硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

1、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鄭州大學(xué)三附院 姜麗華一、分娩痛產(chǎn)生部位和機(jī)制1. 第一產(chǎn)程 ： 內(nèi)臟（子宮）痛，因子宮平滑肌等長(zhǎng)收縮、宮頸擴(kuò)張和 下段的退縮、產(chǎn)道的伸展和擴(kuò)張而產(chǎn)生疼痛。部位：下腹部、背和腸。早 期神經(jīng)傳導(dǎo)階段 T11 12，后期 T11 12，宮頸子宮的傷害性傳入通過(guò) A 3和C纖維傳入，此時(shí)疼痛部位：直腸、下骶部、肛門(mén)甚至大腿部，類似 第二產(chǎn)程。2. 第二產(chǎn)程 陰道和會(huì)陰痛：先露壓迫了盆腔的痛敏感，屬內(nèi)臟痛和軀體 痛。部位：直腸和骶部，神經(jīng)支配：陰部神經(jīng) S24。3. 器械助產(chǎn) 子宮、陰道和會(huì)陰痛 , 屬內(nèi)臟痛和軀體痛 部位包括陰道、 直腸和骶部 。神經(jīng)支配：骶神經(jīng)，如果產(chǎn)鉗進(jìn)入子宮，則可

2、涉及 T10 以下 神經(jīng)節(jié)段。二、分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響1. 對(duì)產(chǎn)婦的影響： 基礎(chǔ)代謝率增加，氧需增加而引起過(guò)度通氣，呼吸性堿 中毒、 脫水，心動(dòng)過(guò)速、 血壓增高， 有嚴(yán)重心血管疾病可致心血管失代償， 血糖增高，血脂肪酸增加，代謝性酸中毒。兒茶酚胺增加引起血管收縮， 胎盤(pán)血流減少。2. 對(duì)胎兒的影響 胎盤(pán)血流減少，胎兒氧供減少，造成胎兒缺氧、酸中毒。 分娩過(guò)程中產(chǎn)婦高血糖可引起新生兒低血糖。三、理想的分娩鎮(zhèn)痛1. 對(duì)母嬰影響小2. 鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要3. 避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)4. 產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程5. 必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要四、硬膜外

3、分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)是目前國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛、最可行的 鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達(dá) 95%以上。優(yōu)點(diǎn)： 1、鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無(wú)痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn) 婦；2、產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食進(jìn)水，可參與產(chǎn)程的全過(guò)程；3、無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，可下地行走；4、可靈活地滿足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要，為及早結(jié)束產(chǎn)程爭(zhēng)取時(shí) 間；5、隨著新的給藥方式-CSEA和PCEA技術(shù)的出現(xiàn)及新的藥物一羅哌卡因 的出現(xiàn)，提高了分娩鎮(zhèn)痛效果，使硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰和產(chǎn)程幾乎無(wú)任 何影響。五硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法1. 推薦藥物配方 選擇藥物原則：以低濃度的、有“感覺(jué) -運(yùn)動(dòng)阻滯分離”特性明顯的 局麻藥物。首選局麻藥物為布比卡因

4、和羅哌卡因。配方一 0.0625%- 0.125% 布比卡因+2卩g /ml芬太尼配方二0.1%-0.2%羅派卡因+2卩g /ml芬太尼（配制：10啰哌卡因1020ml+100ug/支芬太尼2支+生理鹽水至100ml）配方三 0.1% 羅哌卡因 +0.25ug/ml 舒芬太尼（配制：10啰哌卡因1020ml+25ug舒芬太尼+生理鹽水至100ml）2. 麻醉和給藥方法宮口開(kāi)至2-3cm,可于L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺，達(dá)硬膜外后先注 入1%利多卡因3ml的試驗(yàn)量，頭向硬膜外置管3-4cm,給予上述藥液10-15ml , 建立鎮(zhèn)痛平面（ T10 以下）。隨后硬膜外導(dǎo)管連接裝好以上藥液 的

5、鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵可為電子泵或持續(xù)彈力泵，持續(xù)輸注量58ml/h ，疼痛程度可減輕8090%宮口開(kāi)至710cm之間疼痛最劇可加PCA量35ml/ 次，宮口開(kāi)全后可暫時(shí)停藥。側(cè)切時(shí)可不使用局麻藥。一般等待所配制藥 液全部用完后再拔出硬膜外導(dǎo)管。六硬膜外分娩鎮(zhèn)痛流程：1 由病人提出申請(qǐng)，產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士經(jīng)檢查無(wú)禁忌癥者通知麻醉 科醫(yī)師；2麻醉醫(yī)師經(jīng)復(fù)核無(wú)禁忌癥后，與家屬談話簽定麻醉同意書(shū)；3麻醉前囑產(chǎn)婦排尿，并開(kāi)放靜脈通道；4宮口開(kāi)大 2-3 厘米開(kāi)始實(shí)施麻醉操作，并由助產(chǎn)士協(xié)助擺體位， 與麻醉師一起核對(duì)鎮(zhèn)痛藥物并固定硬膜外導(dǎo)管；5麻醉中由麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處

6、理，置管完成后，麻醉醫(yī)師觀察 30 分鐘再離開(kāi)，以后產(chǎn)科 發(fā)現(xiàn)異常通知麻醉科處理，麻醉中的一切情況全部記錄于麻醉記錄單中，并隨病歷入病室保存。6. 產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)程并詳細(xì)記錄，條件允許行CTG監(jiān) 測(cè)；7. 麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)到分娩后，如第一產(chǎn)程末產(chǎn)婦產(chǎn)力不足可暫停硬膜 外鎮(zhèn)痛。8. 術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行訪視。 產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備 ：1. 氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧） 、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀（包括 ECG， BP， SPO2）2. 麻醉急救藥物及常用急救藥物；3. 麻醉急救設(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等；4. 麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵、手套等） 。

7、 七.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：1. 麻醉方面：1）中區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及 有嚴(yán)重頭痛者；2）全身化膿性或膿性感染以及在穿刺部位及其鄰近組織有炎癥者；3）重癥休克及未糾正的低血容量；4）敗血癥、凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者，血小板小于 7 萬(wàn)者；5）脊柱外傷、畸形、過(guò)度肥胖、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者；7）椎管內(nèi)腫物和其它病變或經(jīng)過(guò)多次重復(fù)穿刺注藥者；8）癔病、情緒特別緊張不合作者；9）貧血、惡液質(zhì)、衰弱者；2. 產(chǎn)科方面：1）產(chǎn)道異常，頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者；2）多胎妊娠；3）潛伏期末，羊水二度以上污染者；4）瘢痕子宮；5）產(chǎn)前出血未查明原因者。八行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦需改變分娩方式行剖宮產(chǎn)時(shí)：1. 將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，