產(chǎn)險-理賠管理流程手冊-0319

1、理賠管理流程（產(chǎn)險）理賠管理流程（產(chǎn)險） （草案）（草案）編制人：授權(quán)人：版本：生效日期：此手冊僅供太保使用和參考，未經(jīng)太保授權(quán)和許可，不得外傳。 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 目錄目錄第一部分第一部分概述概述.11定義與范圍.12職能說明.43理賠運作分類.8第二部分第二部分業(yè)務流程業(yè)務流程.101報案受理與立案.101.1 流程圖.101.2 管理方法.111.3 流程描述.122.核賠.212.1 流程圖.212.2 管理方法.222.3 流程描述.233. 結(jié)案賠付.313.1 流程圖.313.2 管理

2、方法.323.3 流程描述.334.追償和殘值處理.404.1 流程圖.404.2 管理方法.414.3 流程描述.42第三部分第三部分附件附件.45附件一 內(nèi)部制度索引 .45附件二 新增/改進單據(jù)索引.46附件三 內(nèi)部管理報告 .47附件四 主要業(yè)績考核指標樣本匯總 .61 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 1 -第一部分第一部分 概述概述1定義與范圍定義與范圍理賠定義理賠定義財產(chǎn)保險中的理賠，是指保險財產(chǎn)發(fā)生保險事故造成損失，以及第三者的人身傷亡和財產(chǎn)損失后，在被保險人向保險人提出賠償要求時，保險人履行賠

3、償經(jīng)濟損失的義務和責任的履行過程。理賠過程主要包括受理與立案、核賠、結(jié)案賠付、追償和殘值處理，相關(guān)的定義如下：受理，指對被保險人申報的出險案情進行記錄，了解和核實，以待理賠處理的過程。核賠，指依據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)，保險條款的規(guī)定，在授權(quán)范圍內(nèi)，對受損標的進行保險責任，損失項目和損失費用審定的過程。結(jié)案賠付，指保險人對于被保險人的賠付請求做出核定，確定屬于保險責任的，與被保險人達成有關(guān)賠付保險金額的協(xié)議并履行賠付責任的過程。追償，由于第三責任方的過失造成的事故，經(jīng)被保險人要求，保險人賠償后取得權(quán)益轉(zhuǎn)讓；法律上稱為代位追償，向第三責任方索取賠償?shù)男袨椤，F(xiàn)場查勘，為了明確保險責任和事故損失，為理賠工作

4、提供依據(jù)，估損人員進行現(xiàn)場拍照繪制圖片，調(diào)查出險情況，組織施救，處理損余，核算實際損失的過程。抄單，指業(yè)務內(nèi)勤人員出具保險單抄件，核對被保險人報案記錄，確定案件屬于保險標的和保險責任的行為。工作范圍工作范圍本手冊根據(jù)現(xiàn)有理賠業(yè)務流程的步驟和次序，從財務控制的理念和方法上進行了規(guī)范，包括相關(guān)的控制手段、應該使用的標準單據(jù)、管理報告和相應的關(guān)鍵考核指標。本流程不包括涉及核賠過程中的專業(yè)判斷方法等，但為了體現(xiàn)流程控制的完整性，諸如此類的制度在以索引的形式，列示本手冊的附件中。財務管理政策財務管理政策理賠工作應積極遵循以下基本原則：嚴格遵循條款，嚴格控制風險，嚴守信用；實事求是的原則；主動、迅速、準確

5、、合理原則地處理賠案，及時支 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 2 -付賠款；建立健全理賠程序和規(guī)則，以避免事實不明和誤用保單條款的情況；并優(yōu)先維持正確的理賠記錄；建立合理的人事、組織和程序規(guī)則，實施有效的理賠作業(yè)，以消除不必要的賠付延誤、和過度的查勘工作等情況；理賠流程涉及到的會計核算科目主要有：賠款支出， 攤回分保賠款，攤回分保費用和追償款收入。賠款支出賠款支出科目的會計核算政策如下：-核算公司財產(chǎn)保險業(yè)務按保險合同約定支付的賠款。發(fā)生的理賠勘查費也在本科目核算。 -發(fā)生賠款支出時，借記本科目，貸記“現(xiàn)金”

6、、“銀行存款”科目；已支付部分預付賠款的賠案，在結(jié)算時，按保險合同約定的賠款金額，借記本科目，按預付的賠款金額，貸記“預付賠款”科目，按補付的賠款金額，貸記“銀行存款”科目-收回損余物資轉(zhuǎn)作物料用品時，沖減賠款支出，借記“物料用品”科目，貸記本科目。錯賠、騙賠追回的賠款，沖減賠款支出，借記“現(xiàn)金”、“銀行存款”科目，貸記本科目。-本科目按險種設置明細賬。-期末，將本科目的余額轉(zhuǎn)入“本年利潤”科目,結(jié)轉(zhuǎn)后本科目無余額.攤回分保賠款攤回分保賠款科目的會計核算政策如下：-核算公司分出分保業(yè)務向分保接受人攤回的應由其承擔的賠款。 -向分保接受人發(fā)出分保業(yè)務賬單時，應按賬單中標明的分保費金額，借記“分出

7、保費”科目，按賬單中標明的賠款、費用等項目金額，貸記本科目、“攤回分保賠款”等科目，按其差額，貸記或借記“分保業(yè)務往來”科目。-本科目按險種設置明細賬。-期末，將本科目的余額轉(zhuǎn)入“本年利潤”科目,結(jié)轉(zhuǎn)后本科目無余額. 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 3 - 攤回分保費用攤回分保費用科目的會計核算政策如下：-核算公司分出分保業(yè)務向分保接受人攤回的應由其承擔的各項費用。 - 公司向分保接受人發(fā)出分保業(yè)務賬單時，應按賬單中標明的分保費金額，借記“分出保費”科目，按賬單中標明的費用、賠款等項目金額，貸記本科目、“攤回

8、分保費用”等科目，按其差額，貸記或借記“分保業(yè)務往來”科目。 -本科目按險種設置明細賬。 -期末，將本科目的余額轉(zhuǎn)入“本年利潤”科目，結(jié)轉(zhuǎn)后本科目應無余額。追償款收入追償款收入科目的會計核算政策如下：-核算公司向賠案事故責任人追償?shù)目铐棥?-收到追償款時，借記“現(xiàn)金”、“銀行存款”科目，貸記本科目。 -本科目按險種設置明細賬。 -期末，將本科目余額轉(zhuǎn)入“本年利潤”科目，結(jié)轉(zhuǎn)后，本科目應無余額。 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 4 -2職能說明職能說明職職 能能負責人員負責人員職責描述職責描述共同職責共同職責兩

