2019精選醫(yī)學(xué)十調(diào)脂藥

1、十二、調(diào)脂藥1,常用調(diào)脂藥及其代表藥物是哪些？高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的重要危險(xiǎn)因素，而冠心病常可并發(fā)心絞痛及心肌梗死。那么如何合理應(yīng)用調(diào)脂藥物，防治高脂血癥呢？（1） HMG-C。如原酶抑制劑：3羥基3甲基戊二酰輔酶 A還原酶抑制劑，俗稱他汀類。這一類藥物降低 血清總膽固醇效果十分明顯，可以顯著降低致病作用明顯的血清總膽固醇和低密度脂蛋白，除調(diào)脂作用之 外還有穩(wěn)定粥樣斑塊，防止斑塊破裂、出血血栓形成的臨床效益，而且副作用較少，主要表現(xiàn)為乏力、肌 痛、肝功能損傷、胃腸道輕微不適和皮疹，目前是臨床應(yīng)用最為廣泛的調(diào)脂藥物。臨床常用的藥物包括氟 伐他汀（來適可，2040毫克/天）、洛伐他?。?/p>

2、降脂，1080毫克/天）、普伐他?。ㄆ绽獭⒚腊贅锋?zhèn)， 1040毫克/天）、阿托伐汀（立普妥、阿樂， 1080毫克/天）、辛伐他汀（舒降之，540毫克/天）等。（2）煙酸類：煙酸是一種 B族維生素，主要有降低甘油三酯和總膽固醇，增高高密度脂蛋白和擴(kuò)張周圍 血管的作用。口服宜從小劑量開始，一般起始劑量為0.1克/次，3次/天增加至1.0克/次，3次/天。該類藥物有較明顯的副作用，有些患者服藥以后常常出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢和胃部不適，故不易耐受，長期服用 應(yīng)注意檢查肝功能。目前煙酸類多和其他幾類調(diào)脂藥制成復(fù)合制劑，以利用其升高高密度脂蛋白的優(yōu)勢。此類藥物主要有阿西莫司（叱莫酸250毫克，13次/天）、

3、煙酸、煙酸肌醇酯、戊四烯酯、維生素 E煙酸脂（威氏克）等。（3）纖維酸衍生物：俗稱貝特類。該類藥物以降低甘油三酯為主，也有一定的降低血清總膽固醇的作用。 它還可以減少組織膽固醇沉積，降低血小板黏附性，削弱凝血作用?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、 皮膚瘙癢、尊麻疹，一過性血清轉(zhuǎn)氨酶升高和腎功能改變，用藥時(shí)宜定期復(fù)查肝、腎功能。長期應(yīng)用尤可 能增加膽石癥發(fā)病率。為降低藥物不良反應(yīng)，臨床常用這類藥物的緩釋劑，包括非諾貝特（微粒型制劑的商 品名為力平之，200毫克/天）、吉非貝齊（緩釋劑為 900毫克/天）、苯扎貝特（緩釋劑的商品名為必降脂， 400毫克/天）等。（4）膽汁酸結(jié)合劑：也稱作膽酸螯合樹

4、脂類，主要是利用其阻斷膽酸的吸收，加速肝臟分解膽固醇，主 要不良反應(yīng)為便秘等胃腸道反應(yīng)。這類藥物包括考來烯胺（消膽胺）、地維烯胺、降膽葡胺、考萊替泊（降膽寧）等。（5）多烯脂肪酸類：亞油酸（益壽寧、脈通、血脂平、延壽寧均為含亞油酸的復(fù)方制劑）、月見草油、3-3脂肪酸（多烯康膠丸為復(fù)方制劑）。另外還有些其他的藥物常用調(diào)脂治療，如丙丁酚（普羅布考）、泛硫乙胺（潘特生）、谷笛醇、豬去氧 膽酸、熊去氧膽酸、心腦康、 降脂寧、腦心舒、糖酊酯、硫酸軟骨素 A、藻酸雙酯鈉、夫拉扎勃（去脂舒）、 右旋甲狀腺素鈉、叱卡酯（血脈寧）、彈性酶。2 .什么叫“他汀”類調(diào)脂藥？他汀類調(diào)脂藥就是上文所說的HMG-Co恥原

