金匱的辨證方法與臨床運用

1、金匱的辨證方法與臨床運用 金匱是運用整體觀和臟腑經絡學說對內科雜病部分外科和婦產科疾病辨證論治的典范。因此熟悉本書內容，掌握其辨證論治的方法，是提高臨床診治能力分重要條件。在學習金匱辨證方法之前，必須熟悉中醫(yī)基本的辨證方法。第一章 辨證論治方法入門 第一節(jié) 辨證論治的概念與方法 一、何謂辨證施治 證，是指證據。它包含了患者當時的各種癥狀，體征和產生病變的病因、發(fā)病條件，甚至包括病情的發(fā)展和變化等等實際情況。診治疾病就像審理案子一樣，必須拿到各種證據，才能進行正確判斷。 所謂辨證，就是收集患者的各種癥狀、體征、脈、舌、病因、變化過程等等情況進行分析歸納、辨別，從而作出正確的診斷。辨證就是如何認識

2、疾病，是一個必須應用中醫(yī)的理論來進行分析、辨別、歸納的過程。這過程稱做理。 所謂論治，是根據辨別診斷的結果，包括其病因、病機、部位等制定出治療方法這叫做法。然后根據這方法再進行選方用藥，這過程稱做方藥。中醫(yī)診治疾病，必須具備理法方藥。 張，36歲，某公司職員。于2000年12月21日發(fā)病，其主訴是咳嗽半個月?；颊哂诎朐虑安簧髦鴽?，出現咳嗽咽癢、咳痰色白起泡沫，惡風，每于吹風咳嗽加重，伴有頭暈頭痛，咽喉不適，飲食欠佳，胃脘脹滿，噯氣，體倦，舌淡紅苔白微膩，脈浮數等證。 根據病人的病史，當時是冬天氣候比較寒冷，不慎著涼，可推斷出病因是感受風寒引起，這是證據之一，但是否有風寒之證呢？從問診得知有惡風

3、癥狀，咳嗽吹風以后和晚間加重。且咽喉發(fā)癢這是風寒為患的證據。而患者又出現頭重，納呆，噯氣體倦，痰白呈泡沫狀，舌苔白微膩，顯而易見，這些就不是表寒癥了，而應屬于里有濕之證據。從以上證脈綜合得知為外寒里濕證。治法當解表散寒，健脾除濕。方藥止嗽散加藿香、神曲、茯苓、川樸等。 中醫(yī)的辨證包含了辨病與辨證二方面。這與喻嘉言在寓意草一書所言先議病后用藥是一致的。實際上就是辨病與辨證同時進行。因為在辨病后必須明確其病因或病機、病位、病性，才能定出治法與方藥。 胸痹一病，其證狀是“喘息，咳唾胸背痛短氣，寸口脈沉遲，關上小緊”。臨床上只要見到胸背痛，短氣，伴咳或喘者，即可懷疑為胸痹，其基本的病機皆為“陽微陰弦”

4、，但不能皆用栝蔞薤白白酒湯治療。如疼痛較重者，特別是伴有痰較多，舌苔膩者，即原文“胸痹不得臥，心痛徹背者”，強調心痛徹背，則需加半夏一藥以化痰飲。而胸背痛不很重，只出現“心中痞氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”者，即為氣滯痰阻，則又需考慮枳實薤白桂枝湯，或人參湯了。 一男性，朱，54歲。1998年4月26日因事與人爭吵后，覺胸悶脹，時作悶痛，一日發(fā)作45次，35分鐘后緩解，頭暈，口苦口干，睡眠欠佳，多夢，飲食減少，短氣，舌尖紅苔黃，脈弦數。曾作心電圖示冠心病、心絞痛。 中醫(yī)為胸痹，屬肝郁氣滯，郁而化火。治與小柴胡湯加郁金、丹參、栝蔞薤白枳殼。四劑而諸癥急減，共服十劑而痛消失。 二、病與辨證的關系 病

5、是矛盾的普遍性；證是矛盾的特殊性。筆者認為辨病是從患者的諸多癥候中，通過分析綜合，找到某種共性。將復雜的癥候，首先縮小到某個病的范圍內來，然后再進一步在這范圍內（根據其脈證、舌等）進行辨別。在不同人身上找出他的個性（矛盾的特殊性）。針對其特殊性，施予不同治法，方藥。所以辨病和辨證是同時進行的，但有先后，先辨病后辨證 。 每種病都有它的臨床特殊表現，包括癥狀、脈、舌或發(fā)病部位等。臨床即根據這些特殊表現（或者特征），對患者作出相應診斷，這稱之為辨病。 有時候在辨證過程中，一時不能明確診斷是什么病，即可以證名病，甚至可以病因或病機名病者。例如病者出現嘔吐為主證，其他癥狀不明顯者。即可診為嘔吐。又如，