9、核中心、業(yè)務管理、共享服務財務中心 、收款管理，客戶服務所有相關(guān)人員積極協(xié)助作好產(chǎn)險的理賠工作協(xié)助做好集團兩核中心（理賠）及其下轄分支機構(gòu)的理賠管理工作，并對理賠分析提供信息支持特殊職責特殊職責兩核中心理賠負責人制定各項工作和員工考核指標，并監(jiān)督、評定各指標的完成情況權(quán)限范圍內(nèi)對已經(jīng)過核賠的案件進行復核作為核賠委員會的主要成員，負責與相關(guān)部門的溝通，審核通融賠付、重大賠案、疑難賠案等案件，并給出書面的理賠建議在權(quán)限范圍內(nèi)審核重要賠案的調(diào)查核賠情況定期審核理賠匯總統(tǒng)計報告；在業(yè)務系統(tǒng)及其他相關(guān)部門的信息支持下編制定期理賠管理報告，并簽字確認客戶服務報案受理崗接受被保險人的報案電話, 記錄出險的詳

10、細信息.在理賠系統(tǒng)查核保單，初步確認是否屬于保險責任將報案信息輸入理賠系統(tǒng)并登記通知查勘估損人員進行現(xiàn)場查勘，以及代理查勘業(yè)務的委托兩核中心理賠內(nèi)勤崗立案查勘任務分配查詢保費收款情況并及時與查勘估損人員溝通信息，審核報案是否符合公司規(guī)定的立案條件，并做出書面決定；對于不予立案或暫緩立案的理賠申請進行書面說明在理賠系統(tǒng)中將符合規(guī)定的案件立案需通融立案的賠案上報無效的報案在理賠系統(tǒng)中作廢 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 5 -職職 能能負責人員負責人員職責描述職責描述在理賠系統(tǒng)中對經(jīng)過批準的立案注銷和注銷登記定損

11、單錄入將批準通過的定損單錄入理賠系統(tǒng)定損模塊定損單歸檔記錄，并通知客戶領取定損單抄單和接收材料接受被保險人遞交的索賠單證，并復核單證是否齊全和有效，并開具回執(zhí)。建立賠案流程跟蹤表，跟蹤賠案狀況。將接受的材料輸入理賠系統(tǒng)理算模塊，并整理，建立案卷，登記入簽收簿。立案后，將保單抄件從理賠系統(tǒng)中生成保單抄件的歸檔保管將需要分保的保單在理賠系統(tǒng)中進行上報.理算審核被保險人的材料將相關(guān)單據(jù)上的費用錄入理賠系統(tǒng)，并進行賠款的理算從理賠系統(tǒng)中生成賠款計算書和綜合報告書與被保險人溝通并確認理賠結(jié)果從理賠系統(tǒng)中打印賠款計算書和綜合報告書，傳遞給財務支付賠款通知被保險人賠款的支付將追回賠款登記并結(jié)案填寫通融賠款和

12、拒賠案件報告表，并報審案卷管理及分析超過權(quán)限的已定損的重大賠案上報賠案資料的整理，并移交業(yè)務管理的檔案管理涉及臨時分保的賠案填制審批表并將案卷上報復核賠案的結(jié)案，并考察分析結(jié)案率定期清理長期未結(jié)的賠案，并督辦具體業(yè)務人員的結(jié)案工作賠案統(tǒng)計和分析編制與理賠相關(guān)的管理報告 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 6 -職職 能能負責人員負責人員職責描述職責描述兩核中心理賠查勘及估損崗接到任務分配通知后，及時達到現(xiàn)場進行查勘.現(xiàn)場查勘收集資料，記錄現(xiàn)場，并填寫查勘報告.現(xiàn)場填制定損單，估計損失金額及時將查勘信息反饋給核損人

13、員估損時記錄殘值，并確定是否可以扣減回收有價值的損余物資超過本級權(quán)限的案件上報編制理賠聯(lián)系記錄兩核中心理賠核損崗復核查勘估損人員對損失項目的評估和損失配件的價值編制理賠聯(lián)系記錄，記錄與被保險人協(xié)商經(jīng)過損失金額的確認對特殊的損失標的，聯(lián)系公估人，取得公估報告兩核中心理賠核賠崗復核被保險人的材料復核賠款理算人員的計算依據(jù)，方法和結(jié)果。復核賠款計算書。并確定賠款結(jié)果。根據(jù)權(quán)限設定，復核通融賠款和拒賠案件報告表，超權(quán)限需上報超權(quán)限上報審核參加核賠委員會，提出理賠的建議對于下屬區(qū)域兩核中心上報的案件進行核賠對于超越核賠的案件，上報其上級機構(gòu)的兩核中心進行核賠、審批業(yè)務管理檔案管理崗賠案的歸檔，編號和登記

14、收款管理追償崗接受被保險人的權(quán)益轉(zhuǎn)讓，并立案登記與相關(guān)法律人員或公司聯(lián)系，協(xié)助外包的追償案件的工作實施追償工作將追償結(jié)果通知理算人員，在理賠系統(tǒng)中編制批單和損失計算書追償收到物資轉(zhuǎn)到殘值處理部門收款管理殘值處理崗將損余物資回收單與實際收到物資核對處理損余物資，大額的需聯(lián)系相關(guān)公司進行拍賣處理殘值的收款及時交到財務 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 7 -職職 能能負責人員負責人員職責描述職責描述共享服務-財務中心財務負責人審核理賠支出的付款超權(quán)限需上報共享服務-財務中心出納崗根據(jù)理賠系統(tǒng)中的信息編制付款憑證將付

15、款憑證傳遞到會計處進行復核批準同意后支付理賠款將付款信息錄入出納系統(tǒng)共享服務-財務中心會計崗在系統(tǒng)內(nèi)查詢保費收款情況,及時反饋信息接收理賠傳遞來的付款憑證并復核日結(jié)表將付款的金額和付款的賬號輸入會計系統(tǒng)出納付款后，對付款的賠案進行配比在會計系統(tǒng)中記錄賠款支出，并編制相關(guān)會計分錄核對總公司再保部的分保賬單，在會計系統(tǒng)中記錄攤回分保賠款和費用，并編制相關(guān)會計分錄記錄追償收入和殘值處理收入 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 8 -3理賠運作分類理賠運作分類理賠的運作可分為：控制環(huán)境控制環(huán)境運作分類運作分類具體工作具體