5、酶抑制劑，是目前應(yīng)用最多的調(diào)脂藥。因?yàn)檫@類調(diào)脂藥的英文名里都含有statin這個(gè)詞尾，音譯過來，就是他汀，如 atrovastatin,中文名字就是阿托伐他汀， 其中一種商品名是立普妥。他汀類調(diào)脂藥是高脂血癥治療中的一支主要的生力軍，在冠心病的預(yù)防和治療中發(fā)揮著極為重要的作用。我們把冠心病的預(yù)防分為兩種：對無冠心病而血清總膽固醇水平升高以及合并其他冠心病危險(xiǎn)因素（包括 吸煙、肥胖、男性、有冠心病家族史、糖尿病等）進(jìn)行的治療稱為冠心病一級預(yù)防。而對于已經(jīng)患有冠心 病但是沒有發(fā)生嚴(yán)重心臟事件如急性心肌梗死，合并血清總膽固醇水平升高者進(jìn)行的治療稱為冠心病的二 級預(yù)防?？梢姛o論是否患有冠心病，其膽固醇

6、水平的升高都是必須進(jìn)行治療的。膽固醇不能直接溶解于血液中，它們需要和載脂蛋白結(jié)合才能溶解。根據(jù)和不同的載脂蛋白結(jié)合，我們 把膽固醇分成乳靡微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。并不是所有的膽固醇都是致病 的膽固醇，有些膽固醇就是要求濃度高一些好，比如高密度脂蛋白，我們可以把它稱為“好膽固醇”，而 其他的幾種如乳靡微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白，特別是低密度脂蛋白都是不好的膽固醇，我們 可以把它稱為“壞膽固醇”。人體血液里的膽固醇大部分是在肝臟合成的，而不是直接來自食物。而他汀類調(diào)脂藥一方面可以阻止膽 固醇在肝臟內(nèi)的合成，使得進(jìn)入到血液里的膽固醇減少；另一方面，還可以增加肝臟清除

7、血液里“壞膽固 醇”的能力。這樣一來，血液里的膽固醇就有了明顯的下降。膽固醇下降了，那么發(fā)生冠心病、心肌梗死 的危險(xiǎn)也就相應(yīng)減少了。許多研究表明他汀類藥物可降低心臟病患者死亡危險(xiǎn)達(dá)30% o另外他汀類藥物還有一些調(diào)脂作用以外的好處：穩(wěn)定粥樣斑塊；改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的舒張功能；抗氧化 作用，減少氧化低密度脂蛋白的形成；抗炎作用；使血管內(nèi)膜變薄，狹窄性病變進(jìn)展減緩；另外還有一定 的抗凝、抗血小板聚集的作用。這些調(diào)脂以外的作用對于降低冠心病患者的死亡率是非常有益的。目前他汀類調(diào)脂藥屬于處方藥物，因?yàn)檫@一類藥物有一定的不良反應(yīng)發(fā)生，比如肝功能損傷、肌病等， 雖然發(fā)生率都很低，但是一定要防患未然，嚴(yán)格地在

8、醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥并定期拜訪處方醫(yī)生以了解藥物的 療效和有無不良反應(yīng)發(fā)生。如果患者在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌痛或肌無力，則應(yīng)及時(shí)就診，請醫(yī)生判 定是否需要減量或停藥。他汀類藥物的不良反應(yīng)如發(fā)現(xiàn)及時(shí)，可很快得到控制?；颊呖捎舍t(yī)生建議更換另 一種他汀類藥物或換用另一類降膽固醇藥?？偠灾☆愓{(diào)脂藥調(diào)脂作用肯定，不良反應(yīng)少，已經(jīng)成為高脂血癥治療的必備藥物之一3 .高血脂藥物服用時(shí)應(yīng)遵循哪些原則？血脂主要是指血清中的膽固醇和甘油三酯。高脂血癥又是冠心病和心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素。如何在血 脂升高的時(shí)候，從那么多種調(diào)節(jié)血脂的藥物中，選擇適合自己的藥物來降低血脂呢？首先一定要進(jìn)行血脂 的檢查，再在專科醫(yī)生

9、的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。為了方便患者了解病情，更好地配合醫(yī)生進(jìn)行治療。這里就簡單介紹一下調(diào)血脂藥物的基本應(yīng)用原則。應(yīng)用調(diào)血脂藥的首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白，糾正脂代謝失常，延緩病變的發(fā)展進(jìn)程，降低心腦血管 事件的死亡率。為此必須要明確脂代謝失常的類型和程度。有了明確的診斷，才可以正確選擇合適的藥物 進(jìn)行治療。簡單的說也就是要知道，是單純的甘油三酯升高？或者僅僅膽固醇升高？或者兩者均升高，并 且升高值超出正常值的范圍多少？。健康的飲食是積極預(yù)防高脂血癥的基礎(chǔ)。如果血脂升高不多，則可以考慮在選用調(diào)脂藥前，先進(jìn)行食療。選用低脂飲食，也就是盡量少食用肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、豬腦、蛋黃、奶油等含脂肪量高的食物，并