6、一患者黃，男，50歲?；颊呷齻€月前，曾經感冒后，出現自汗，每遇事緊張或聞響聲即感汗出，耳鳴不能看書報，睡眠差，頭皮及手指發(fā)麻，脈沉細，舌正常少苔?？稍\為自汗。以癥名病，然后根據脈癥再行辨證，辨為肝陰虛，肝陽上亢等。 中醫(yī)的辨病與西醫(yī)的辨病是不同的。西醫(yī)辨病是建立在解剖學、組織胚胎學、病因學、生理病理學等基礎上進行的。它必須借助于臨床表現，實驗室檢查和其他多種輔助檢查等為依據來明確診斷。從這一點意義上來說其診斷相對明確。因其辨病比較細致具體，特異性較強，故治療起來針對性較強。中醫(yī)的辨病多建立在經驗的基礎上，其診斷往往憑借臨床表現，含癥候、病因、舌、脈以及一些觸診等。因此顯得比較粗糙。 中醫(yī)的辨證

7、論治也有明顯的優(yōu)點，就是整體觀念比較強，比較重視人體內在的抗病能力，即所謂人體正氣。對疾病的發(fā)生發(fā)展以及預防和治療，也是從人與自然界統一的整體性，以及人體內部臟腑之間，臟腑與經絡之間，表里之間，上下之間的相生相克以及互相維系互相制約等關系，即對立統一的整體觀來分析判斷疾病產生、發(fā)展，及診治和預防。 三、辨證論治的方法與步驟 初學臨床，必須熟悉或掌握兩種基本方法：一是抓主證，明兼證法；二是綜合思維法。這兩種方法熟悉掌握了，運用以上三種理論自然容易得多了。（一）抓主證，明兼證法第一步：從主證辨 時間：一周考慮為多外感發(fā)熱發(fā)熱 特點：午后開始熱，熱勢漸高風濕在表日晡所 劇風濕在表 汗出熱不解風主疏泄

8、，濕邪重濁粘膩不去 風濕在表第二步：從兼證辨 惡風風在表 體倦乏力濕邪內阻氣血運行不暢 食欲不振脾濕不運 食后腹脹濕阻氣機 腹部隱痛氣滯不行 大便不暢濕邪化熱 里濕化熱氣滯 小便短赤濕邪化熱 舌紅 里熱 苔膩黃白相間里濕化熱 脈滑細濕邪內阻 第三步 診斷：濕病（表有風濕，里濕化熱氣滯）第四步 立法：宣肺祛風除濕，清熱利濕行氣 第五步 方藥：麻杏苡甘湯加三仁湯加減 麻黃 杏仁 薏苡仁 甘草 黃芩 滑石 白蔻仁 川樸 茯苓 桑枝 神曲 藿香 （二）綜合分析辨證法 腹部陣發(fā)隱痛可虛，可實，可 寒，可熱 大便溏而不爽濕邪化熱癥 胃腹脹滿濕阻氣滯 胃腸濕熱狀 食欲不振脾胃虛弱 噯氣氣不下行，上逆 內郁氣

9、滯 小便黃短下焦?jié)駸?睡眠不佳濕熱熏蒸，影響 心神 脈滑數濕熱 濕熱 脈舌 舌邊紅苔黃膩舌紅為熱 苔黃膩為濕熱 內阻 初診腹部軟無拒按無包塊無血瘀無痰食。 診斷：病名：濕病 癥型：胃腸濕熱內阻氣滯 治法：健脾利濕清熱行氣。 方藥：藿樸夏苓湯合黃芩湯加減。 劉姓患者，女，23歲。因心悸心慌，失眠，全身浮腫，四肢關節(jié)腫痛反復發(fā)作半年入院。入院后經各種檢查，診為1、類風濕關節(jié)炎；2、甲狀腺機能亢進癥，經抗風濕藥、抗甲狀腺藥治療效果欠佳。入院第三周邀余會診，問之何苦？自認為短氣乏力，心悸失眠與四肢關節(jié)腫痛同樣感到痛苦。 運用經方辨證時，往往要用綜合分析法，單憑主證，難于確定，故須熟悉原文。 例如小柴胡

