27臨床診療規(guī)范

1、 臨床診療規(guī)范1、門診顧客診療規(guī)范（1）在門診各科獨(dú)立工作的醫(yī)師須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具5年以上臨床工作經(jīng)歷；（2）門診設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)，有護(hù)士進(jìn)行?？品衷\；（3）保障患者就診時(shí)間，原則上門診各科患者就診時(shí)間符合衛(wèi)生部規(guī)定；（4）門診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，?？茣?huì)診制；（5）三日內(nèi)未確診應(yīng)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或組織會(huì)診（需做病理等特殊檢查者除外）；（6）門診醫(yī)師須規(guī)范書寫門診病歷、處方及申請(qǐng)單；（7）門診治療須填寫治療單；（8）傳染科患者須有全程隔離措施；（9）門診患者有登記；（10）掛號(hào)、收費(fèi)、取藥排隊(duì)時(shí)的人數(shù)不超過十人；（11）擔(dān)任?？崎T診醫(yī)師須具備主治醫(yī)師以上職稱。2、急診患者診療規(guī)范（1）在急診各科獨(dú)立工

2、作的醫(yī)師須具執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具5年以上臨床工作經(jīng)歷。急診輪科時(shí)間不少于半年，有50%的人員固定在急診科；（2）急診設(shè)置有獨(dú)立的分診、候診、診療、搶救空間；（3）綜合醫(yī)院急診應(yīng)設(shè)內(nèi)、外、婦、兒基本分科（150張床位以下醫(yī)院只設(shè)內(nèi)、外科）；（4）急診接診時(shí)間5分鐘，危重顧客立即接診；（5）急診設(shè)立二線值班，至少1名高級(jí)職稱醫(yī)師；（6）危重顧客檢查有專人陪送，等候時(shí)間5分鐘；（7）搶救室有各種急危重癥新版搶救規(guī)范（上墻）；（8）急診搶救室有生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)施；（9）急診顧客有登記，留觀顧客有交班，搶救顧客床旁交班；（10）留觀顧客有觀察病歷，搶救顧客有搶救病歷；（11）急診留觀時(shí)間不超過3天，留觀24小

3、時(shí)以上應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房或會(huì)診；（12）危重顧客住院前須有適當(dāng)?shù)木S護(hù)生命體征處理；（13）設(shè)立對(duì)外公開的急救電話，24小時(shí)開通；（14）設(shè)有院前科的院前急救1分鐘內(nèi)出車，沒設(shè)院前科的2分鐘內(nèi)出車。出診人員與急救傷病情相適應(yīng)、藥械完備；3、住院顧客診療規(guī)范（1）住院顧客有院前衛(wèi)生處理，傳染科顧客有消毒隔離；（2）普通顧客完成檢診時(shí)間2小時(shí)，危重顧客立即檢診；（3）普通顧客由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，危重?fù)尵阮櫩陀啥€班醫(yī)師檢診；（4）普通顧客實(shí)施診療措施時(shí)間2小時(shí)，危重?fù)尵阮櫩土⒓磳?shí)施；（5）普通會(huì)診8小時(shí)內(nèi)到位，緊急會(huì)診30分鐘內(nèi)到位，搶救顧客會(huì)診15分鐘內(nèi)到位（到位時(shí)間界定：普通會(huì)診從書面會(huì)

4、診通知起至?xí)\醫(yī)師到達(dá)提出會(huì)診的科室止，緊急會(huì)診和搶救會(huì)診從收到書面會(huì)診通知或電話會(huì)診通知起至?xí)\醫(yī)師到達(dá)提出會(huì)診的顧客身邊止，時(shí)間均以書面記錄為準(zhǔn)并精確到分鐘）；（6）住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，副主任或主任醫(yī)師查房1次/周；（7）每位顧客至少1次科主任查房（入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外）；（8）7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論；（9） 出院顧客須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批；（10）轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院顧客需科主任或醫(yī)務(wù)科審批；（11）死亡顧客2小時(shí)內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡討論；（12）按時(shí)完成住院病歷和病程記錄：24小時(shí)內(nèi)完成一般顧客的入院記錄；手術(shù)記

5、錄；病例討論記錄；交接班記錄；各項(xiàng)特檢和檢驗(yàn)結(jié)果分析記錄。12小時(shí)內(nèi)完成查房記錄；術(shù)前討論記錄；更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄；診療操作記錄；病情變化記錄。2小時(shí)內(nèi)完成一般顧客的首次病志。立即完成術(shù)后病志；死亡記錄；危、急、重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄。（13）在住院部獨(dú)立工作的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。4、診斷規(guī)范（1）工作人員熟練掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）診斷依據(jù)須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由副主任或主任醫(yī)師確診；（4）重大疾病或特殊顧客須會(huì)診討論確診；（5）死亡病例應(yīng)全科討論確立最后診斷和死亡原因；（6）非本科疾病診斷不明時(shí)，須由專科醫(yī)師會(huì)診確定；（7）特

6、殊或有創(chuàng)檢查須副主任以上醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療由科主任審批；（8）普通病例三日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診；（9）禁止濫用檢查手段和過度檢查行為；（10）按時(shí)完成入院常規(guī)檢查：必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的特檢五天內(nèi)完成，危急重顧客的必要檢查急診完成。5、治療規(guī)范（1）工作人員熟悉本科疾病治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)；（2）一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定，疑難危重病例由副主任或主任醫(yī)師制定；（3）非本科疾病治療效果不佳時(shí)，須由?？漆t(yī)師會(huì)診確定治療方案；（4）重大疾病和特殊顧客治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定；（5）治療方案和主要治療措施有明確記錄；（6）有創(chuàng)性治療措施應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審批；（7）新技術(shù)或新