16、工作控制程序控制程序受理報案和抄單文件設計和記錄獨立復核授權(quán)業(yè)務系統(tǒng)查勘文件設計和記錄獨立復核資料管理和接觸控制職責分工經(jīng)營管理的觀念、方法和風格組織結(jié)構(gòu)權(quán)限和責任分配監(jiān)控方法內(nèi)部審計人事政策和實務核實收款文件設計和記錄獨立復核資料管理和接觸控制職責分工立案和抄單文件設計和記錄獨立復核資料管理和接觸控制職責分工業(yè)務系統(tǒng)定損文件設計和記錄資料管理和接觸控制獨立復核授權(quán)業(yè)務系統(tǒng)單證接受和復核文件設計和記錄資料管理和接觸控制獨立復核授權(quán)業(yè)務系統(tǒng)核賠報案受理與立案 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 9 -控制環(huán)境控制環(huán)

17、境運作分類運作分類具體工作具體工作控制程序控制程序核 賠文件設計和記錄資料管理和接觸控制獨立復核授權(quán)業(yè)務系統(tǒng)結(jié)案文件設計和記錄資料管理和接觸控制獨立復核授權(quán)業(yè)務系統(tǒng)支付賠款文件設計和記錄獨立復核資料管理和接觸控制職責分工會計系統(tǒng)記賬資料管理和接觸控制獨立復核會計系統(tǒng)職責分工結(jié)案后案卷上報資料管理和接觸控制獨立復核會計系統(tǒng)職責分工追償獨立復核授權(quán)資料管理和接觸控制殘值處理文件設計和記錄資料管理和接觸控制獨立復核授權(quán)會計系統(tǒng)職責分工結(jié)案賠付追償和殘值處理 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 10 -第二部分第二部分

18、業(yè)務流程業(yè)務流程1報案受理與立案報案受理與立案1.1 流程圖流程圖客戶服務客戶服務各級區(qū)域性兩核中心各級區(qū)域性兩核中心共享服務共享服務 財財務中心務中心報案受理崗報案受理崗查勘估損崗查勘估損崗理賠內(nèi)勤崗立案理賠內(nèi)勤崗立案理賠內(nèi)勤崗理賠內(nèi)勤崗抄單抄單會計會計受受理理報報案案和和抄抄單單查查勘勘核核實實收收款款立立案案和和抄抄單單 報案匯集12報案錄入 22現(xiàn)場查勘5任務分配4代理查勘6查核保費收款情況7查勘信息反饋8立案錄入9打印抄單12賠案注銷10通融立案11分保上報13抄 單3 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改

19、- 11 -1.2 管理方法管理方法管理原則管理原則及時處理被保險人的報案，提供優(yōu)質(zhì)的服務減少理賠工作的盲目性，加強監(jiān)督工作明確保險責任和事故損失，廣泛調(diào)查，了解，掌握有力資料，準確，合理和及時處理賠案，提高理賠工作質(zhì)量管理職能管理職能兩核中心，客戶服務，共享服務財務中心管理文件管理文件報案受理與立案流程中包括以下文件:文件名稱文件名稱相關(guān)步驟相關(guān)步驟填制人填制人復核人復核人參考編號參考編號報案登記表報案錄入理賠報案受理崗N/A2-1-1出險通知書報案匯集被保險人N/A2-1-2代理查勘委托書查勘任務分配理賠報案受理崗N/A2-1-3查勘報告實施現(xiàn)場查勘理賠查勘及估損崗N/A2-1-4回勘記錄

20、表實施現(xiàn)場查勘理賠查勘及估損崗N/A2-1-5代查勘報告代理查勘理賠查勘及估損崗N/A2-1-6代查勘費收據(jù)代理查勘理賠查勘及估損崗N/A2-1-7通融立案申請表通融立案理賠理賠內(nèi)勤崗理賠負責人附件 2.1理賠聯(lián)系記錄立案錄入理賠理賠內(nèi)勤崗N/A2-1-9賠案注銷申請表賠案注銷理賠理賠內(nèi)勤崗理賠負責人2-1-10重大損案通知書分保上報理賠理賠內(nèi)勤崗理賠負責人2-1-11作廢報案報告賠案注銷理賠理賠內(nèi)勤崗理賠負責人系統(tǒng)自動生成注銷立案報告賠案注銷理賠立案崗理賠負責人系統(tǒng)自動生成 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 -

21、12 -1.3 流程描述流程描述1.3.11.3.1 受理報案受理報案/ /抄單抄單主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能客戶通過熱線電話 95500(或網(wǎng)絡，信函，電報)進行報案。熱線電話具有語音錄音功能，作為以后糾紛產(chǎn)生時處理的依據(jù)。接報案人員，接到報案電話后，詳細詢問被保險人信息，包括：被保險人名稱，投保險別，出險標的，保單號碼，出險時間，地點和原因。在理賠系統(tǒng)中查詢被保險人提供的保單，確定客戶的出險情況是否屬于公司的保險責任。()-受損財產(chǎn)是否屬于保險財產(chǎn)范圍，出險地點是否在保單所載明的坐落地點或航程等區(qū)域范圍內(nèi)-出險原因是否屬于保險責任-出險日期是否在保險期

22、限或航程內(nèi)-出險標的的型號是否與保單相同被保險人報案時，賠案管理人員從理賠系統(tǒng)報案模塊中打印出出險通出險通知書知書，交給被保險人簽章，索賠時使用。-被保險人或其代理人主動上門報案是應出示有效證件，并在出出險通知書險通知書上簽章-通過電話報案的案件，可由估損員到達現(xiàn)場估損時，將出險通出險通知書知書交給被保險人低2-7客戶服務報案受理崗報 案 匯 集1出險通知書出險通知書 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 13 -主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能接報案人員查詢保單資料，確認屬于公司的