10、適量增加 纖維素、新鮮水果和蔬菜的攝入。而肥胖者還應(yīng)低熱量飲食，減少飯量，控制體重。有煙酒嗜好者還要戒 煙限酒。適當(dāng)?shù)脑黾芋w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)也是非常有必要的。如果36個(gè)月血脂水平還沒有達(dá)到正常范圍，再根據(jù)脂代謝失常的類型選用不同效能的調(diào)脂藥物。一般來說，以單純的膽固醇升高為主者，首選他汀類 藥物；以單純甘油三酯升高為主者，首選纖維酸衍生物類（如非諾貝特等），混合型高脂血癥，當(dāng)甘油三酯不高于500毫克/分升時(shí)原則上仍然首選他汀類藥物，高于500毫克/分升時(shí)應(yīng)首選纖維酸衍生物類迅速降低甘油三酯以避免發(fā)生胰腺炎。那么血脂是不是降得越低越好呢？其實(shí)甘油三酯和膽固醇都是機(jī)體所必須的生理物質(zhì)。如果血脂水平

11、過 低，機(jī)體的一些生理活動(dòng)一定會受到影響。所以調(diào)脂要適可而止，由醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、有沒有患過冠 心病、有沒有冠心病的危險(xiǎn)因素等各方面綜合考慮，把血脂控制在合適的范圍才是正確的，并不是盲目的 降得越低越好。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病是由多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，脂代謝異常只是危險(xiǎn)因素之一。在進(jìn)行調(diào) 脂治療的同時(shí)，還應(yīng)該對高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖和精神緊張等其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療和控制。 只有建立起健康的生活方式，合理的飲食習(xí)慣并積極的配合醫(yī)生的治療，才可以有效降低心血管事件的發(fā) 病率。4 .怎樣合理使用降血脂藥？為什么血脂總是降不下去？如何選用調(diào)節(jié)血脂藥物呢？關(guān)鍵在于選擇對癥的調(diào)脂藥。在臨

12、床上我們常把高脂血癥分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥。正如上述，煙酸類、 貝特類的主要作用為降低血甘油三酯，也適度降低膽固醇，適用于單純性高甘油三酯血癥。他汀類、彈性 酶的作用以降低血膽固醇為主，也降低血甘油三酯，膽酸螯合樹脂類則僅降低血總膽固醇，適用于單純性 高膽固醇血癥。選擇了合適的調(diào)脂藥物之后，必須堅(jiān)持服藥，等到膽固醇基本到達(dá)標(biāo)范圍以后，可以逐漸減量，然后以 藥物的最低有效劑量長期維持服藥。忌血脂達(dá)標(biāo)就停藥，那樣降脂的療效就前功盡棄了。同時(shí)注意服藥時(shí) 間，一般選擇在晚上臨睡覺前服用，因?yàn)橥砩涎且粋€(gè)高峰，因此在夜間降血脂是最有效的。許多高脂血癥患者單獨(dú)使用一種調(diào)脂藥物往

13、往難以達(dá)到預(yù)期療效，這個(gè)時(shí)候就需要聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥物。 高膽固醇血癥患者應(yīng)首選他汀類，同時(shí)配合膽酸螯合樹脂類和貝特類或煙酸類；高甘油三酯血癥患者應(yīng)首 選貝特類，同時(shí)配合煙酸類和魚油制劑。應(yīng)該注意的是，他汀類和貝特類一般不宜聯(lián)合使用，因?yàn)檫@兩類 一起服用其副作用有疊加效應(yīng)，出現(xiàn)肌病、肝臟功能損傷發(fā)生率的增加。服用調(diào)脂藥的同時(shí)還用考慮其他藥物的使用與它們有無配伍禁忌。在他汀類藥物中，洛伐他汀、辛伐他 汀、普伐他汀與煙酸、吉非貝齊、紅霉素聯(lián)用時(shí)，較易發(fā)生橫紋肌溶解癥，故聯(lián)用時(shí)劑量宜小，且應(yīng)特別 謹(jǐn)慎。氟伐他汀與其他藥物之間相互作用較小，聯(lián)合用藥相對較為安全。對于高脂血癥的治療目前還需長期服藥，有的甚至

