高、等、低多種信號(hào)改變剝脫性骨軟骨炎（圖）三、剝脫性骨軟骨炎（6）【診斷與鑒別診斷】v 根據(jù)發(fā)病部位和影像學(xué)表現(xiàn)易于診斷v 需與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別四、骨梗死（1）（bone infarction)v 發(fā)生于干骺端的骨缺血性壞死v 病因有減壓病、鐮狀細(xì)胞貧血等所致骨內(nèi)血管氣栓、血栓、痙攣、壓迫和狹

9、窄四、骨梗死（2）【臨床與病理】v 急性骨梗死出現(xiàn)患肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛，活動(dòng)障礙v 慢性者患肢酸痛、軟弱無(wú)力，伴一定程度活動(dòng)受限v 有些患者無(wú)癥狀四、骨梗死（3）【臨床與病理】v 最多見(jiàn)于股骨上部，其次肱骨上部、脛腓骨骨干及肱骨和橈骨下端v 單發(fā)或多發(fā)v 可雙側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱四、骨梗死（4）【影像學(xué)表現(xiàn)】vX線： 囊狀及分葉狀透亮區(qū)、硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影、絨毛狀骨紋和骨外膜增生vMRI ： 較早發(fā)現(xiàn)病變，骨梗死MRI表現(xiàn)同股骨頭缺血性壞死相似骨梗死（平片圖）骨梗死（MRI圖1）骨梗死（MRI圖2）四、骨梗死（5） 【診斷與鑒別診斷】v 平片見(jiàn)長(zhǎng)骨干骺端髓腔內(nèi)不規(guī)則鈣化、骨化影，不伴髓腔膨脹、

10、骨質(zhì)破壞、骨膜增生和軟組織腫塊可考慮本病v 應(yīng)與早期軟骨肉瘤、骨肉瘤鑒別掌握、熟悉和了解的知識(shí)點(diǎn)1.掌握股骨頭缺血壞死的X線、CT和MRI表現(xiàn)2.熟悉股骨頭骨骺缺血壞死、剝脫性骨軟骨炎及骨梗死的影像學(xué)表現(xiàn)3.了解骨壞死和骨軟骨病的病理及臨床表現(xiàn)一、股骨頭骨骺缺血壞死（2）【臨床與病理】v 髖部疼痛、乏力、跛行（間歇性緩解）v 患肢變短、輕度屈曲或內(nèi)收畸形v 外展與內(nèi)收稍受限v 晚期患肢肌肉輕度萎縮股骨頭骨骺缺血性壞死（圖2）二、股骨頭缺血壞死（1）ischemic necrosis of femoral head【臨床與病理】v常見(jiàn)于3060歲男性，5080%的病人最終雙側(cè)受累v最多見(jiàn)于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后，其它原因有酗酒、骨折等，部分病例原因不明股骨頭缺血性壞死早期（圖）二、股骨頭缺血壞死（10）【診斷與鑒別診斷】v 暫時(shí)性骨質(zhì)疏