23、保險責任后，在 理賠系統(tǒng)報案模塊中填寫報案登記表報案登記表。理賠系統(tǒng)報案模塊自動生成報案號。()接報案人員接受報案后，通知查勘估損人員進行現(xiàn)場查勘。如車險涉及到第三者責任險，接報案人員需要通知兩核中心的專業(yè)醫(yī)療人員。低客戶服務報案受理崗接報案人員收到投保人的出險通知出險通知書書（除車險），在理賠系統(tǒng)中查詢該保單資料，確認屬于公司的保險責任，將相關(guān)材料轉(zhuǎn)教給理賠內(nèi)勤。（車險案件應立即進行查勘任務分配）理賠內(nèi)勤查詢該保單收款情況并打印保單抄件。將保單抄件保單抄件和客戶的出險通知書出險通知書，相關(guān)材料等轉(zhuǎn)交到兩核中心相關(guān)險種的查勘及估損人員。（通常用于財產(chǎn)險，責任險和水險）保單抄件除相關(guān)保單信息外，

24、還應上包括： 繳費日期 出具批單的日期和次數(shù) 賠付金額，出險次數(shù)（已決情況） 已立案未估損次數(shù)（未決情況）中兩核中心理賠內(nèi)勤崗1.3.21.3.2 查查 勘勘配配主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能報案錄入2報案登記表報案登記表抄 單3 保單抄件保單抄件 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 14 -主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能賠案管理人員按地區(qū)分配查勘估損人員，將查勘估損人員分配表發(fā)送到 95500 接報案處。報案受理崗根據(jù)出險情況將任務通知相關(guān)

25、區(qū)域負責的查勘估損人員?；蛘咄ㄖ嚓P(guān)險種的專業(yè)查勘估損人員。查勘任務由兩人組成小組，需定期組合和輪換。查勘估損人員查勘前了解保戶的出險情況：-時效性較強的案件如車險，接報案人員將保險標的的出險情況和報案標號通知相關(guān)管轄區(qū)內(nèi)的查勘估損人員，查勘估損人員接到查勘的任務分配，與出險人聯(lián)系后，以最短時間到達現(xiàn)場。-其他險種，如財產(chǎn)險，責任險和水險，查勘估損人員接到分配任務后，查看出險通知書，報案登記表和保單抄件，初步了解出險情況，并核對保險情況及承保險別，再進行現(xiàn)場查勘。查勘任務分配后，報案受理崗記錄查勘估損人員，并對被保險人進行回訪，了解查勘估損人員到達現(xiàn)場的時間和查勘效果。如接到報案屬于代理查勘的

26、范圍，報案受理崗應填寫代理查勘委托書代理查勘委托書（一式兩聯(lián)，一份自留），連同保單副本復印件交給或傳真通知代理公司，將委托權(quán)限和注意事項等明確告知對方。中2.2-12.1-4客戶服務報案受理崗兩核中心理賠內(nèi)勤崗查勘任務分配4代理查勘委代理查勘委托書托書 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 15 -主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能進行共保的標的出險，接報案人需及時通知共保人，由主承保人派人進行查勘。查勘估損人員實施現(xiàn)場查勘前，作好如下的查勘準備工作：與被保險人取得聯(lián)系，了解事故情況

27、，針對不同事故告知客戶應注意事項；向出險人告知索賠時需要的材料和手續(xù)根據(jù)出險事故的類別，攜帶必要的工具，以及現(xiàn)場查勘所需要的手冊和材料財產(chǎn)險等險種查勘時，查勘人員應持有保單抄件保單抄件查堪人員的現(xiàn)場查勘任務如下到達查勘現(xiàn)場后，采取必要的施救保護措施，避免擴大損失；確定標的的出險時間，查明是否在保險有效期限之內(nèi)；如在投保時已出險或期滿后未辦理續(xù)保手續(xù)而出險，應拒陪；確定出險地點，核實是否與保單載明的地點和范圍一致；確定出險原因，明確是否屬于保險責任范圍的事故原因，是否應予賠償；現(xiàn)場查勘時，需廣泛收集各種與賠案有關(guān)的證明材料和單證，并詳細記錄現(xiàn)場情況，針對具體險種在查勘時應關(guān)注下述事項：企財險查勘

28、時，查勘估損人員需查核被保險人的賬冊和標的出險時的帳面數(shù)據(jù)。中兩核中心查勘及估損崗實施現(xiàn)場查勘5 回勘記錄表回勘記錄表 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 16 -主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能家財險查勘時，可查勘購貨發(fā)票，確定是否修理或全損運輸工具出險時，需核實牌照號碼，查驗駕駛?cè)藛T的各種證件。貨物運輸險，核對原始單據(jù)對貨物的記錄是否與被保險人的報告的損失貨物相同機動車輛險事故查勘時，查勘估損人員需進行現(xiàn)場拍照并繪制現(xiàn)場草圖。根據(jù)報案號和查勘估損人員姓名編制定損牌，拍照時放置

29、在標的物上，攝入照片內(nèi)，以便于照片的分類。水災等自然災害的查勘，遵循公司的規(guī)定查勘過程中，查勘估損人員將查勘情況記錄于查勘報告查勘報告。當事人對事故經(jīng)過的描述也需記錄在查勘報告上，記錄結(jié)果必需有當事人簽字蓋章確認。 查勘報告查勘報告后附有收集的有關(guān)單證。超過萬元的案件，經(jīng)理人員需要進行回勘,并填寫回勘記錄表回勘記錄表.金額低于元的車損可以現(xiàn)場定損。（參見總公司具體規(guī)定）2.2-1代理查勘人收到代理查勘委托書代理查勘委托書和保單信息，應分配人員及時赴現(xiàn)場查勘。查勘后，確定不屬于保險人保險責任的事故，及時通知委托人。確定屬于保險人的保險責任，查勘估損人員應進行拍照，并將代查勘代查勘中兩核中心代理查

30、勘人代理查勘6查勘報告查勘報告代查勘費收代查勘費收據(jù)據(jù)回勘記錄表回勘記錄表 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 17 -主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能報告報告，代查勘費收據(jù)代查勘費收據(jù)和代定損清單代定損清單一聯(lián)及現(xiàn)場照片封存后，交給被保險人。由被保險人帶回原投保公司索賠時使用。超過委托權(quán)限的賠案，代理查勘人聯(lián)系承保公司，承保公司判斷繼續(xù)委托或派員自行查勘。1.3.3核實收款核實收款主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能 經(jīng)過現(xiàn)場查勘，確定屬于公司保險