10、湯證，屬少陽病。雖然傷寒論原文有云，小柴胡湯證但見一證便是，不痹悉具。可是臨證上實際很難憑一證而謂為柴胡湯證，必須有兩癥或以上脈癥兼見方可作出判斷，同樣太陰病，厥陰病等等也是為此。 例如一病者朱，女，40歲。素有糖尿病，高血壓等病史，兩周前無明顯誘因出現頻繁惡風嘔吐，食欲不振，大便溏一日2次左下腹微痛，心胸煩滿，臥床，身倦欲寐，睡眠欠佳，口干不欲飲。舌淡紅苔白膩，脈沉細滑。入院后經檢查，除以上兩病外，經婦科會診，疑為有盆腔炎。經用諾和靈30R及降壓藥、抗菌素、胃復安等治療，中醫(yī)藥診為厥陰病用烏梅丸加減，效果欠佳， 整體觀在金匱的體現與臨床應用一、整體觀的指導思想 金匱的基本理論是以整體觀為指導

11、思想，以臟腑經絡學說為中心，結合陰陽五行、衛(wèi)氣營血的理論，用四診八綱的辨證方法，來說明疾病的產生、發(fā)展、變化、診斷、治療和預防。其中整體觀的指導思想和臟腑經絡學說是本書的基本理論和核心，它貫穿了雜病的產生發(fā)展、診斷和治療之中。（一）人與自然界的統一性及臨床應用（1）與四時氣候的關系（2）晝夜晨昏陰陽變化對人體的影響 （3）飲食與疾病的關系 （4）情志變化及社會因素對人體影響 （5）預防性治療 臨床應用（1）臨床診治疾病必須十分注意，發(fā)病的季節(jié)和感受病邪，審因論治是正確診斷和取得療效的關鍵。 陳姓，男，28歲。2002年12月因咽喉腫痛，雙扁桃體紅腫充血，高熱體溫39.8，口干口渴，舌紅苔黃，身

12、痛惡風，少汗。曾服銀翹散加黃芩、公英、崗梅根等治療四天無效。請余診視。余曰，病發(fā)冬季，風寒外束之證亦在，故宜辛溫發(fā)表兼清里熱。予羌活15克，炙麻黃10克，薄荷10克（后下），蒲公英30克，牛蒡子15克，連翹15克，元參15克，桔梗15克，甘草6克，黃芩15克。一劑汗出熱減，二劑熱退，四劑而咽痛大減，共服六劑而愈。（2）辨證時必須十分重視疾病發(fā)作或加重的時間與晝夜陰陽盛衰更替規(guī)律關系，才能作出正確的診斷和治療。 患者，女，10歲。病孩由其父抱持而來，合眼哆口伏在肩上，四肢不自主地下垂軟癱，如無知覺狀。其父代訴：病已3日，每到中午午時和半夜子時左右，即出現上述癥狀，呼之不應，但過一時許，即醒如常人

13、。岳見病狀及聆病情亦感茫然，訝為奇癥，乃深加思考，得出子時是一陽始生之際，午時是一陰始生之際。子午兩時正陰陽交替之候，而出現癡迷及四肢不收之病狀，則治療應于此著眼，但苦無方劑，輾轉思維，想到小柴胡湯是調和陰陽之方劑，故投以二貼試治。不意想其父隔日來告服藥二劑，已霍然如常人，即擬上學讀書云。 （3）診治疾病必須重視發(fā)病季節(jié)與現有癥狀結合，可明顯提高療效。 余于2004年7月治一小男孩，姓鄒，5歲。因發(fā)熱體溫38.5-40.2二周，住某兒童醫(yī)院。入院后先后用過兩種抗生素及對癥治療，一周仍高熱不退，經多種檢查診斷還不明確，高度懷疑記性傳染性單核細胞增多癥。后用糖皮質激素治療一周體溫仍在39左右，以午

