2020年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試1腦血管疾病

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)精神神經(jīng)系統(tǒng)腦血管疾病大綱要求1 .短暫性腦缺血發(fā)作(1)病因(2)臨床表現(xiàn)(3)診斷與鑒別診斷(4)治療2 .腦血栓形成(1)常見(jiàn)病因(2)臨床表現(xiàn)(3)診斷與鑒別診斷(4)急性期治療與預(yù)防3 .腦栓塞(1)病因(2)臨床表現(xiàn)(3)治療4 .腦出血(1)常見(jiàn)病因(2)臨床表現(xiàn)(3)診斷與鑒別診斷(4)急性期治療(5)手術(shù)適應(yīng)證5 .蛛網(wǎng)膜下腔出血(1)病因(2)臨床表現(xiàn)(3)診斷與鑒別診斷(4)治療短暫性腦缺血發(fā)作一、病因腦微栓塞；腦血管痙攣、狹窄或受壓引起；盜血現(xiàn)象。二、臨床表現(xiàn)發(fā)作突然，歷時(shí)短暫，癥狀 持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)。一般不留神經(jīng)功能缺損。常反復(fù)發(fā)作。1 .頸內(nèi)動(dòng)

2、脈系統(tǒng)TIA:通常持續(xù)時(shí)間短，發(fā)作頻率少，較多進(jìn)展為腦梗死。常見(jiàn)癥狀：發(fā)作性單肢輕癱。少見(jiàn)特征性癥狀有：眼動(dòng)脈交叉癱和Honer征交叉癱；主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥?？赡艹霈F(xiàn)的癥狀：對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺(jué)減退；對(duì)側(cè)同向偏盲。2 .椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) TIA:(1)常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡障礙，少數(shù)伴耳鳴。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)精神神經(jīng)系統(tǒng)(2)特征性癥狀：跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，可很快自行站起；雙眼視力障礙(一過(guò)性黑)，系雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血。(3)可能出現(xiàn)的癥狀：急性發(fā)生的吞咽困難、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙；小腦性共濟(jì)失調(diào)；意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小；一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木

3、及交叉性感覺(jué)障礙；眼外肌麻痹及復(fù)視；交叉性癱瘓(一側(cè)腦干缺血典型表現(xiàn)，如Weber綜合征等)。三、診斷與鑒別診斷1 .為短暫的、刻板的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙，可反復(fù)發(fā)作，少者 12次，多至數(shù)十次，多 為動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可以是腦梗死的前驅(qū)發(fā)作。2 .可表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎 -基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。3 .每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在數(shù)分鐘至30分鐘左右，癥狀和體征完全消失。鑒別診斷：1 .局限性癲癇：一般出現(xiàn)肢體抽搐或發(fā)麻，持續(xù)時(shí)間短暫，常自一處開(kāi)始漸向周?chē)鷶U(kuò)展。腦電圖多有 異常，腦內(nèi)常有局灶性病變，輔助檢查可能發(fā)現(xiàn)病灶。2 .M6niere?。罕憩F(xiàn)為發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，但發(fā)作時(shí)間

4、多較長(zhǎng)，伴有耳鳴，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)聽(tīng) 力減退。本病除有眼震外無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)局限性體征。四、治療1 .病因治療2 .藥物治療(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林5Omg/d,曝氯匹定125250mg, 1次/日，或氯口比格雷 75mg/d。(2)抗凝藥：肝素、華法林等。3 .外科治療腦血栓形成一、病因動(dòng)脈粥樣硬化是本病最常見(jiàn)病因。二、臨床分型1 .完全型2 .進(jìn)展型3 .緩慢進(jìn)展型4 .可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損三、臨床表現(xiàn)1 .大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲深穿支閉塞一一對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲。2 .大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征單側(cè)主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔

5、導(dǎo)精神神經(jīng)系統(tǒng)深穿支閉塞一一紅核丘腦綜合征；丘腦綜合征3 .椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征(1)基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞引起腦干梗死危及生命，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷 和高熱等。(2)腦橋基底部：梗死可出現(xiàn) 閉鎖綜合征?；颊咭庾R(shí)清楚，四肢癱瘓，雙側(cè)面癱、延髓麻痹等，不能言語(yǔ)，不能進(jìn)食，不能做各種動(dòng)作，只能以 眼球上下運(yùn)動(dòng)來(lái)表達(dá)自己的意愿。(3)小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)綜合征，是腦干梗死最常見(jiàn)類型。主要表現(xiàn)：眩暈、嘔吐、眼球震顫；交叉性感覺(jué)障礙；同側(cè)Horner征；飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶??；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。四、其他臨床類型1 .大面積梗死2 .分水嶺腦梗死也即邊

