病歷封存制度

1、病歷封存制度（2015 ） 根據(jù)我國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中規(guī)定： “發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例 討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在 醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。 封存的病歷資料可以是復(fù)印件， 由醫(yī)療機(jī)構(gòu) 保管。 ”特制訂本制度。1、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者本人及其代理人，請(qǐng)首先到醫(yī)務(wù)科糾紛辦公室 進(jìn)行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知糾紛辦公室工作人員（節(jié)假日請(qǐng)通知院 總值班）到現(xiàn)場(chǎng)，接受封存病歷申請(qǐng)。2、在院病歷由科室提供，出院病歷由病案科提供。復(fù)印地點(diǎn)：病案科。3、病案科負(fù)責(zé)審核封存病歷申請(qǐng)人提供的合法證件。（按照我院病歷復(fù)印管 理規(guī)定執(zhí)行）4、患者本人及

2、其代理人、糾紛辦公室工作人員、病案科工作人員三方在場(chǎng)，開(kāi) 始病歷封存程序。5、根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第九條規(guī)定： “因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě) 病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 ” 這時(shí)的補(bǔ)記是符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的，只要是在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi) 補(bǔ)記的即可。對(duì)于一些醫(yī)生搶救急?；颊邥r(shí)沒(méi)來(lái)得及書(shū)寫(xiě)病歷，而搶救工作 一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭(zhēng)議，我院醫(yī)務(wù)人員據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，然 后再提供給病案科封存。6、封存的病歷可以是原件也可以是復(fù)印件，封存原件時(shí)，必須復(fù)印一份復(fù)印件 留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時(shí)使用。7、封存的病歷為復(fù)印件時(shí)，應(yīng)當(dāng)編順序頁(yè)碼，并由醫(yī)院蓋章

3、，重要的病歷內(nèi)容 應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章，其他病歷可以是騎跨章。8、封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后 在封條上三方簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁(yè)數(shù)。同時(shí)做好封 存筆錄。9、封存的病歷由病案科統(tǒng)一保管。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場(chǎng)。任何 一方不得私自開(kāi)啟，封存年限除雙方約定的時(shí)限外，至少封存20 年。10、對(duì)于封存件是原件的病歷， 如果約定期限之后確實(shí)需要啟封， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)先要 聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)公正機(jī)關(guān)啟封病歷。申請(qǐng)公證機(jī)關(guān)介入的目的， 是通過(guò)公證文書(shū)證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過(guò)、 結(jié)果 以及醫(yī)方啟封病歷的具體時(shí)間，同時(shí)在公證人

4、員在場(chǎng)的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機(jī)關(guān)予以封存。 病案科人員要對(duì)封存筆錄妥善保管。 封存筆錄上 的封存時(shí)間是計(jì)算訴訟時(shí)效起點(diǎn)的重要依據(jù)。附件一：封條格式華西第四醫(yī)院病歷封存條封存內(nèi)容：封存日期：簽字（手印）：附件二病歷封存筆錄封存病歷名稱：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院 （患者姓名）的住院病歷（住院號(hào)）封存時(shí)間：封存地點(diǎn)：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院病案室封存參加人（姓名、性別、聯(lián)系電話）醫(yī)方（醫(yī)務(wù)和病案）：患方：見(jiàn)證人：封存期限：封存過(guò)程：1病歷已經(jīng)歸檔，醫(yī)方代表 從病案取出（或者打印出）患者 的住院病歷（住院號(hào)），該病歷交由患方代表查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整，共頁(yè)，頁(yè)碼連續(xù)，病歷組成文件完整，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯

5、缺頁(yè)、半頁(yè)、撕毀，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象。2. 客觀病歷患方已經(jīng)復(fù)??；（未復(fù)印請(qǐng)注明： ）3. 醫(yī)方代表 取出事先準(zhǔn)備好的10號(hào)大信封，在患方參與下將病歷裝入信封，并立即用膠水粘貼信封口，雙方共同等待膠水揮干后，醫(yī)方和患方先后在信封口接縫處簽字按手??；4. 封存好的裝有病歷的信封交由四川大學(xué)華西第四醫(yī)院保管，保管于四 川大學(xué)華西第四醫(yī)院的病案室。封存約定事項(xiàng)：（1）在封存期內(nèi)，任何一方不得單獨(dú)啟封病歷，否則應(yīng)當(dāng)承 擔(dān)病歷失真的責(zé)任；（2）雙方可以約定，或者應(yīng)有關(guān)事件處理單位的要求，共 同提前啟圭寸病歷；（3）預(yù)期患方不到場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)方通知后仍不到場(chǎng)，視為患方自 動(dòng)放棄共同啟封病歷的權(quán)利，醫(yī)方

6、可以在公證機(jī)構(gòu)公證下單獨(dú)啟封病歷。下面特別說(shuō)明，有此情況請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“是”（）特別說(shuō)明：由于病歷封存發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者搶救結(jié)束的時(shí)刻，搶救病人的醫(yī)師還來(lái)不及補(bǔ)記搶救記錄， 但是患方堅(jiān)決要求封存病歷，因此，封 存病歷中沒(méi)有搶救記錄；有關(guān)的醫(yī)療文件上級(jí)醫(yī)師還沒(méi)有審批。本封存記錄一式兩份，醫(yī)患雙方各保留一份。醫(yī)方代表簽字 （手?。┗挤酱砗炞郑ㄊ钟。?見(jiàn)證人簽字（手?。┠暝氯崭郊翰v啟封筆錄啟封病歷名稱：患者的姓名啟封時(shí)間：年月日啟封地點(diǎn)：?jiǎn)⒎鈪⒘ωト酸t(yī)方： 患方：聯(lián)系電話： ;與患者的關(guān)系： 見(jiàn)證人：?jiǎn)⒎膺^(guò)程：1.醫(yī)方代表從醫(yī)務(wù)科取出封存好的裝有病歷的檔案袋，交由患方代表（如果患方不到場(chǎng)，交由見(jiàn)證人）查驗(yàn)，參加啟封人員確認(rèn)：封存信封完好無(wú)損， 信封接縫處簽名完整無(wú)損，無(wú)移位、錯(cuò)位，簽名、蓋章均為封存時(shí)醫(yī)患雙方所留。2.醫(yī)方代表用剪刀（或直接手撕）剪開(kāi)該檔案袋，取出病歷并查驗(yàn)。之后交由患方代表查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病