14、后為高燒。應家屬要求前往診視。見患者體倦乏力，汗出熱不退，咽喉微痛，口渴不欲飲，食粥則嘔吐，納呆，大便溏一日23次，舌邊紅苔白膩。 診為暑溫兼濕。處方：香薷5克，銀花12克，連翹15克，桔梗12克，藿香10克，蒼術6克，神曲10克，川樸10克，苡仁30克，黃芩5克，扁豆20克，薄荷4克（后下），服兩劑后體溫降至37.6，食欲好轉，腹瀉止，汗減，精神好轉。再服2劑，已不發(fā)熱。續(xù)服三劑鞏固療效。共服中藥七劑即痊愈出院，至今四個月未復發(fā)。 （4）小兒疾病要注意飲食所傷和所感之病邪，明確病因才能作出正確診治。（二）人體本身的整體觀的辨證法 中醫(yī)學在整體觀念指導下，認為人體正常生理活動一方面要靠各臟腑組

15、織發(fā)揮自己的功能，另一方面又要靠臟腑間相輔相成的協同作用和相反相成的制約作用，才能維持生理平衡。每個臟腑各自有不同的功能，又有整體活動下的分工合作，這是人體局部與整體的統一。 金匱的有關理論（1）臟腑之間的關系 若五臟元真通常，人即安和 見肝之病，知肝傳脾，當先實脾（2）臟腑與經絡的關系 邪中于絡，肌膚不仁，邪中于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎。 干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。 陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室，但頭汗出，當刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出者愈。 （3）表里內外上下的關系 假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。 肺痿吐涎沫而不咳者

16、，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。 痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。 百合病一月不解，變成渴者，百合洗方主之。 臨床應用 （1）熟悉各臟腑的生理功能，治療某種疾病，須考慮有關的臟腑的作用，從而作出調治。（2）臨床診治疾病，必須處處注意臟腑之間的生克乘侮關系，才能正確分析其病理機制。 患者，女，14歲。1976年10月30日初診，二旬前頭暈，前夜起突然四肢抽搐，角弓反張，神志昏迷，小溲自遺。昨起神志轉清，抽搐小發(fā)二次，低熱，面色萎黃，脈弦小，舌邊紅，苔薄黃而干。 陰分不足之體，肝風挾痰熱上擾則暈，流竄

17、筋脈則抽搐，擬養(yǎng)陰平肝，化痰舒筋。羚羊粉0.6克（分吞），鉤藤12克（后下），生地18克，生白芍15克，生石決30克（先煎），朱茯苓9克，川貝9克，鮮竹茹9克，炒黃芩9克，木瓜9克，二劑，加用激素及抗癲癇西藥進行治療。二診1976年11月1日，頭暈作惡已減，抽搐未發(fā)，神清，小便已能自主，口干，脈弦細，苔薄黃。肝風鴟張之勢已制，痰熱漸化未清，仍守前法出入。前方去羚羊粉、鮮竹茹，加川石斛18克（先煎），三劑。 停用抗癲癇西藥，激素逐步減量。三診1976年11月4日，頭暈減輕，納增，面色萎黃好轉，嗜睡已除，精神轉佳，苔黃已化，舌邊尖紅，脈細。肝風見化，然病后氣陰兩虧未復，續(xù)予調治。太子參9克，川石斛

18、15克（先煎），炙生地12克，炒白芍9克，炒當歸9克，朱茯苓9克，鉤藤12克（后下），黑大豆18克，川貝母9克，香谷芽12克，五劑。 本例病在肌肉經筋與神志，但中醫(yī)認為肝主筋，肝藏魂，肝病可影響及脾，脾為生痰之源，故可出現痰濁上蒙清竅的情況，這就是整體觀的辨證方法和治療方法的體現，不是見肝病就治肝而不考慮其他臟腑的問題。 （3）上病下取法、下病上取法是臨床常用的方法 高血壓病的眩暈頭痛，可針其足部的太沖穴取得療效。 中氣下陷的脫肛，子宮脫垂，可用灸百會或用藥餅敷貼百會穴，或針刺百會穴升舉陽氣。（4）必須明確，局部病變是整體功能失調的表現，故臨床必須以局部病變去分析有關臟腑病理表現，含癥、脈、舌

19、等變化，從而作出調整治療。臟腑經絡學說為中心的辨證方法及其臨床應用 仲景以臟腑經絡學說此理論為依據，具體應用于雜病的預防、診斷和治療。在金匱要略中作為論述診治雜病的主要精神，故本書是以整體觀念為指導思想，以臟腑經絡學說為基本論點，認為疾病證候的產生，都是整體功能失調，臟腑經絡病理變化的反應。從這一基本論點出發(fā)，提出了根據臟腑經絡病機和四診八綱進行病與證相結合的辨證方法。 這一主要精神充分地從臟腑經絡先后病篇及各篇中體現出來。例如：在病因、發(fā)病和病理傳變方面，以臟腑經絡分內外，提出了“千般疢難，不越三條”的病因分類；從整體觀念出發(fā)，根據正與邪、人體內部各臟腑間的相互關系，提出了“若五臟元真通暢，

