微創(chuàng)外科在普通外科中的應(yīng)用

1、微創(chuàng)外科在普通外科中的應(yīng)用南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科涂小煌 陳重飆微創(chuàng)是相對(duì)于一種創(chuàng)傷或巨創(chuàng)而言的概念。 減少創(chuàng)傷的程度 或變巨創(chuàng)為普通創(chuàng)傷便是一種微創(chuàng)技術(shù)。微創(chuàng)是我們醫(yī)務(wù)人員所 追求的一種目標(biāo)，微創(chuàng)外科更是外科醫(yī)生追求的方向。 近些年來(lái)。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與醫(yī)療器械及設(shè)備的不斷發(fā)展，微創(chuàng)的理念及微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越被醫(yī)患所重視， 也越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨 床。一、微創(chuàng)外科的概念及發(fā)展史1 .概念微創(chuàng)外科 微創(chuàng)外科目前無(wú)明確的定義，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 凡是能減少組織的手術(shù)損傷， 減少手術(shù)并發(fā)癥或后遺癥， 促進(jìn)或 加快組織修復(fù)、再生，有利于機(jī)能內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于機(jī)體功 能的恢復(fù)的各種外科檢查、診斷

2、、治療或處置措施均屬于微創(chuàng)外 科的范疇。微創(chuàng)外科所涉及的范圍也是很廣的，目前主要包括： 內(nèi)鏡外科、腔鏡外科、介入放射外科、定向引導(dǎo)外科甚至包括了 目前較先進(jìn)的顯微外科及基因外科、納米外科。外科的微創(chuàng)化 所謂的外科微創(chuàng)化，是近些年提出的、相對(duì) 以往而言的、貫穿患者康復(fù)過程中的一種新理念， 是指醫(yī)務(wù)工作 者在收治患者的整個(gè)過程中，包括患者診斷前、治療前、治療時(shí)及治療后，始終在社會(huì)一心理一生物醫(yī)學(xué)模式下充分評(píng)估患者病 情，使用包括心理治療、精神治療、微創(chuàng)外科手段以及快速康復(fù) 理念等促使患者機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能盡快回復(fù)的一種全新理念。2 .微創(chuàng)外科的發(fā)展歷程微創(chuàng)理念是傳統(tǒng)的基本觀念， 公元前4世紀(jì)希波克拉底的

3、醫(yī) 學(xué)著作希波克拉底全集中便有了這種觀念，他告誡我們：“醫(yī) 學(xué)干預(yù)首先必須盡可能的無(wú)損傷， 否則治療效果可以比疾病的自 然進(jìn)程更壞”，但這僅是觀念而已，相關(guān)技術(shù)無(wú)明顯發(fā)展，直到 上世紀(jì)50年代后，特別是近三十余年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中電視腔鏡 技術(shù)的出現(xiàn)，微創(chuàng)外科才真正得到了大發(fā)展， 隨之現(xiàn)代微創(chuàng)外科 逐步發(fā)展成了 一個(gè)整體觀念。 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，微創(chuàng)外科不單純是 手術(shù)中的微創(chuàng)技術(shù)，而已經(jīng)是一整體化理念， 指收治病人在整體 上最大可能減少損傷，使機(jī)體機(jī)能盡快得到恢復(fù)。 伴隨醫(yī)學(xué)理論 技術(shù)的進(jìn)步以及基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展， 各種微創(chuàng)器械與輔助用品的開 發(fā)應(yīng)用，尤其隨著內(nèi)鏡及腔鏡的出現(xiàn)， 微創(chuàng)已經(jīng)步入了一個(gè)新紀(jì) 元