6、緣帶梗死3 .出血性腦梗死4 .多發(fā)性腦梗死5 .無(wú)癥狀性五、診斷和鑒別診斷1 .常于安靜狀態(tài)下發(fā)病，大多無(wú)明顯頭痛和嘔吐。2 .發(fā)病可較緩慢，多逐漸或呈階梯性進(jìn)行。多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、血液病等。3 .發(fā)病后12天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。4 .有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。5 .有條件時(shí)可首選 CT或MRI檢查。腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。鑒別缺血性腦卒中出血性腦卒中要點(diǎn)腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)瞋下腔出血二病因動(dòng)脈硬化、TIA高血壓史、糖尿病，心臟瓣膜病、房顫高血壓動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈;1血管畸形發(fā)病年齡老年青壯年中老年不定發(fā)病情況二安靜、休息時(shí)不定活動(dòng)、激動(dòng)時(shí)活動(dòng)、激動(dòng)時(shí)

7、發(fā)病緩急較緩最急急急頭痛多無(wú)，多無(wú)，常有，早期嘔吐劇烈頭痛、嘔吐意識(shí)障礙多無(wú)或較輕多無(wú)或較輕吊下進(jìn)行性加重?zé)o或啟澹妄局灶體征(偏癱、失語(yǔ)、腦神經(jīng)麻痹等)明顯常成為患者主訴明顯常成為患者主訴常有，但患者意識(shí)不,常無(wú)或偶有輕偏清，不能訴述或不易檢癱及動(dòng)眼神經(jīng)麻u>胸膜刺激住多無(wú)多無(wú)可有明顯CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)圖密度區(qū)蛛網(wǎng)膜卜腔或腦.:室內(nèi)局密度區(qū)MRIT1加權(quán)像示低估號(hào):T1加權(quán)像示低恬號(hào)T1加權(quán)像示腦內(nèi)圖信T1加權(quán)像示蛛網(wǎng)區(qū)，T2加權(quán)像示稍區(qū)，T2加權(quán)像示稍號(hào)區(qū)，T2加權(quán)像示腦瞋下腔或腦室內(nèi)高信號(hào)區(qū)高信號(hào)區(qū)內(nèi)圖信號(hào)區(qū)高信號(hào)區(qū)DSA可能見(jiàn)阻塞的血管可能見(jiàn)阻塞的血管不肯定可見(jiàn)動(dòng)靜脈

8、血管 畸形或動(dòng)脈瘤臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)精神神經(jīng)系統(tǒng)六、治療1 .超早期溶栓發(fā)病3小時(shí)內(nèi)絕大多數(shù)患者采用溶栓治療有效；發(fā)病36小時(shí)，大部分溶栓治療可能有效。(1)靜脈溶栓治療適應(yīng)證：急性缺血性卒中，無(wú)昏迷；發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)， 在MRI中無(wú)肯定缺血灶，可延長(zhǎng)至6小時(shí)；年齡18歲，V 75歲；CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血；患者或家屬同意。絕對(duì)禁忌證：TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中；兩次降壓治療后血壓仍>185/110mmHg蛛網(wǎng)膜下腔出血；CT發(fā)現(xiàn)腦出血，水腫，占位和動(dòng)靜脈畸形；患者14日內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過(guò)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性出血；正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前 48小時(shí)曾用肝素治療和

9、抗凝劑；有血液疾??；PT> 15 秒，APTT>40 秒,INR>1.4 ,血小板計(jì)算V 100X 109/L。(2)動(dòng)脈溶栓療法：治療3小時(shí)內(nèi)發(fā)病的大腦中動(dòng)脈區(qū)腦血栓形成。在DSA直視下進(jìn)行尿激酶或 rt-PA選擇介入動(dòng)脈溶栓。并合用小劑量肝素靜脈滴注。2 .抗凝治療3 .降纖治療4 .血液稀釋法5 .抗血小板聚集治療6 .外科治療7 . 一般治療8 .二級(jí)預(yù)防治療腦栓塞一、病因1.心源性：風(fēng)濕性心瓣膜病變的附壁血栓;臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)精神神經(jīng)系統(tǒng)心臟換瓣術(shù)后人工瓣膜上的血栓；急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物；各種心臟病導(dǎo)致的心房纖顫、心律不齊引起的心內(nèi)血栓；心內(nèi)膜下