20、人即安和”；以及“見肝之病，知肝傳脾”等有關發(fā)病和病理。 必先五臟，各司其屬 金匱有關理論1）以陰病與陽病作為辨別經絡與臟腑病分類 2）明確提出雜病以臟腑經絡為辨證中心，診斷與治療還必須進一步明確具體臟腑與經絡的病名，以及營衛(wèi)氣血等不同層次及寒熱虛實屬性等。 臨床應用（一）必須熟悉五臟六腑的生理和病理理論。熟悉臟腑所屬經絡的走向和循行部位是臟腑經絡辨證的基本要求。（二）熟悉金匱要略各個病的基本概念，主要脈證及其發(fā)病的部位，或與此相關的臟腑病理。（三）通過四診的收集，八綱分析歸納，將疾病落實到臟腑或經絡上去，明確其病名，病變的性質屬性，如陰陽表里寒熱虛實等，這樣才能做到診斷明確，有的放矢，治病求

21、本。 林某某，男，52歲，1985年11月初診。 心前區(qū)絞痛頻發(fā)，兩次住院，心電圖不正常，確診為冠心病。睡眠不好，只能睡34小時，夢多心煩，醒后反覺疲勞，頭痛，心悸，氣短，不能久視，稍勞則胸悶、隱痛。脈沉遲，舌邊緣燥，中有裂紋，由操勞過甚，腦力過傷，肝腎漸衰，心肝失調，治宜調理心肝。 處方：酸棗仁五錢，茯神三錢，川芎一錢半，知母一錢半，炙甘草一錢，天麻三錢，桑寄生三錢，菊花一錢，五劑。 二診：服藥后睡眠好轉，頭痛減，脈微弦，右盛于左，舌同前。原方加淡蓯蓉四錢，枸杞子三錢。 三診：睡眠好，心臟亦穩(wěn)定，未犯心絞痛，脈兩寸和緩，兩關有力，兩尺弱舌正紅無苔，原方去知母、天麻、桑寄生，加黃精四錢，山萸肉

22、二錢，山藥三錢，五劑。桑椹膏，每晚服五錢，并制丸藥，滋養(yǎng)肝腎，強心補腦，以資鞏固。 處方：人參三錢，白術三錢，菊花三錢，枸杞子五錢，山藥五錢，茯苓三錢，茯神三錢，麥冬三錢，川芎二錢，山萸肉五錢，蓯蓉四錢，生地黃一兩，黃精一兩，酸棗仁五錢，遠志二錢，廣陳皮三錢。共研細末，煉蜜為丸，每丸重三錢，早晚各服一丸，溫開水送下。（蒲輔周醫(yī)案） 按語：本案系胸痹（心絞痛），病位病機：心肝失調，二臟同病，診斷十分清楚，予酸棗仁湯加減，藥證相符，故獲效顯著。平脈辨證法 指病者臨床證候復雜，或癥狀太少，難于通過癥狀辨別而確定病情部位、性質、病因等情況下，可根據脈象表現，來考慮其病名、病機或病情屬性，從而給予治療，

23、故此又稱為舍證從脈法。 余，女，34歲。素來月經不調，臍腹常痛，精神欠佳，疲倦，胃納欠佳。婚后六年未孕，偶受孕，三四個月后又墮胎。雖服中西藥治療無效。一日陪家人來診，順便詢問病情，要求號脈。診其脈則六脈皆虛，細而無力，右關尤甚。 乃謂其曰：是脾虛土弱，中虛不能健固，故體倦乏力，食后腹脹。但此病需堅持治療數月。先予香砂六君子湯加益智仁、干姜、黃芪服十天。再診，精神好轉，體力增加，食欲增加。繼予參苓白術散與資生丸加減，緩慢圖治，二年后已懷孕，生一女孩。 此例乃一脾虛不固所致不孕之癥，雖然有一些脾虛證但也難于僅憑一證而下診斷。六脈皆弱右關尤甚，是因右關候脾，弱而無力為中土虛弱，結合脈癥可以診斷，故予六君子湯見效。 金匱是運用整體觀和臟腑經絡學說對內科雜病部分外科和婦產科疾病辨證論治的典范。因此熟悉本書內容，掌握其辨證論治