31、責任的報案保單，理賠內(nèi)勤崗需立即在理賠系統(tǒng)中查核該保單的收款情況，并得到財務會計的核實：()-如果該保單的保費全額收到，則可以在理賠系統(tǒng)立案模塊中進行立案。(#)-如果該保單屬于分期收費的，保費已按期足額繳納的，理賠系統(tǒng)立案模塊可進行立案，并提示“分期付費，賠款支付時應予以內(nèi)扣”。(#)-如果保費未足額收到，或未按期足額收到的，理賠系統(tǒng)立案模塊會提示該報案保單“由于未足額收款，無法立案”。(#)理賠內(nèi)勤崗通知相關(guān)業(yè)務員，就未收保費的情況及時與投保人或代理點取得聯(lián)系。高2.1-2兩核中心查勘估損崗，理賠內(nèi)勤崗1.3.41.3.4 立案和抄單立案和抄單 代查勘報告代查勘報告查核保費收款記錄7代定損

32、清單代定損清單 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 18 -主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能 現(xiàn)場查勘估損人員將現(xiàn)場查勘的信息及時反饋給核損崗。核損崗復核查勘估損人員的查勘情況后，及時將現(xiàn)場查勘的信息通知理賠內(nèi)勤崗：- 屬于公司保險責任的案件，則可以在查核保費收入情況后予以立案- 明確不屬于公司保險責任的案件，報案受理崗將該報案在理賠系統(tǒng)報案模塊中作廢。()低兩核中心查勘及估損崗核損崗理賠內(nèi)勤崗屬于保險標的，在保險有效期內(nèi)，屬于公司的保險責任，且無應收保費的保單，在理賠系統(tǒng)立案模

33、塊中可以立案。理賠內(nèi)勤崗，在理賠系統(tǒng)報案模塊中將該案卷轉(zhuǎn)入立案模塊，予以立案。理賠系統(tǒng)立案模塊自動分配立案號。()從立案建檔開始，理賠內(nèi)勤崗建立該案卷的理賠聯(lián)系記錄理賠聯(lián)系記錄，并輸入理賠系統(tǒng)立案模塊，包括接案的時間，案情的基本情況，與客戶的聯(lián)系記錄等。該記錄包括查勘，核損，報價，理算，審批各環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)中，與客戶的聯(lián)系情況。（通常企財險和貨運險中使用）低兩核中心理賠內(nèi)勤崗經(jīng)現(xiàn)場查勘后，不屬于公司保險責任范圍內(nèi)的報案，賠案管理人員應將該報案在理賠系統(tǒng)報案模塊中作廢。()立案后，被保險人提出需注銷的案件，由理賠內(nèi)勤崗提供書面的證明材料，并填寫賠案注銷申請表賠案注銷申請表，經(jīng)經(jīng)理復核批準后，在理賠系統(tǒng)

34、立案模塊中注銷。()中2.1-3兩核中心理賠內(nèi)勤崗和負責人 立 案 錄 入9 賠 案 注 銷10賠案注銷申賠案注銷申請表請表 查勘信息反饋8作廢報案報作廢報案報告告理賠聯(lián)系記理賠聯(lián)系記錄錄作廢報案報作廢報案報告告 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 19 -主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能理賠系統(tǒng)報案和立案每月生成作廢作廢報案報告（報案報告（2.5P2.5P）和注銷立案報告注銷立案報告（2.6P2.6P），由管理人員復核簽章。(#)需通融立案的賠案情況如下： 保費未收到或全額收到

35、。理賠內(nèi)勤崗在與業(yè)務經(jīng)辦人員溝通后，在理賠系統(tǒng)立案模塊中填寫通融立案申請通融立案申請表表。申請表中包括保費未收回的原因，金額，收回計劃，以及立案的原因等。 超過報案時間，無法進行現(xiàn)場查勘的案件。賠案管理人員在系統(tǒng)中填寫通融立案申請表通融立案申請表，并打印出來由被保險人和相關(guān)業(yè)務經(jīng)辦人員簽章。理賠內(nèi)勤崗在系統(tǒng)中將通融立案申通融立案申請表請表提交給負責經(jīng)理，審核批準后，在理賠系統(tǒng)立案模塊中予以立案。(#)立案信息修改也需由被保險人或業(yè)務經(jīng)辦人員申請，理賠內(nèi)勤崗錄入系統(tǒng)。中兩核中心理賠內(nèi)勤崗和負責人立案后,賠案管理人員在理賠系統(tǒng)立案模塊中打印出相關(guān)的抄單和批單。抄單由電腦打印，并有抄單字樣。抄單生成

36、后由理賠內(nèi)勤崗復核抄單的記錄并簽章。保單抄件上應記錄已支付的賠款次數(shù)和金額。（#）抄單打印后，單獨保管，收到客戶其他資料，進行配比后制作賠案。中兩核中心理賠內(nèi)勤崗 打印抄單12 通 融 立 案11通融立案申通融立案申請表請表注銷立案報注銷立案報告告通融立案申通融立案申請表請表 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 20 -主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能涉及到臨時分保條件規(guī)定（參考中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司杭州分公司本級核賠規(guī)定 2001）需申報的承保項目出險，在立案系統(tǒng)中填寫

37、填寫重大損案通知書重大損案通知書,上報總公司。(#)理賠系統(tǒng)立案模塊會在立案時將已再保的保單自動上報集團再保部。同時會予以提示該賠案已予以上報。(#)高2.1-4兩核中心理賠內(nèi)勤崗 分保上報13重大損案通重大損案通知書知書 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 21 -2.核賠核賠2.1 流程圖流程圖各級區(qū)域性兩核中心各級區(qū)域性兩核中心查勘估損崗查勘估損崗核損崗核損崗理賠內(nèi)勤崗錄理賠內(nèi)勤崗錄單單理賠內(nèi)勤崗理賠內(nèi)勤崗理算崗理算崗核賠崗核賠崗定定損損單單證證接接受受和和復復核核核核賠賠 現(xiàn)場定責估損12定損單錄入2重大

38、賠案上報審核4定損通知客戶5核 損3索賠單證接受6案卷建立7理賠計算8通融賠款和拒賠10 核 賠90分級領導審核11 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 22 -2.2 管理方法管理方法管理原則管理原則審定保險責任，準確核定損失嚴格審核索賠材料，確保其真實和合理理賠費用的計算符合公司的規(guī)定，并適當?shù)乜紤]實際情況準確記錄賠案的流轉(zhuǎn)充分掌握拒賠案件的證據(jù)，并嚴格遵循條款和法律重大賠案和分保賠案及時上報管理職能管理職能兩核中心管理文件管理文件核賠流程中包括以下文件:文件名稱文件名稱相關(guān)步驟相關(guān)步驟填制人填制人復核人復核

