老年前列腺增生的藥物治療

1、老年前列腺增生的藥物治療薛剛 張小強(qiáng) 陜西眉縣人民醫(yī)院泌尿外科 722300良性前列腺增生（BPH）是影響老年人生活常見(jiàn)的臨床疾病，俗稱(chēng)前列腺肥大。主要表現(xiàn)為尿急、尿頻及排尿困難，排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿線(xiàn)變細(xì)、無(wú)力，甚 至尿潴留及充盈性尿失禁，嚴(yán)重者發(fā)生腎積水，腎功能不全。所以必須引起足 夠的重視，及時(shí)就醫(yī)。BPH的治療包括觀察等待、藥物治療、微創(chuàng)治療和手術(shù) 治療四種。其中藥物治療適合于癥狀比較明顯，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分在 8-19 分 （IPSS），雖具有膀胱流出道梗阻尚無(wú) BPH并發(fā)癥，無(wú)外科治療絕對(duì)指征者。與 手術(shù)相比具有有效性與安全性，不良反應(yīng)少且不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重和不可逆轉(zhuǎn)的副作 用，特別合適心肺

2、功能不全不能耐受手術(shù)的高危人群。目前治療BPH的藥物主要有三大類(lèi)：1、a -AR阻滯劑；2、5a還原酶抑制劑；3、植物類(lèi)藥。1、a -AR阻滯劑Lepor 等（1984 年）研究人類(lèi)前列腺時(shí)發(fā)現(xiàn)下尿路廣泛存在 a-AR。 a -AR 有a 1及a 2兩種，a 1-AR有a 1A、a 1B a 1C a 1D四個(gè)亞型。前列腺平 滑肌中a 1A-AR亞型占70% 1。當(dāng)應(yīng)用這種阻滯劑作用下尿道，膀胱頸及前 列腺平滑肌的a 1-AR的各亞型受體從而使膀胱頸和前列腺的平滑肌舒張，減 少流出道的阻力，達(dá)到改善排尿困難的目的。1.1 a AR阻滯劑的分類(lèi)和臨床應(yīng)用根據(jù) a -AR 阻滯劑的選擇性及其半衰期

3、的長(zhǎng)短可分為：1、非選擇性 a -AR阻滯劑，如竹林胺。2、短效選擇性a 1-AR阻滯劑，如哌唑嗪、阿夫唑嗪（商品 名為桑塔）。3、長(zhǎng)效選擇性a 1-AR阻滯劑，如特拉唑嗪（商品名為高特靈）及 多沙唑嗪。4、長(zhǎng)效選擇性a 1A-AR亞型阻滯劑，如坦索羅辛（商品名為哈樂(lè)）。 在臨床實(shí)踐中對(duì)于非選擇性 a -AR阻滯劑的應(yīng)用受到其較大副反應(yīng)的限制，已 基本不用。短效選擇性 a 1-AR阻滯劑雖效果好，但因半衰期短，每日需口服 23次，患者極感不方便。長(zhǎng)效選擇性 a 1-AR阻滯劑較為理想，每日只需1 次，每次1片。而長(zhǎng)效高選擇性a 1A-AR亞型阻滯劑，深受泌尿科醫(yī)生的青 睞，應(yīng)用廣泛，代表藥為哈

4、樂(lè) （鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊 ），其對(duì)心血管的影響十 分小，一般不會(huì)產(chǎn)生首劑效應(yīng)。但老年人服藥后應(yīng)稍事休息。1.2 臨床選擇a -AR阻滯劑對(duì)尿路具有選擇性，長(zhǎng)效 a -AR阻滯劑對(duì)短時(shí)間內(nèi)需要緩解 BPH癥狀的患者應(yīng)作為首選。主要有高特靈、多沙唑嗪、哈樂(lè)。不論前列腺增 生后體積大小，它們對(duì)BPH的癥狀減輕效果是相同的，但對(duì)心血管系統(tǒng)的反應(yīng) 不同。根據(jù)患者個(gè)體差異及不良反應(yīng)的耐受程度來(lái)選擇，如果患者對(duì)其中一種 藥物不能忍受，可考慮更換另一種。如果對(duì)上述三種藥物任何一種服用后緩解 BPH效果不明顯，則更換其它兩種藥物的效果也不會(huì)達(dá)到滿(mǎn)意的療效。需注意 的是a -AR阻滯劑不會(huì)延緩前列腺增生發(fā)展的進(jìn)

