涎腺腫瘤的診斷和治療指引

1、 腮腺位于面?zhèn)炔?，表面略似倒立錐體形，底上尖下，腺體上緣為顴弓，前緣覆蓋于咬肌表面，下界為下頜角下緣、二腹肌后腹的上緣，后界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。 近二十年國內(nèi)專家對涎腺腫近二十年國內(nèi)專家對涎腺腫瘤的診斷和治療進行了較系統(tǒng)的瘤的診斷和治療進行了較系統(tǒng)的研究，明確了各型腫瘤的臨床病研究，明確了各型腫瘤的臨床病理特點和生物學(xué)行為，對涎腺腫理特點和生物學(xué)行為，對涎腺腫瘤的診治原則達成許多共識。瘤的診治原則達成許多共識。l涎腺腫瘤的診斷和治療指南l頭頸部腫瘤臨床實踐指南（中國版）2010年第一版l第一部分第一部分 腮腺腫瘤的診斷腮腺腫瘤的診斷l(xiāng)影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷l(xiāng)細針吸取細胞學(xué)診斷細針

2、吸取細胞學(xué)診斷l(xiāng)冰凍切片診斷冰凍切片診斷l(xiāng)石蠟切片診斷石蠟切片診斷附：腮腺惡性腫瘤的病理學(xué)分類附：腮腺惡性腫瘤的病理學(xué)分類第二部分第二部分 腮腺腫瘤的治療腮腺腫瘤的治療一、腮腺良性腫瘤的治療一、腮腺良性腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療lTNM分類分期分類分期l腮腺癌患者的面神經(jīng)處理腮腺癌患者的面神經(jīng)處理l腮腺癌患者的頸淋巴處理腮腺癌患者的頸淋巴處理l術(shù)后放射治療的適應(yīng)征術(shù)后放射治療的適應(yīng)征l化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療l預(yù)后觀察預(yù)后觀察l1B超超l2CTl3MRIl4PET一一CTl599m锝核素顯像锝核素顯像l6腮腺造影腮腺造影l(fā)1 1、B B超：超： 確定腺內(nèi)是否有占位性

3、病變確定腺內(nèi)是否有占位性病變的首選診斷方法。的首選診斷方法。l2 2、CTCT：除確定是否有占位性病除確定是否有占位性病變外，還能確定腫瘤所在部位以變外，還能確定腫瘤所在部位以及與周圍組織的關(guān)系，適用及與周圍組織的關(guān)系，適用于腮于腮腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需要確定腫瘤與頸鞘的關(guān)系，可作要確定腫瘤與頸鞘的關(guān)系，可作增強增強CTCT掃描。掃描。l3 3、MRIMRI：可避免接受可避免接受X X線照射，線照射，軟組織分辨率高，并能顯示血管軟組織分辨率高，并能顯示血管影像，適用于范圍較廣泛的涎腺影像，適用于范圍較廣泛的涎腺腫瘤。腫瘤。l4 4、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)、正電子

4、發(fā)射體層攝影術(shù)（PETPET）CT:CT:糖代謝的差異確糖代謝的差異確定病變的性質(zhì)，適用于腫瘤手術(shù)定病變的性質(zhì)，適用于腫瘤手術(shù)或放療后、組織結(jié)構(gòu)改變較大、或放療后、組織結(jié)構(gòu)改變較大、腫瘤有無復(fù)發(fā)難以確定者。腫瘤有無復(fù)發(fā)難以確定者。l5 5、99m99m锝核素顯像：锝核素顯像： 沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫瘤沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫瘤所在區(qū)核素攝取明顯增加（所在區(qū)核素攝取明顯增加（“熱熱結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)”），適用于臨床懷疑為沃），適用于臨床懷疑為沃辛瘤者。辛瘤者。l6 6、腮腺造影：、腮腺造影： l腮腺造影對腮腺腫瘤的診斷價值腮腺造影對腮腺腫瘤的診斷價值有限，但對炎性腫塊有一定的診有限，但對炎性腫塊有一

5、定的診斷作用，可用于臨床懷疑為炎性斷作用，可用于臨床懷疑為炎性腫塊者。腫塊者。l二、細針吸細胞學(xué)診斷l(xiāng)三、冰凍切片診斷l(xiāng)四、石蠟切片診斷l(xiāng)涎腺腫瘤的診斷和治療指南涎腺腫瘤的診斷和治療指南中指出：中指出：腮腺腫瘤易產(chǎn)生細胞種植，禁忌做活檢。腮腺腫瘤易產(chǎn)生細胞種植，禁忌做活檢。l腫瘤學(xué)臨床實踐指南（中國版）腫瘤學(xué)臨床實踐指南（中國版）2010年年第一版中關(guān)于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的第一版中關(guān)于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的指南中將指南中將“開放性活檢或者考慮細針穿開放性活檢或者考慮細針穿刺刺”作為術(shù)前檢查項目之一。作為術(shù)前檢查項目之一。F 活檢診斷與治療應(yīng)力爭一期完成活檢診斷與治療應(yīng)力爭一期完成 F 切除活