39、人參考編號參考編號定損單現(xiàn)場定責估損核損崗定損崗2-2-1估損費用追加單核 損核損崗負責人2-2-2重大損案通知書重大賠案上報審核理賠內(nèi)勤崗N/A2-1-3索賠通知書定損通知保戶被保險人N/A2-2-4索賠材料回執(zhí)索賠單證接受理賠內(nèi)勤崗N/A2-2-5賠款計算書理賠計算理算崗負責復核人2-2-6賠案綜合報告書理賠計算理算崗負責復核人2-2-7拒賠或注銷案件報告表復核理算崗負責人2-2-8理賠預審意見通融賠款和拒賠理算崗負責人2-2-9拒賠通知書通融賠款和拒賠理算崗負責人2-2-10未決賠案報告定損單錄入理賠內(nèi)勤崗負責人系統(tǒng)自動生成通融賠案報告通融賠款和拒賠理賠內(nèi)勤崗負責人系統(tǒng)自動生成拒賠賠案報

40、告通融賠款和拒賠理賠內(nèi)勤崗負責人系統(tǒng)自動生成 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 23 - 2.3 流程描述流程描述2.3.12.3.1 定定 損損主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能查勘估損人員到達現(xiàn)場后，對現(xiàn)場出險造成的損失進行估計。查勘估損人員確定出險的原因?qū)儆诒ｋU條款規(guī)定賠償范圍內(nèi)。 估損時：-對發(fā)生損害部位分別拍照，要求使用數(shù)碼相機，可將照片錄入電腦傳送和分析。-確定損壞部件-核實維修方案，確定更換件和維修件，分別登記。-根據(jù)確定的方案協(xié)商工時費用。查勘估損人員根據(jù)現(xiàn)場情況填

41、寫定定損單損單，估計并記錄損失金額。財產(chǎn)險查勘時，查勘人員應核對客戶提交的損失清單。損失較小，金額低于元的可以當場核價定損，簽發(fā)一式三聯(lián)定損定損單單，一聯(lián)給保戶用于保戶修理后索賠時使用，其余兩聯(lián)分別制作賠案和兩核中心核損人員留底。定損單需由查勘估損人員，定損人員和被保險人簽字。無法當場定損的案件，由查勘估損人員現(xiàn)場查勘拍照，收集證據(jù)，記入理賠聯(lián)系記錄理賠聯(lián)系記錄，回到公司后再核價定損?，F(xiàn)場估損金額低于的案件可作為快速賠案處理。即進行先支付賠中2.2-2兩核中心查勘估損崗現(xiàn)場定責估損1 定損單定損單 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道

42、合伙人復核、修改 - 24 -主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能款，再進行核賠的流程估損完成后，查勘估損人員將定損定損單單或理賠聯(lián)系記錄理賠聯(lián)系記錄交給賠案管理人員，由賠案管理人員將初步估算的損失金額和查勘估損人員名稱錄入理賠系統(tǒng)定損模塊。()定損單定損單或理賠聯(lián)系記錄理賠聯(lián)系記錄錄入電腦后，賠案管理人員從理賠系統(tǒng)報案模塊中打印出報案登記表報案登記表，并與現(xiàn)場查查勘報告勘報告和現(xiàn)場照片進行配比，遞交給核損人員，進行損失的核定。低兩核中心理賠內(nèi)勤崗核損人員收到賠案管理人員的遞交的相關(guān)材料，對系統(tǒng)中的已錄入的定損單定損單進行核定，并在系統(tǒng)中予以確認。核損人員實施以下步

43、驟核定損失金額： 比照現(xiàn)場的照片和查勘報告查勘報告，對估價定損單定損單上列明的損壞項目逐一核查。 定損員根據(jù)定損單定損單上的項目，從標準價格數(shù)據(jù)庫中查詢損失財產(chǎn)的配件價格，并計算出損失金額。標準報價系統(tǒng)由總公司統(tǒng)一維護，各地定期更新相關(guān)的價格信息。（較適用于車險）(#) 損失金額高于的財產(chǎn)，或分保人和被保險人有特殊要求的，應使用公估人，對財產(chǎn)損失進行公估。公估報告附入賠案。 特殊財產(chǎn)的核損，由相關(guān)的技術(shù)人士或?qū)＜覅f(xié)助；人身傷害賠案，由公司的醫(yī)療人員根據(jù)醫(yī)療費用發(fā)中2.2-3兩核中心核損崗核 損 3 估損費用估損費用追加單追加單定損單錄入2 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿

44、-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 25 -主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能票及其他相關(guān)資料進行核損。 責任險和利潤損失險等其他險種的損失核定可參照具體的操作手冊核損人員核定損失后，在系統(tǒng)中予以確認。查核發(fā)現(xiàn)損失金額與估損額不同的，核損人員通知查勘估損人員填寫估損費用追加單估損費用追加單，附在定定損單損單后，并錄入系統(tǒng)定損模塊，重新查核確認。核損人員復核批準通過的定損單，在理賠系統(tǒng)定損模塊中生成未決賠未決賠款書款書。此時賠案狀態(tài)為未決賠案，月末理賠系統(tǒng)定損模塊生成未決賠未決賠案報告（案報告（2.3P2.3P）。每月共享服務財務中心根據(jù)

45、系統(tǒng)生成的未決賠案未決賠案報告（報告（2.3P2.3P），計提未決賠款準備金。()估損金額超過本級理賠權(quán)限的損失事故，核損人員查核定損單時，需在理賠系統(tǒng)定損模塊中填寫重大損重大損案通知書案通知書。系統(tǒng)自動上報上級兩核中心。上級兩核中心對重大案件，指派專業(yè)人員參與現(xiàn)場查勘和估損。中兩核中心核損崗當場定損的案件，保戶可以現(xiàn)場領取定損單定損單和索賠通知書索賠通知書。無法現(xiàn)場定損，在核損人員查核確定損失后，由賠案管理人員打印并通知被保險人到公司領取已核準的定損單定損單。賠案管理人員將與被保險人損失的協(xié)商的經(jīng)過錄入理賠系統(tǒng)立案模塊中相關(guān)案卷的理賠聯(lián)系記理賠聯(lián)系記錄錄低兩核中心理賠內(nèi)勤崗重大賠案上報審核4