4、。二、微創(chuàng)外科在普通外科中的應(yīng)用1 .微創(chuàng)外科在普通外科傳統(tǒng)手術(shù)中的應(yīng)用普通外科傳統(tǒng)手術(shù)中的微創(chuàng)理念其實(shí)與提出的“輕柔外科”是同根同源的，指在遵循手術(shù)基本原則的基礎(chǔ)上盡量減少組織器 官的損傷，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 外科醫(yī)生應(yīng)把微創(chuàng)的理念貫 穿于手術(shù)的整個(gè)過程。(1)切口的選擇與縫合技巧雖然切口的大小及縫合技巧對(duì)于微創(chuàng)的理念只是片面的體現(xiàn)， 但是在普通外科手術(shù)中切口的大小、位置、走向的選擇、切開止血與縫合技巧卻能體現(xiàn)一位醫(yī) 師的手術(shù)水平及微創(chuàng)理念的吸收程度。從微創(chuàng)理念出發(fā)，切口的選擇應(yīng)考慮切割組織層數(shù)最少或組織切割損傷最少，充分暴露手術(shù)視野，最有美容效果，最小切口長(zhǎng)度。切口的切開要求術(shù)者干 凈

5、利索的“一刀”完成，使切割對(duì)皮膚的創(chuàng)傷減少至最小，從而 保證了切口的整齊和良好的愈合。 切口的縫合，除了同層組織需 對(duì)位縫合外，要盡可能使用對(duì)組織刺激性較小的材料縫合。傳統(tǒng)的絲線對(duì)人體組織剌激性大， 產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)較為明顯， 影響了 組織的修復(fù)，因此已越來(lái)越少使用?，F(xiàn)代外科中我們經(jīng)常使用刺 激性較小不可吸收的聚丙烯縫線、聚酯線、尼龍線及可吸收的線、 線，及合金的皮釘，這種縫合技術(shù)不僅可以減少縫線對(duì)切口的愈 合影響，促進(jìn)切口的愈合，還具有一定的美容效果。(2)手術(shù)過程的微創(chuàng)技巧 盡管開腹手術(shù)相對(duì)于腹腔鏡手 術(shù)是一種較大的手術(shù)創(chuàng)傷，但若能應(yīng)用微創(chuàng)技巧同樣可以明顯減 少組織的損傷，有利于機(jī)體的康復(fù)。

6、腹部外科術(shù)中的微創(chuàng)主要體 現(xiàn)在以下方面：在遵循外科手術(shù)原則的情況下， 注意切口及周圍 組織的保護(hù)，盡可能少組織暴露與接觸；探查需應(yīng)有順而輕柔； 熟練聯(lián)合應(yīng)用電刀與超聲刀，沿解剖間隙進(jìn)行銳性的解剖與分 離；減少結(jié)扎與縫合；盡可能使用剌激性的小的材料進(jìn)行縫合、 結(jié)扎和止血；采用各種吻合器進(jìn)行吻合與重建； 最大程度地減少術(shù)中出血，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；徹底止血，溫水沖洗，不常規(guī) 放置引流等。2 .腔鏡技術(shù)在普通外科中的應(yīng)用(1)腹腔鏡的發(fā)展史 腹腔鏡的技術(shù)與內(nèi)鏡的技術(shù)是 “同 宗同源”的，隨著1805年德國(guó) 利用燭光的第一臺(tái)膀胱鏡的問 世便進(jìn)入了腔鏡的時(shí)代。腔鏡是指通過人工通道，如腹壁切開、 胸壁切開

7、、關(guān)節(jié)鋌切開等插入的窺鏡，如腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié) 鏡等，大致可以分為三個(gè)時(shí)期：診斷性腹腔鏡時(shí)期、治療性腹腔 鏡時(shí)期、現(xiàn)代外科腹腔鏡時(shí)期。1901年首先使用腹腔鏡觀察夠的腹腔和內(nèi)臟，宣示著腔鏡時(shí)代的來(lái)臨。1910年腹腔鏡應(yīng)用于臨床檢查，丹麥、芬蘭、法國(guó)、意大利等國(guó)家紛紛報(bào)告了腹腔鏡 的檢查應(yīng)用結(jié)果。是第一位用腹腔鏡進(jìn)行外科手術(shù)的醫(yī)師，他于1933年首先報(bào)道了腹腔鏡粘連松解術(shù)。1934年腔鏡被用于婦科手術(shù)，而1963年自動(dòng)2氣腹機(jī)的誕生更為腔鏡技術(shù)的成熟鋪平 了道路，1979年德國(guó)醫(yī)師等開始在豬體內(nèi)做。1985年德國(guó)醫(yī)師在氣腹?fàn)顟B(tài)下完成了人體內(nèi)的。1986年計(jì)算機(jī)集成電路微型攝 像機(jī)的出現(xiàn)，才使腹

