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1、基層法律服務(wù)工作者執(zhí)業(yè)證年度考核登記表申請(qǐng)人姓名執(zhí)業(yè)證號(hào)申請(qǐng)人情況性 別年齡民 族政治面貌文化程度專 業(yè)健康狀況身份證號(hào)居所地址執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)電 話郵 編何時(shí)執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)方式專職/兼職參加培訓(xùn)情況在本所年度考核結(jié)果上年度考核結(jié)果申請(qǐng)人年度執(zhí)業(yè)情況擔(dān)任常年法律顧問 家見證 件訴訟代理民事訴訟代理 件解答法律咨詢 人次經(jīng)濟(jì)訴訟代理 件代寫法律事務(wù)文書 份行政訴訟代理件提供法律援助 件非訴訟法律事務(wù)代理 件其他業(yè)務(wù) 件主持調(diào)解糾紛 件協(xié)助開展基層司法行政工作 工作日協(xié)助辦理公證 件年度業(yè)務(wù)收費(fèi)總額 元獎(jiǎng)懲情況申請(qǐng)人年度受過何種獎(jiǎng)勵(lì)事 由受過何種行政處罰事 由受過何種所內(nèi)處分事 由申請(qǐng)人有無右列情形1.違反執(zhí)業(yè)

2、紀(jì)律或有關(guān)管理規(guī)定正在接受司法機(jī)關(guān)或本所查處（事由）2.有犯罪嫌疑正被公安機(jī)關(guān)或司法機(jī)關(guān)立案查處（事由）3.采用弄虛作假手段企圖騙取通過年度執(zhí)業(yè)核準(zhǔn)4.因患病或其他原因已連續(xù)停止執(zhí)業(yè)6個(gè)月（事由）5.其他需說明的情況 湖北省司法廳制申 請(qǐng) 人 個(gè) 人 年 度 工 作 總 結(jié) 申請(qǐng)人（簽名）： 年 月 日基層法律服務(wù)所對(duì)申請(qǐng)人年度鑒定意見主任（簽名）： 鑒定機(jī)構(gòu)（章） 年 月 日縣級(jí)司法局審查意見 負(fù)責(zé)人： 審查機(jī)關(guān)（章） 年 月 日地級(jí)司法局審查意見 負(fù)責(zé)人： 審查機(jī)關(guān)（章） 年 月 日考核機(jī)關(guān)審核意見 負(fù)責(zé)人： 考核機(jī)關(guān)（章） 年 月 日年度考核結(jié)果（注：如暫緩考核請(qǐng)注明原因和整改要求） 經(jīng)辦人：備注說明此表填報(bào)一式三份。申請(qǐng)人經(jīng)審核通過年度考核后，此表并入申請(qǐng)人原執(zhí)業(yè)登記檔案，分

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