46、定損通知保戶5重大損案通重大損案通知書知書索賠通知書索賠通知書 未決賠案未決賠案報告報告 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 26 -主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能如果使用公估方報告，則提供公估報告的復印件給被保險人，作為定損單。 2.3.22.3.2 單證接受和復核單證接受和復核主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能賠案管理人員接受被保險人提交的索賠材料后，對材料進行初審，確認材料收集齊備，符合公司規(guī)定，并與保險合同相符；長期未收齊材料的賠案，賠案管

47、理人員通知業(yè)務員或被保險人遞交憑證；材料不全，退客戶補齊后再遞交。 索賠單證通常有： 出險通知書（或索賠通知書） 駕駛證或行駛證正副本復印件 事故證明原件 事故報告 保險單正本 估損單原件 損失清單 修理發(fā)票原件 施救費票據(jù)原件 財務報表 醫(yī)療費用發(fā)票 病歷卡 （具體可以參見各險種的索賠要求） 理賠立案人收到索賠材料后，開具一式兩份的索賠材料回執(zhí)索賠材料回執(zhí)，雙方簽字后，一份由被保險人留存，一份制作賠案。低兩核中心理賠內(nèi)勤崗索 賠 單 證接 受6索賠材料回索賠材料回執(zhí)執(zhí) 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 27

48、-主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能索賠單證需符合公司規(guī)定，與保險合同相符。通融賠案情況，在系統(tǒng)中記錄。（具體參見 流程 11 通融賠款和拒賠）賠案管理人員接受索賠材料后，將收到的材料輸入理賠系統(tǒng)理算模塊。()賠案管理人員匯齊公司出具的估價單，損失清單，理賠聯(lián)系記錄理賠聯(lián)系記錄，查勘報告，事故照片等，建立專卷或案袋，并將賠案號標在案卷上。理賠立案人員在規(guī)定的工作日內(nèi)將材料齊備的案卷轉(zhuǎn)交理算人員。并在理賠系統(tǒng)理算模塊中將該案卷轉(zhuǎn)給理算人員。理算模塊中會記錄轉(zhuǎn)交的日期和交接人。(#)低2.2-5兩核中心理賠內(nèi)勤崗理算人員首先審核被保險人遞交的理賠材料和公司收集的相關(guān)

49、資料，確定材料的內(nèi)在一致，合理性，并確認發(fā)生的費用是否屬于公司的賠付責任。理算人員將復核過的單據(jù)上的費用輸入理賠系統(tǒng)理算模塊，由系統(tǒng)自動計算出賠款費用，生成賠款計算賠款計算書書。 各種險種的計算依據(jù)和方法，施救，保護費用的計算，免賠額的扣減，系統(tǒng)會自動處理。() 分期付款的保單在支付賠款時系統(tǒng)會自動扣除未支付的保費。()賠款計算書賠款計算書完成后，理算人員將相關(guān)信息輸入該賠案的綜合報告書模塊中，生成賠案綜合報告書賠案綜合報告書。()中2-6兩核中心理算崗、核賠崗理賠計算8案卷建立7賠案綜合報賠案綜合報告書告書賠款計算書賠款計算書 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華

50、永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 28 -主要步驟主要步驟描描 述述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能理算計算書理算計算書生成后，賠款理算系統(tǒng)會自動提示并生成批單，扣減原保單的金額。（已預先約定的保單，如企財險）理賠計算完成后，理算人員將案卷轉(zhuǎn)給核賠人員，并在理算模塊中將相關(guān)賠案材料轉(zhuǎn)給核賠人員。系統(tǒng)會記錄交接的時間和交接人。車險理賠費用的計算，可參照公司具體的規(guī)定。（D206 機動車輛保險操作手冊），其他險種費用可參照保單。 2.3.32.3.3 核核 賠賠 主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能核賠人員需審核理賠材料，確定材料的有效性，內(nèi)

51、在一致性及合理性，并復核確認索賠的費用屬于公司的賠付責任。復核各項費用的理算依據(jù)及結(jié)果正確反映在賠款計算書賠款計算書上。復核通過的賠案，核賠人員在理賠系統(tǒng)理算模塊中簽署核賠意見。并通知賠案管理人員從理賠系統(tǒng)理算模塊中打印出賠款計算書賠款計算書和賠案綜賠案綜合報告書合報告書。()本權(quán)限內(nèi)的審批環(huán)節(jié)應完成-確認理賠單證的齊全，有效性-確定本案是否屬于保險責中兩核中心理算崗、核賠崗復 核 9 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 29 -主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能任-確定本案的損失核

52、定準確，合理-確定本案理賠金額的計算正確和最終賠付金額數(shù)。-確定本案的處理結(jié)果如果屬于拒賠或注銷案件，則根據(jù)權(quán)限設定在理賠系統(tǒng)理算模塊中填寫拒賠或注銷案件報告表拒賠或注銷案件報告表，遞交到上級兩核中心審批。得到上級批準通過的反饋信息后，再予以處理。對下級兩核中心上報的賠案進行核賠。通融賠款的賠付記錄在理賠系統(tǒng)理算模塊中，通常分為： 材料未齊，需通融賠付的案件 保費收入未全額收到，需通融賠付的案件 保險責任或理賠金額存在爭議，需通融賠付的案件 通融賠款案件，由理算人員在系統(tǒng)中填寫理賠預審意見表理賠預審意見表，與業(yè)務部門協(xié)商案件的賠付。金額超過的重大賠案，疑難賠案，訴訟案件，通融賠案，應由業(yè)務部門

53、和兩核中心等組成的核賠委員會進行協(xié)商，決定是否予以通過。拒賠的案件需要逐案上報兩核中心經(jīng)理，決定是否拒賠。得到批準的拒賠案件，由賠案管理人員簽發(fā)拒拒賠通知書賠通知書，遞交給被保險人。賠案制作后，被保險人放棄索賠的案件，需要在理賠系統(tǒng)立案模塊中高兩核中心理算崗、核賠崗通融賠款和拒賠10拒賠通知書拒賠通知書理賠預審意理賠預審意見表見表拒賠或注銷拒賠或注銷案件報告表案件報告表 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 30 -主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能進行注銷。注銷案件由賠案管理人員在系