14、需終生服用。患者按照醫(yī)生的指導(dǎo)堅(jiān)持服用適合自己 的降血脂藥，并改善飲食生活習(xí)慣才是正確的治療方法。5 .調(diào)脂藥服用時(shí)會出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？他汀類藥物的副反應(yīng)相對少見。根據(jù)報(bào)告主要的臨床不良反應(yīng)是肝功能損傷和肌?。M紋肌溶解）。這 兩個(gè)不良反應(yīng)均是可逆性改變，停藥以后可以逐漸恢復(fù)正常。肝功能損傷一般不會有明顯的臨床癥狀，因 此，服用他汀類藥物的患者一定要堅(jiān)持定期（如23個(gè)月）到醫(yī)院檢查肝臟功能，以盡早發(fā)現(xiàn)問題。肌病的不良反應(yīng)常常表現(xiàn)為肌肉酸痛，如腰痛、下肢肌肉酸痛無力等，如有上述表現(xiàn)一定要及早就醫(yī)，因?yàn)橐?旦出現(xiàn)嚴(yán)重橫紋肌溶解會影響腎臟功能，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，后果嚴(yán)重。煙酸的不良反應(yīng)包括輕度的臨

15、床易激動(dòng)，也有可能致命的并發(fā)癥。口服結(jié)晶型的煙酸從胃腸道迅速吸收 可產(chǎn)生血管擴(kuò)張效應(yīng)。面部潮紅實(shí)際上見于全部病人，事先服用前列腺素抑制劑，如阿司匹林，可減輕潮 紅。肝臟毒性是煙酸首次通過時(shí)肝臟大量攝取引起的，毒性反應(yīng)可以是輕度的轉(zhuǎn)氨酶增高，也可以是暴發(fā) 性肝功能衰竭。服用慢釋放制劑的病人較常見。如果肝酶升高到正常值3倍或更高，應(yīng)停用煙酸。肝酶濃度突然降低則提示臨床情況明顯加重，肝臟合成功能減退。可加重消化性潰瘍。煙酸使糖耐量減退，誘發(fā) 痛風(fēng)，青光眼加重等。纖維酸衍生物的不良反應(yīng)通常是輕度的，大多數(shù)是非特異性的胃腸道癥狀，如惡心、腹脹和消化不良癥 狀。用安妥明后易形成膽結(jié)石。偶出現(xiàn)肌酸激酶輕度增

16、高。單用時(shí)很少引起肌病。膽汁酸結(jié)合劑的主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，如便秘、食管返流、惡心。也可導(dǎo)致其他藥物吸收減少， 包括華法林、洋地黃、曝嗪類利尿劑、B受體阻滯劑。6 .老年人應(yīng)用調(diào)脂藥應(yīng)注意哪些問題？血脂高在老年人中很常見，是引起老年人患冠心病的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。調(diào)脂藥物用于老年人冠心病 的一級預(yù)防和二級預(yù)防是一個(gè)長期的治療過程。有些老年人一聽說自己血脂偏高，就自行購買調(diào)脂藥服用，弄不好錢花了，治不好病，還會給健康帶來不利的影響。隨著年齡的增大，許多老年人可能會患有多種病患，因此在給老年人進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，首先就應(yīng)排除可 能影響血脂水平的因素。如甲狀腺功能減退的患者常伴動(dòng)脈粥樣硬化，這時(shí)早期

17、發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療甲狀腺功 能障礙，可改善血脂異常。血脂增高多與生活飲食習(xí)慣有關(guān)，因此培養(yǎng)良好的生活方式，對治療血脂異常是非常關(guān)鍵的。當(dāng)血脂增 高，但還沒有發(fā)現(xiàn)有其他心腦血管疾病時(shí)，不要急著先吃藥，而是應(yīng)該通過調(diào)整飲食習(xí)慣和改善生活方式 的非藥物手段來治療調(diào)整血脂。如低脂飲食，戒煙戒酒，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，減輕肥胖等。另外老年人還應(yīng)該 調(diào)整心態(tài)，保持積極樂觀的生活態(tài)度。再通過改善生活方式后仍然調(diào)脂無效，才考慮運(yùn)用藥物。許多老年患者接受調(diào)脂治療的同時(shí)需使用其他藥物來治療并存疾病，再加上老年人臟器功能有不同程度 的退化（尤其是肝腎功能的退化），對藥物的耐受力減弱，血脂升高的類型和程度又各不相同，因此在進(jìn) 行