6、檢，冰凍切片切除活檢，冰凍切片F(xiàn) 必須活檢，才能選擇治療方法必須活檢，才能選擇治療方法F 不做活檢不影響治療，盡量不做。不做活檢不影響治療，盡量不做。F 做活檢會明顯影響治療效果，不做。做活檢會明顯影響治療效果，不做。l采用外徑為0.6 mm的細針(相當于6號注射針頭)吸取病變組織進行細胞學(xué)檢查。該方法可以明確區(qū)分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術(shù)。l區(qū)分腫瘤良惡性的準確率在95以上，但組織學(xué)分類的符合率在80左右，可以為術(shù)前確定涎腺腫塊的性質(zhì)提供重要依據(jù)。l操作者的熟練程度以及閱片者的經(jīng)驗直接影響診斷的準確率。l細針吸取細胞學(xué)診斷在使腮腺腫瘤產(chǎn)生細胞種植方面存在爭議。l可以較明確地確

7、定炎癥與腫瘤以及腫瘤的良惡性，但有時確定組織學(xué)分型有一定困難。也可用于手術(shù)中腫瘤周界的確定。l石蠟切片診斷的金標準。l腫瘤組織學(xué)類型多樣性免疫組化。l粘液表皮樣癌的分化程度與腫瘤的生物學(xué)行為、治療方案的確定以及患者預(yù)后密切相關(guān)，故在發(fā)送病理報告時，病理醫(yī)師應(yīng)注明粘液表皮樣癌的分化程度。 特點 分值l囊性成分少于20% 2分l神經(jīng)侵犯 2分l壞死 3分l4個以上的核分裂/10個高倍視野 3分l退行發(fā)育 4分腫瘤分級分數(shù)低度惡性04分中度惡性56分高度惡性7分以上 WHO涎腺腫瘤組織學(xué)分類(第3版)中， 惡性腫瘤多達20種。第一類，高度惡性腫瘤：包括l低分化粘液表皮樣癌l腺樣囊性癌l腮腺導(dǎo)管癌l非

8、特異性腺癌l鱗狀細胞癌l肌上皮癌l未分化癌等。第二類，低度惡性腫瘤：包括l腺泡細胞癌l高分化粘液表皮樣癌l多形性低度惡性腺癌l上皮肌上皮癌l低度惡性篩孔狀囊腺癌等。第三類，中度惡性腫瘤：包括l基底細胞腺癌l乳頭狀囊腺癌l癌在多形性腺瘤中l(wèi)粘液腺癌等l判斷治療水平標志F 生存率F功能外科F綜合治療 手術(shù)原則：腮腺良性腫瘤需作手術(shù)治療。多形性腺瘤是最常見的良性腫瘤，其包膜常不完整，采用單純沿包膜剝離的方法，即剜除術(shù)，常有復(fù)發(fā)，故手術(shù)原則應(yīng)從包膜外正常組織進行，同時切除部分腺體。手術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，以免發(fā)生瘤細胞種植。l1腮腺淺葉切除術(shù)：是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，將腫瘤及腮腺淺葉切除，分離并保留面神經(jīng)，適

9、用于腮腺淺葉體積較大的良性腫瘤。l2全腮腺切除術(shù)：將腫瘤及全腮腺切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺深葉良性腫瘤。l3部分腮腺切除術(shù)：將腫瘤及其周圍0.5 cm以上正常腮腺組織一并切除，酌情考慮是否解剖面神經(jīng)。 部分腮腺切除術(shù)不同于剜除術(shù)，與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)相比，不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，并具有以下優(yōu)點：l手術(shù)范圍縮小，手術(shù)時間縮短；l只暴露部分面N分支，減少面N損傷；l切除組織少，面部凹陷輕；l味覺出汗綜合征的發(fā)生率減低；l保留腮腺的功能。 適用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺淺葉體積相對較小(直徑3cm6cm N2b 同側(cè)多個6cm N2c 雙側(cè)或?qū)?cè)6cmN3 6cm遠處轉(zhuǎn)移(M)lM0 無遠處轉(zhuǎn)移

