進修生講課新生兒呼吸機的臨床操作與參數(shù)調(diào)節(jié)

1、新生兒呼吸機的參數(shù)設定與調(diào)節(jié)模式中幾個基本概念 A/ 觸發(fā)（Trigger）:E-IPatient (assisted)Time (controlled) B/ 限制（Limit）:IVolumePressure C/ 切換（Cycle）:I-EVolumeTimeABC新生兒機械通氣的模式選擇ASIMVPSVPRVCCPAPbiPAPC新生兒機械通氣的模式選擇（1） 同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV） 由患者觸發(fā)，壓力控制，時間切換。呼吸機與患者吸氣同步，減少了人-機對抗，是目前機械通氣中最廣泛應用的模

2、式。 SIMVOH 5:030SIMV Servo i新生兒機械通氣的模式選擇（2） 壓力支持（Pressure Support Ventilation, PSV） 由患者觸發(fā)，壓力控制，容量切換。不僅吸氣相啟動和呼吸機同步，切換也由患者部分控制，同步性優(yōu)于SIMV。新生兒機械通氣的模式選擇（3） 控制通氣（Control Ventilation）或間歇正壓通氣（IPPV）或間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV） 由呼吸機觸發(fā)，壓力控制，時間切換。全由呼吸機控制的指令通氣，人-機對抗明顯，僅用于無自主呼吸患者，如全麻術(shù)后。新生兒機械通氣的模

3、式選擇（4）不同之處？不同之處？ A和C SIMV和A C和SIMV PSV和SIMV PSV和A新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設（1） 呼氣末正壓（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP） 適宜的PEEP維持功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣-血流比例。新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設（2） 吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressure，PIP） PIP的增加可提高平均呼吸道壓，改善氧合；PIP減PEEP所得到的壓力差（P）和潮氣量呈正比，PIP影響潮氣量和二氧化碳的清除。新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設（3） 呼吸頻率（Frequency） 分鐘通氣

4、量=潮氣量頻率，在潮氣量固定時，頻率是分鐘通氣量的決定因素，和二氧化碳清除呈正比；當頻率超過某一臨界值時，呼氣時間縮短，引起氣體潴留而產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，潮氣量下降，此時頻率和分鐘通氣量呈反比。 新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設（5） 吸氣時間（Inspiratory Time，TI），呼氣時間（Expiratory Time，TE） 呼吸機設置的TI和TE至少是TC的35倍以保證足夠的潮氣量和呼出量，無論正常呼吸或常頻機械通氣，主動吸氣和被動呼氣導致呼氣阻力大于吸氣阻力，則呼氣TC長于吸氣TC，所以TI短于TE。新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設（6） 流量（Flow rate） 對于大多數(shù)新生兒，3

5、倍分鐘通氣量即610L/min的流量是適宜的，可達到設定的PIP，超過該流量，不提高氣體的交換，但可快速達到吸氣峰壓，即壓力-時間曲線的波形越接近矩形，間接提高呼吸道平均壓。正旋波形是最理想的，符合正常呼吸生理， 新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設（7） 氧體積分數(shù)（Fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2） 氧體積分數(shù)能有效改善肺泡內(nèi)氧分壓，當FiO20.60.7超過46h，要提高PIP或PEEP，若三者均達高限，考慮換用其他通氣模式 新生兒定壓機械通氣的參數(shù)初設（8） 觸發(fā)敏感度(Sensitivity) 新生兒觸發(fā)靈敏度個體差異大，預設值壓力觸發(fā)靈敏度1 cmH2O左右

6、，流量觸發(fā)靈敏度1L/min左右。干擾觸發(fā)靈敏度的因素有：內(nèi)源性PEEP；濕化器位于患者和傳感器之間。當患者自主呼吸強卻不能觸發(fā)，或呼吸暫停鍵不停地報警，應除外觸發(fā)靈敏度設置過高或存在內(nèi)源性PEEP。 效果評判（1） 臨床查體(physical examination) 查體簡單易行。若輔助通氣時胸廓抬舉不充分，肋間吸凹明顯，說明PIP過低；如同正常呼吸，吸氣相會有短暫停頓，若停頓消失，說明TI過短，呼氣相亦然。 效果評判（2） 潮氣量(Tide volume) 目前的呼吸機都可直接讀出潮氣量，新生兒以4-6ml/kg為宜，不超過8ml/kg。潮氣量和P呈正比，當潮氣量下降時，可適當增加PIP

7、，但同時要除外氣體潴留所致的內(nèi)源性PEEP增加，若氣體潴留存在，應延長呼氣時間或下調(diào)PEEP。 效果評判（3） 容量壓力環(huán)（Pressure-volume loop） 容量壓力環(huán)是描述壓力和容量關系的直觀工具，反映肺的彈性。環(huán)PressureVolumeVolumeFlowInsp.Expir.Insp.Expir.PV LoopFV LoopReplaced FRCPVLost FRCVP肺塌陷Over distension壓力容量效果評判（4）平均呼吸道壓（mean airway pressure） 平均呼吸道壓反映肺部疾病的嚴重程度，為壓力-時間曲線下的面積，受PIP，PEEP， TI，

8、TE和流量的影響。壓力時間曲線12345630SecPawcmH2OABCPIPBaselineMean Airway Pressure-10效果評判（5） 血氣分析（blood gas）: 血氣分析是評判機械通氣效果的最客觀指標，需要密切監(jiān)測。目的：PaO2=6080 mmHg,PaCO2=4055 mmHg, PH=7.257.45；原則：(1)先調(diào)節(jié)FiO2和PIP，然后調(diào)節(jié)頻率和PEEP；(2)多次小幅度的調(diào)節(jié)；(3)血樣的采集固定在吸痰前或吸痰后。對某些特例，如BPD后期，可允許PaCO270 mmHg，肺動脈高壓者可允許PaCO235 mmHg。 參數(shù)調(diào)節(jié)（1）參數(shù)調(diào)節(jié)（Adjustments）：在肺保護性策略的基礎上調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，以達上述目標。參數(shù)的調(diào)節(jié)要兼顧當時已經(jīng)設置的呼吸機參數(shù)，避免教條。參數(shù)調(diào)節(jié)（2）數(shù)值數(shù)值調(diào)節(jié)內(nèi)容調(diào)節(jié)內(nèi)容PaO250 mmHg，升，升PIP50-80 mmHg維持目前設置，維持目前設置，1-2小時復查血氣小時復查血氣80 mmHg以以3-5%降降FiO2直至直至50 mmHg升升PIP；增加頻率；增加頻率；20-30分鐘復查血氣分鐘復查血氣40-50 mmHg維持目前設置，維持目前設置，1-2小時復查血氣小時復查血氣35-40 mmHg以以1