10、心肌梗死所致心內(nèi)膜表面附壁血栓。心源性栓子占腦栓塞病因的60%- 80%2,非心源性：主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落；敗血癥、長(zhǎng)骨骨折后脂肪顆粒、癌細(xì)胞、寄生蟲(chóng)卵；減壓病，胸外科術(shù)中等各種原因的空氣栓及異物栓塞等。3.來(lái)源不明：極少數(shù)病例雖經(jīng)各種檢查仍未查明栓子來(lái)源者。二、臨床表現(xiàn)要點(diǎn)1 .多為急驟發(fā)病。2 .多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀。3 , 一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙。4 .有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。5,腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。6.栓子來(lái)源可為心源性或非心源性,也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、黏膜等栓塞癥狀。7,腦CT或MRI可

11、顯示缺血性梗死或出血性梗死變化，出現(xiàn)出血性死者更有腦栓塞可能。三、治療原則1,腦部病變的治療主要是改善腦循環(huán)，減輕腦水腫，減少梗死范圍。2,心源性腦栓塞病后 23小時(shí)內(nèi)，可用罌粟堿靜脈滴注。3 .除治療腦部病變之外，要同時(shí)治療引起腦栓塞的原發(fā)性疾病。4 .如CT顯示為出血性梗死或腦脊液中含紅細(xì)胞，或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)的，腦栓塞應(yīng)禁用抗凝 治療。腦出血、常見(jiàn)病因臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)精神神經(jīng)系統(tǒng)高血壓合并動(dòng)脈硬化一一最主要的原因。其他：先天性血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、抗凝或溶栓治療、淀粉樣血管病及腦腫瘤等。二、臨床表現(xiàn)腦出血多發(fā)生在沒(méi)有系統(tǒng)治療或血壓控制不好的高血壓患者，常在體力活動(dòng)或情緒激

12、動(dòng)中發(fā)病。發(fā)病 時(shí)往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)輕重差別很大，主要取決出血部位和出血量，意識(shí)障礙程度是判斷病情 的主要指標(biāo)。1 .基底節(jié)區(qū)出血一一最常見(jiàn)類型(1)殼核出血(內(nèi)囊外側(cè)型)一;系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。表現(xiàn)突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏 身感覺(jué)缺失和同向性偏盲(“三偏”綜合征)，雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球出血可有失語(yǔ)。(2)丘腦出血(內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型)：突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙甚至偏盲等三偏癥狀。與殼核出血不同之處是：上、下肢癱瘓均等或基本均等，深、淺感覺(jué)均有障礙，而深感覺(jué)障礙更突出；可有特征性眼征，如上視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球聚合障礙和無(wú)反應(yīng)性小瞳 孔等

13、；意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重。(3)殼核與丘腦混合型出血：臨床表現(xiàn)類似于丘腦出血。2 .腦橋出血多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂 所致。出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間。一側(cè)少量的腦橋出血可無(wú)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或 核間性眼肌麻痹。多數(shù)出血累及腦橋雙側(cè)， 深度昏迷，中樞性高熱、雙瞳針尖樣縮小和四肢癱瘓三種特征性體征，常在12日內(nèi)死亡。3 .小腦出血由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致。發(fā)病突然、眩暈、頻繁嘔吐、枕部疼痛，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，同側(cè)周?chē)悦姘c，頸項(xiàng)強(qiáng)直等。如病情繼續(xù)加重，顱內(nèi)壓明顯升高昏迷加深，極易發(fā)生枕骨大孔疝死亡。4 .腦室出血原發(fā)性腦室出血，由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)

14、脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，流入腦室內(nèi)所致，小量腦室出血時(shí) 僅有突發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)。大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩 性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，預(yù)后不良。三、診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)：1 .多有高血壓病史。2 .常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。3 .發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。4 .病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。5 .有條件可首選 CT或MRI檢查。6 .腰穿腦脊液多含血和壓力增高。鑒別診斷：腦梗死腦出血臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)精神神經(jīng)系統(tǒng)可引起意識(shí)障礙的全身性疾病：如糖尿