10、lM1 有遠處轉(zhuǎn)移lA期 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0l B期 T4b 任何N M0 任何T N3 M0lC期 任何T 任何N M1 (1)犧牲面神經(jīng)的指征：l術(shù)前有面神經(jīng)麻痹癥狀；l術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿入腫瘤；l面神經(jīng)與腫瘤緊貼；l病理類型為腺樣囊性癌、鱗狀細胞癌、腮腺導(dǎo)管癌等高度惡性腫瘤；l面神經(jīng)出現(xiàn)明顯增粗、變色等病理改變。 (2)術(shù)中冷凍+術(shù)后放療： 對于年輕、職業(yè)要求高、強烈要求保留面神經(jīng)的選擇性病例，當面神經(jīng)與腫瘤緊貼但尚可分離而不致腫瘤破裂，且腫瘤的病理類型為低度惡性時，可仔細分離并保留面神經(jīng)，術(shù)中采

11、用液氮凍融3次，術(shù)后給予放射性治療，以殺滅可能殘留的腫瘤細胞。l根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院一組9例患者的經(jīng)驗，平均9年隨訪，腫瘤無復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在術(shù)后6-8個月得到恢復(fù)。對于選擇性病例，在缺乏125 I放射性粒子植入或192Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療條件的單位，可考慮選用該方法。 125I放射性粒子的放射劑量低，可持續(xù)釋放射線。對于面神經(jīng)與腫瘤緊貼者可分離保留面神經(jīng)。術(shù)中或術(shù)后植入放射性粒子，殺滅殘留的腫瘤細胞。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院的一項研究結(jié)果顯示，12例患者經(jīng)平均5年以上隨訪觀察，所有患者腫瘤無復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在半年內(nèi)得以恢復(fù)。l 將該技術(shù)用于腮腺癌明顯侵犯面神經(jīng)、甚至面神經(jīng)

12、穿入腫瘤者，保留面神經(jīng)后給予放射性粒子植入治療，同樣獲得良好的控制腫瘤效果。但采用該技術(shù)時，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練，根據(jù)計算機三維治療計劃系統(tǒng)進行設(shè)計并按設(shè)計方案植入，植入后復(fù)查驗證植入準確性，以確保粒子分布合理，達到需要的放射劑量。在有條件的單位，對于患者強烈要求保留面神經(jīng)等選擇性病例，可采用該技術(shù)。l以相對保守的方式切除腮腺惡性腫瘤、保留面神經(jīng)，在懷疑腫瘤殘留或安全邊界不足處放置施源導(dǎo)管，按照巴黎系統(tǒng)布源原則，單平面或雙平面平行布源，治療計劃系統(tǒng)優(yōu)化。術(shù)后3-7d開始近距離放療。放射源為192Ir，每次劑量3-5 Gy，隔天進行，照射總劑量為25-50Gy。l根據(jù)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院一組較大

13、樣本(95例)報告，采用術(shù)中置管、術(shù)后192Ir后裝組織內(nèi)照射的方式，可有效地控制腫瘤的復(fù)發(fā)，提高患者生存率，且明顯減少放療并發(fā)癥。在有條件的單位，可選擇應(yīng)用。l對于臨床頸淋巴結(jié)陽性者應(yīng)采取治療性頸清掃術(shù)。腮腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在15左右，對于臨床陰性的頸部淋巴結(jié)，原則上不必作選擇性頸清掃術(shù)。但病理類型不同，轉(zhuǎn)移率不一。鱗狀細胞癌、未分化癌、腮腺導(dǎo)管癌、腺癌、低分化粘液表皮樣的轉(zhuǎn)移率35，可考慮作選擇性頸清掃術(shù)，而其他類型頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，一般不作選擇性頸清掃術(shù)。 腮腺癌對放射線不敏感，采用傳統(tǒng)的單純放射治療很難達到根治效果。術(shù)后輔助放射治療可以有效控制腫瘤并提高生存率。高能射線對腮腺癌的控制更為有效，在有條件的單位，術(shù)后放射治療時可優(yōu)先考慮高能射線治療。 哪些病例可考慮術(shù)后放療？l腺樣囊性癌、其他高度惡性腫瘤；l手術(shù)切除不徹底、有腫瘤細胞殘存者；l腫瘤與面神經(jīng)緊貼，將面神經(jīng)分離加以保留者；l腫瘤范圍廣泛，累及皮膚、肌肉及骨組織者；l復(fù)發(fā)性的惡性腫瘤。 腺樣囊性癌可沿著神經(jīng)擴散到顱底和乳突，故照射范圍應(yīng)包括顱底。照射劑量應(yīng)達50Gy。l腮腺癌有可能發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，特別是腺樣囊性癌及腮腺導(dǎo)管癌遠處轉(zhuǎn)移率可達30左右。因此，部分腮腺癌術(shù)后還需配合化療加以預(yù)防。目前尚未發(fā)現(xiàn)非常有效的化療藥物。l腺樣囊性癌可在治療后較長時期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常規(guī)的化療藥物作為預(yù)防用藥不