7、藥物治療須經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門審批；（8）造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批；（9）修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示；（11）因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師；（12）主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施；（13）禁止濫用藥物或過度操作；6、搶救規(guī)范（1）各科室有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)；（2）搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備；（3）有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場開展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；（4）有搶救任務(wù)時(shí)，二線醫(yī)師15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，需要會(huì)診討論的應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)實(shí)施；（5）維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施；（6）急診檢驗(yàn)標(biāo)本一到立即檢測并及時(shí)報(bào)告結(jié)果；（7）需用血時(shí)，血液30分鐘

8、內(nèi)到位；（8）搶救手術(shù)在診斷確立后1小時(shí)內(nèi)實(shí)施；（9）重大災(zāi)害處理或群體搶救應(yīng)由醫(yī)院成立專門搶救組織；（10）對(duì)顧客生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘內(nèi)實(shí)施；（11）搶救病例須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)，多科搶救由院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)；（12）搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時(shí)內(nèi)完成；（13）搶救成功病例轉(zhuǎn)出搶救室應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)。7、手術(shù)規(guī)范（1）認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)分類管理規(guī)范，嚴(yán)禁超越權(quán)限實(shí)施手術(shù)；（2）應(yīng)有本專科常見疾病手術(shù)的圍術(shù)期控制方案；（3）擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見；（4）重大手術(shù)須經(jīng)會(huì)診討論決定手術(shù)方案和時(shí)機(jī)；（6）致殘手術(shù)須報(bào)請(qǐng)?jiān)褐鞴懿块T批準(zhǔn)和備案

9、；（7）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；（8）當(dāng)日術(shù)前術(shù)后顧客應(yīng)有書面交班；（9）術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看顧客，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況；（10）中、大型手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù)；（11）術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定，并通報(bào)顧客家屬簽字認(rèn)可；（12）擇期手術(shù)住院5日內(nèi)實(shí)施（特殊病例除外），急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施；（13）傳染病顧客手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行隔離措施；（14）手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室或ICU穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；（15）按時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；（16）禁止擅自實(shí)施非本專科手術(shù)；8、圍手術(shù)期管理規(guī)范 （1）術(shù)前診斷明確；（2）術(shù)前完成下列檢查；血常規(guī)、

10、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)酸堿平衡、肝腎功能、心電圖、胸片、專科特殊檢查。（3）術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房；（特指上級(jí)醫(yī)師查房或術(shù)前討論）（4）術(shù)前術(shù)后麻醉師訪視顧客；（急診和局麻手術(shù)術(shù)前檢查和麻醉訪視酌情而定）（5）手術(shù)方案合理；（6）麻醉合理滿意；（7）術(shù)中正確處理意外情況；（8）術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命指征監(jiān)測；（9）無菌手術(shù)術(shù)后切口沒有感染；（10）術(shù)后引流管處理符合規(guī)范；（11）術(shù)后復(fù)查下列各項(xiàng)常規(guī)：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)酸堿平衡、?？铺厥鈾z查。（12）有術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案；（13）術(shù)前術(shù)后診斷符合率達(dá)95%以上；9、護(hù)理規(guī)范（1）醫(yī)院護(hù)理工作嚴(yán)格遵守深圳市基本醫(yī)療管理制度、及廣東省醫(yī)院護(hù)理工作管理

11、規(guī)范的規(guī)定，?？谱o(hù)理按廣東省護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（2）按護(hù)士管理辦法的規(guī)定，護(hù)士應(yīng)持證經(jīng)注冊上崗。（3）護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德規(guī)范，儀表端莊，語言文明，待人有禮，服務(wù)周到。以盡量解除顧客疾苦，滿足顧客的合理要求為己任。（4） 護(hù)士應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地做好顧客的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。（5） 護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)查對(duì)制度，確保護(hù)理安全。（6） 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視顧客，嚴(yán)密觀察顧客病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并向值班醫(yī)生反映，及時(shí)準(zhǔn)確做好各項(xiàng)記錄。遇重大問題及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。（7） 護(hù)士應(yīng)熟練掌握“三基”知識(shí)和護(hù)理操作技能，并掌握必要的?？谱o(hù)理知識(shí)，能針對(duì)不同的顧客和病情提供相應(yīng)的個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。（8） 護(hù)士實(shí)行三班輪值，交接班時(shí)嚴(yán)格按規(guī)章制度書面、口頭、床頭交接顧客病情，并做好藥品、搶救物品等的交接工作。（9） 應(yīng)保證各種急救器械、物品藥品處于常備狀態(tài)，專人管理、定位放置、便于取用，定期檢查、清潔、保養(yǎng)、維修，保持性能良好。（10） 護(hù)士應(yīng)做好病房單位的管理工作，為顧客提供清潔、整齊、安靜、舒適、安全的就診及住院環(huán)境。（11） 護(hù)士應(yīng)通過多種方式和渠道，做好針對(duì)顧客及其家屬的衛(wèi)生科普知識(shí)宣教工作。（12） 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作基本原則，為每位顧客診療護(hù)理前消毒手；注射一人一針一管一使用