15、病、肝性腦病、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、 CO中毒等。四、急性期治療方法急性期治療總體原則是保持安靜，防止繼續(xù)出血，積極抗腦水腫；減低顱內(nèi)壓，調(diào)整血壓改善循環(huán)， 加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。(1)盡可能就近治療(2)保持氣道通暢：一般頭保持 30。斜的平臥?；杳曰颊哳^歪向一側(cè)。吸氧。必要時(shí)行氣管切開(kāi)，以 減輕缺氧，防止窒息。(3)高血壓處理：血壓在 200/110mmHg以上：適當(dāng)給予作用較溫和的降壓藥如吠塞米(速尿)及硫酸鎂等。使血壓維持 在略高于發(fā)病前水平。血壓v 180/105mmHg可暫不使用降壓藥。(4)降顱壓治療：是治療腦出血的重要措施。立即快速使用脫水劑，常用20%T露醇

16、。發(fā)病最初可將地塞米松加入脫水劑中靜滴，但不宜長(zhǎng)期使用。(5)并發(fā)癥處理。五、高血壓顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)治療的目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓而未破壞的神經(jīng)元恢復(fù)功能從而提高患者生存質(zhì)量。一般認(rèn)為年齡不太大，生命體征穩(wěn)定，心腎功能無(wú)明顯障礙，血壓小于200/120mmHg且符合下列情況者可考慮手術(shù)治療：1 .小腦出血血腫10ml者，可考慮手術(shù)治療：血腫20ml或有腦干受壓征應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫，否則隨時(shí)可發(fā)生腦疝而死亡。2 .殼核出血血腫40ml,或顱內(nèi)壓明顯增高有可能形成腦疝者。3 .對(duì)重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血血液大量破入腦室者，可行顱骨鉆孔，腦室外引流。蛛網(wǎng)膜下腔出血一、病因常見(jiàn)

17、的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%前者較后者多見(jiàn)。二、臨床表現(xiàn)1 .出血癥狀：發(fā)病前多數(shù)患者有情緒激動(dòng)等適旦。發(fā)病駕，有劇烈頭痛、項(xiàng)背痛或下肢疼痛；惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)患者可出現(xiàn)精神癥狀。以一過(guò)性意識(shí)障礙多見(jiàn)，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚 至出現(xiàn)腦疝而死亡。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后12天內(nèi)出現(xiàn)。2 .腦神經(jīng)損害：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)，提示存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈 動(dòng)脈瘤。3 .偏癱：累及運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。4 .視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)即可

18、出現(xiàn)，這是 診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù) 。5 .顱內(nèi)雜音6 .體溫改變?nèi)?、診斷一一根據(jù)臨床表現(xiàn)，再結(jié)合特殊檢查(1)頭部CT:診斷急性蛛網(wǎng)膜下腔出血準(zhǔn)確率較高。出血后第一周內(nèi)CT顯示最清晰，12周后出血逐漸吸收。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)精神神經(jīng)系統(tǒng)缺點(diǎn)：無(wú)法分辨腦脊液中紅細(xì)胞和白細(xì)胞，在嚴(yán)重化膿性腦膜炎時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝等也呈高密度。(2)頭部MRI:發(fā)病后一周內(nèi)的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血在MRI很難查出。MRA是非創(chuàng)傷性的腦血管成像方法，對(duì)頭頸及顱內(nèi)血管性疾病篩選有幫助。(3)腦血管造影：是確定急性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的必須手段，應(yīng)視為常規(guī)檢查。能及時(shí)明確動(dòng)脈瘤大小、部位、單發(fā)或多發(fā)，有無(wú)血管痙攣；動(dòng)靜脈畸形的供應(yīng)動(dòng)脈和引流靜脈，以及側(cè)支循環(huán)情況。數(shù)字減影血管造影(DSA對(duì)腦血管病有診斷價(jià)值。(4)腰椎穿刺：視情況決定是否再需要做腰穿檢查。四、鑒別診斷動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈硬 化煙霧病腦瘤卒中發(fā)病年齡4060歲<35歲>50歲青少年3060歲出血前 癥狀無(wú)癥狀，少數(shù)動(dòng)眼神經(jīng)麻 痹常見(jiàn)癲癇 發(fā)作高血壓 史可見(jiàn) 偏癱顱壓局和病灶癥狀