54、統(tǒng)中填寫注銷案件申請表注銷案件申請表，傳遞給核賠中心負責人，審核批準后，賠案管理人員在理賠系統(tǒng)立案模塊中將該賠案注銷。每月賠案管理人員從理賠系統(tǒng)理算模塊中生成通融賠案報告（通融賠案報告（2.2P2.2P）和拒賠賠拒賠賠案報告（案報告（2.2.4 4P P），復核相關(guān)賠案材料的合理性。并遞交到相關(guān)核賠中心負責人，對其進行跟蹤管理控制。各分支機構(gòu)均有明確的理賠分級審批權(quán)限的規(guī)定。（參考D201，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司杭州分公司本級核賠規(guī)定 2001（試行）超過本級權(quán)限的賠案，包括拒賠案，通融賠案，訴訟賠案，由經(jīng)辦人提出核賠意見，上報逐級批準，上報總公司再保部，才可以支付賠款。低兩核中心核賠

55、崗分級領導審核11拒賠賠案報拒賠賠案報告告通融賠案報通融賠案報告告 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 31 -3. 結(jié)案賠付結(jié)案賠付3.1 流程圖流程圖各級區(qū)域性兩核中心各級區(qū)域性兩核中心業(yè)務管理業(yè)務管理共享服務財務中心共享服務財務中心理算崗理算崗理賠內(nèi)勤賠理賠內(nèi)勤賠案管理案管理檔案管理崗檔案管理崗出納出納會計會計負責人負責人結(jié)結(jié)案案支支付付賠賠款款記記賬賬結(jié)結(jié)案案后后案案卷卷上上報報 確認理賠結(jié)果12賠款通知 2賠案資料整理5賠案歸檔6結(jié) 案3賠案統(tǒng)計分析4傳遞付款單據(jù)7付款憑證復核8支付審核9付 款10填制

56、審批表14案卷整理上報15分保收入記帳16付款配比11記 帳12支付對帳13 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 32 -3.2 管理方法管理方法管理原則管理原則賠案的材料齊全，案卷內(nèi)材料編排有序，目錄清楚賠案記錄完全，便于查閱，借閱賠案的手續(xù)完全賠款的支付及時和準確定期復核理賠的管理分析，并將其中的信息及時歸納，指導實際工作與理賠相關(guān)的會計記賬準確和及時涉及分保的案卷及時上報管理部門管理部門兩核中心，業(yè)務管理，共享服務財務中心管理文件管理文件結(jié)案賠付流程中包括以下文件:文件名稱文件名稱相關(guān)步驟相關(guān)步驟填制人填制

57、人復核人復核人參考編號參考編號賠款協(xié)議書確認理賠結(jié)果核賠崗負責人2-3-1賠款通知書理賠通知理算崗負責復核人2-3-2日結(jié)匯總表傳遞付款憑證理算崗會計2-3-3賠款收據(jù)理賠通知理算崗會計2-3-4重大賠案審批表填制審批表理賠內(nèi)勤崗負責人2-3-5賠案跟蹤分析報告賠案統(tǒng)計理賠內(nèi)勤崗負責人系統(tǒng)自動生成理賠黑名單賠案統(tǒng)計理賠內(nèi)勤崗負責人系統(tǒng)自動生成理賠業(yè)務分析報告賠案統(tǒng)計理賠內(nèi)勤崗負責人系統(tǒng)自動生成理賠方式分析報告賠案統(tǒng)計理賠內(nèi)勤崗負責人系統(tǒng)自動生成訴訟賠案報告賠案統(tǒng)計理賠內(nèi)勤崗負責人系統(tǒng)自動生成 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人

58、復核、修改 - 33 -3.3 流程描述流程描述3.3.13.3.1 結(jié)結(jié) 案案主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能理賠案卷，理算和核賠完成后，理算人員與被保險人聯(lián)系確定賠款金額。被保險人對賠款如有疑義，由理賠理算人員負責接洽、處理。與被保險人協(xié)商經(jīng)過錄入理賠系統(tǒng)理算模塊的相關(guān)案卷理賠聯(lián)系記錄理賠聯(lián)系記錄。如果發(fā)現(xiàn)保險公司理賠計算錯誤，在理賠電腦理賠系統(tǒng)理算模塊中補錄賠款。()補錄的賠款由理算人員填寫申請書，錄入理算系統(tǒng)，并由核賠人員復核賠款的合理性，并予以確認。金額超過的重大案件，或易產(chǎn)生糾紛的賠案，與被保險人簽訂一式三份的賠付協(xié)議書賠付協(xié)議書，明確賠償方式，金額

59、和法律后果。 雙方簽字認可后，一份交給被保險 人，兩份存留案卷內(nèi)。低2.2-4兩核中心理算崗賠案金額確定后，理賠理算人員從理算模塊中打印賠款通知書賠款通知書和賠款收據(jù)賠款收據(jù)。理賠通知書理賠通知書一式四聯(lián)。第一聯(lián)為賠款通知，二，三，四聯(lián)為賠款收據(jù)賠款收據(jù)。每聯(lián)均有保險公司的印章。理賠理算人員在規(guī)定的工作日內(nèi)通知被保險人領取賠款，如無法通知，應通知業(yè)務人員轉(zhuǎn)送賠款通知書?；?qū)①r款通知郵寄給被保險人。被保險人領取賠款時，在賠款收據(jù)賠款收據(jù)上加蓋印章，個人應攜帶身份證并簽名，被保險人委托他人領取時，應出具有法律效力的授權(quán)委托書和相關(guān)證件。低兩核中心理算崗確認理賠結(jié)果1賠款通知2 賠付協(xié)議書賠付協(xié)議書

60、 賠款通知書賠款通知書 賠款收據(jù)賠款收據(jù) 產(chǎn)險理賠管理流程手冊產(chǎn)險理賠管理流程手冊 討論稿討論稿-有待普華永道合伙人復核、修改有待普華永道合伙人復核、修改 - 34 -主要步驟主要步驟描述描述風險初風險初步評級步評級負責職能負責職能賠款收據(jù)一聯(lián)交被保險人，一聯(lián)為財務付款的憑證，一聯(lián)附入案卷。賠款支付后，該賠案結(jié)案；總公司對各分支公司每月匯總，分析結(jié)案率（其中拒賠和注銷的案卷應歸入已結(jié)案）；各級區(qū)域性分公司每月清理長期未結(jié)的賠案，建立督辦制度，將賠案的結(jié)案具體落實到每個業(yè)務員，作為考核指標的項目之一；低兩核中心理賠內(nèi)勤崗每月，理賠系統(tǒng)對于未決賠案、拒賠案件、通融賠案和各險種的賠付情況進行統(tǒng)計，賠