18、調(diào)脂治療時(shí)，為避免藥物相互作用及對身體的傷害，講求個(gè)體化用藥是非常關(guān)鍵的問題。在用藥時(shí)應(yīng)該 注意，血脂要慢慢降，開始用藥量宜小，緩慢地增加劑量，并定期檢查肝、腎功能。另外老年人多存在不 同程度的退行性關(guān)節(jié)、骨骼和肌肉病變，這些都是預(yù)防調(diào)脂藥物出現(xiàn)橫紋肌溶解癥的副反應(yīng)需要鑒別的， 因此檢查肌酸激酶（CK）也是非常有必要的。還有許多調(diào)脂藥容易形成膽結(jié)石，也應(yīng)注意。若另有其他疾 病，需要合用其他藥物前一定要弄清有沒有藥物相互作用，會不會加重毒副作用或者對身體造成損害，才 可以使用。目前，還存在著另外一個(gè)問題，由于調(diào)脂藥的治療起效慢，價(jià)格偏高，使得許多老人不堅(jiān)持服藥或者血 脂降到正常值就隨便停藥。這樣

19、做都是非常不科學(xué)的。7 .兒童應(yīng)用調(diào)脂藥應(yīng)注意那些問題？肥胖的兒童應(yīng)該檢查一下血脂水平，對于血脂輕度升高者，提倡加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和改善飲食，不建議常規(guī)使用 調(diào)脂藥。對于經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有家族性高脂血癥的患兒應(yīng)該積極降脂，以盡早阻斷心腦血管基本進(jìn)程。同時(shí)應(yīng) 兼顧兒童生理特點(diǎn)，防止藥物不良反應(yīng)。8 .對于脂肪肝患者如何合理選用調(diào)脂藥？隨著人們生活條件的改善，肥胖者增多，脂肪肝已經(jīng)成為了當(dāng)今社會的常見病。那么脂肪肝患者到底應(yīng) 不應(yīng)該使用調(diào)脂藥呢？ 一般看來，脂肪超過肝臟重量的5%可認(rèn)為患有脂肪肝。又分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。其中只有少部分脂肪肝患者可能出現(xiàn)血脂升高。大家都知道，肝臟是具有解毒功能的。絕大部

20、分藥物都要通過肝臟代謝，調(diào)脂藥物也不例外。脂肪肝患 者的肝細(xì)胞已經(jīng)受損，如果再使用經(jīng)肝臟代謝的藥物會進(jìn)一步加重肝臟的損傷。可見血脂不高的脂肪肝患 者服用降血脂藥，不但對治療脂肪肝沒有意義，還會加重肝臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)不良的后果如使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪積 聚加劇、肝臟腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高，部分患者還可能出現(xiàn)黃疸。如果脂肪肝患者合并有高脂血癥，能不能使用調(diào)脂藥呢？同樣，這類患者也應(yīng)盡量避免用調(diào)脂藥。也就 是說不要首選藥物治療，而是先選用其他方式。首先應(yīng)該控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、緩慢減輕體重（體重減輕 過快可能導(dǎo)致脂肪肝加重）。同時(shí)針對引起脂肪肝的病因進(jìn)行治療，如控制血糖，控制飲酒。或者在中醫(yī)的 幫助下進(jìn)行輔助治療。另外

21、深海魚油、卵磷脂也有一定的功效。通過這些治療，脂肪肝患者的血脂水平還 是很高時(shí)，才可考慮在嚴(yán)密觀察和醫(yī)生指導(dǎo)下使用調(diào)脂藥。如果患者的血脂指標(biāo)只有一項(xiàng)增高，那么只需 要選擇一種針對性強(qiáng)的藥物即可。為了盡量減輕或避免藥物對肝臟的損害，脂肪肝患者在使用調(diào)脂藥物時(shí)，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，小劑 量使用，每隔半個(gè)月，要查一次肝功能。一般12個(gè)月，如果沒有效果，就得停止使用。9 .哪些藥物不能和調(diào)脂藥同時(shí)服用？服藥時(shí)還應(yīng)注意些什么？長期服用調(diào)脂藥的患者，在同時(shí)需要服用其他藥物時(shí)應(yīng)慎重選擇，以避免藥物相互作用引發(fā)嚴(yán)重的不良 反應(yīng)，而造成危險(xiǎn)。有許多藥物與他汀類同時(shí)服用時(shí)，會影響他汀類藥物的代謝，使其在血液中的濃度升高，導(dǎo)致發(fā)生橫紋 肌溶解的危險(xiǎn)性增加。這類藥物應(yīng)避免與他汀類同時(shí)服用：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素、克拉 霉素，抗真菌藥物如酮康座、伊曲康座，纖維酸衍生物（貝特類）如菲諾貝特、吉非貝齊，還有煙