5、程。2、5a還原酶抑制劑前列腺增生的病因大多認(rèn)為與雄激素增多有關(guān)。尤其是前列腺組織內(nèi)的二 氫睪酮增多（DHT）,它是由血液中的睪酮經(jīng)II型5a還原酶轉(zhuǎn)化而來(lái)。男性 外生殖器的發(fā)育，青春期前列腺的生長(zhǎng)，老年性 BPH及前列腺癌的發(fā)生發(fā)展， 都與DHT密切相關(guān)。抑制5a還原酶的活性，可有效降低 DHT的濃度。2.1 臨床應(yīng)用與療效非那雄胺（Finasteride Mk906） 英文商品名為proscar，商品名為保列治， 是臨床上第一個(gè)能明顯減少 DHT的 5 a 還原酶抑制劑，也是目前美國(guó)唯一批 準(zhǔn)臨床應(yīng)用的5a還原酶抑制劑。由江蘇聯(lián)環(huán)制藥廠生產(chǎn)的愛(ài)普列特片，亦 屬此類(lèi)藥物。此外，另一種新型 5

6、a還原酶抑制劑（MK434）正在研制，動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)證明可使犬前列腺縮小60%腺體內(nèi)DHT減少95%而去勢(shì)犬的前列腺也只縮 小75% DHT減少98%但該藥尚未進(jìn)入臨床2。非那雄胺（保列治）能使前 列腺體積縮小，延緩BPH的進(jìn)程。急性尿潴留的發(fā)生率減少，BPH所需手術(shù)率 減少 55%2。圍手術(shù)期的應(yīng)用，可顯著減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。保列 治起效慢，一般在 4 月后，有效性及耐受性達(dá) 4 年，最長(zhǎng) 7 年，有輕微性功能 障礙的不良反應(yīng)。2.2 臨床病例的選擇保列治適用于前列腺體積比較大，但癥狀不嚴(yán)重，不一定在短期就需要使 癥狀明顯減輕的患者。特別是大體積的前列腺一般指體積 40ml。對(duì)小體積前列

7、 腺療效欠佳。BPH伴出血的患者應(yīng)用保列治可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子及堿 性成纖維細(xì)胞因子的活性，使血管生成減少而控制出血。對(duì)于急需短期內(nèi)緩解 癥狀的患者，應(yīng)是a AR阻滯劑，并非5a 還原酶抑制劑。3、植物藥從天然植物提取物治療BPH的下尿路癥狀已應(yīng)用于臨床作用機(jī)現(xiàn)尚未得到 充分證實(shí)。植物藥認(rèn)為無(wú)毒、無(wú)副作用，耐受性好，可長(zhǎng)期服用，易被患者接 受。目前主要有鋸葉棕櫚、非洲臀果木、南非洲星草的提取物及黑麥花物。臨 床制劑有前列康、通尿靈、舍尼通以及柏諾特等。植物藥的主要療效是減輕癥 狀。4、關(guān)于聯(lián)合用藥選擇治療BPH的藥物既能短期改善排尿困難的癥狀，同時(shí)能阻止前列腺組 織增生的發(fā)展進(jìn)程。如果僅選 a AR阻制劑或5 a 還原酶抑制劑，就容易 造成顧此失彼?，F(xiàn)在好多學(xué)者主張將 a AR阻滯劑與5 a 還原酶抑制劑聯(lián)合 應(yīng)用，療效比單一用藥好。在聯(lián)合用藥 9個(gè)月后，可以停用a AR阻滯劑，此 時(shí)非那雄胺的作用已獲療效，患者癥狀無(wú)加重，可單一服藥非那雄胺，以抑制 BPH的進(jìn)程。醫(yī)生要根據(jù)患者情況，IPSS評(píng)分以及前列腺體積大小有無(wú)并發(fā)癥 決定個(gè)體化方案，選擇