8、腔鏡顯像發(fā)生了革命性的變化，使得圖像可以傳輸?shù)诫娨曪@示器上，一改過去只有術(shù)者才能看到圖像的歷 史，大大促進(jìn)了腔鏡技術(shù)的發(fā)展。法國(guó)的、三位醫(yī)師的手術(shù)使 得得到了發(fā)展，隨后腔鏡技術(shù)在外科的各個(gè)領(lǐng)域得到的長(zhǎng)足的發(fā) 展和應(yīng)用，到如今甚至達(dá)到了 “無(wú)孔不入”的境界。1991年傳 入中國(guó)，而后腔鏡技術(shù)同樣在國(guó)內(nèi)的遍地開花， 無(wú)論是肝膽外科、 胃腸外科、心胸外科、泌尿外科，腔鏡技術(shù)已成為不可或缺的技 術(shù)。(2)腹腔鏡發(fā)展的現(xiàn)狀 從上個(gè)世紀(jì)腔鏡技術(shù)的發(fā)展至今， 微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)廣泛使用，在普通外科領(lǐng)域內(nèi)的發(fā)展也隨著近年來(lái)的腔鏡技術(shù)、信息技術(shù)、醫(yī)療工程學(xué)、器械制造 的進(jìn)步而不斷的前進(jìn)，目前腔鏡下的微創(chuàng)

9、手術(shù)有：(腔鏡膽鋌切除術(shù))、肝鋌腫切開引流術(shù)、闌尾切除術(shù)、探查活檢術(shù)、盆腹腔 粘連松解術(shù)、消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)胃底折疊術(shù)、 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、膽腸或胃腸短路引流術(shù)、 膽總管切開探查取石 術(shù)、急性胰腺炎被膜切開減張引流術(shù)、胰島細(xì)胞瘤切除術(shù)、胃癌 根治術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)，結(jié)腸次全切除術(shù)，全結(jié)腸切除術(shù)，脾 切除術(shù)，肝部分切除術(shù)，規(guī)則性肝切除術(shù)，胰體胰尾切除術(shù)，胰 十二腸切除術(shù)，甲狀腺瘤切除術(shù)，甲狀腺次全切除術(shù)，甲狀腺癌 根治切除術(shù)，乳腺腺體切除術(shù)，乳腺癌根治術(shù)等?？梢哉f，絕大 部分普通外科的傳統(tǒng)手術(shù)均可以在腔鏡下完成。(3)各種腔鏡技術(shù)簡(jiǎn)介盡管腔鏡手術(shù)開展的時(shí)間并不很長(zhǎng)，但發(fā)展及推廣的速度

10、相當(dāng)驚人， 從腔鏡技術(shù)參與完成手術(shù)的 程度而言，腔鏡手術(shù)可分為全腔鏡手術(shù)， 腔鏡輔助下手術(shù)及手輔 助下的腔鏡手術(shù)。而普通外科就目前臨床應(yīng)用的腹腔鏡技術(shù)本身 而言還包括：雙鏡技術(shù)、單孔腹腔鏡、以及達(dá)芬奇機(jī)器人。腹腔鏡手術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)模式，因此被稱為“第二代手術(shù)”，其設(shè)備與器械主要包括：成像高備，包括腹腔鏡鏡頭、攝 像頭及光纖、光源，顯示器；氣腹設(shè)備；腔鏡手術(shù)器械。腹腔鏡 手術(shù)是通過氣腹制造腹腔內(nèi)操作空間， 外科醫(yī)師通過監(jiān)視器觀察 手術(shù)野，使用各種長(zhǎng)柄腹腔鏡器械經(jīng)腹壁通道伸入腹腔，進(jìn)行分離、結(jié)扎、縫合等各種手術(shù)操作。腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者不能直接觸 摸腹內(nèi)臟器，因此缺乏傳統(tǒng)手術(shù)的手感， 術(shù)中只能通過視

11、覺和器 械的間接感覺來(lái)判斷，而且手術(shù)視野的成像為二維的平面圖像， 因此也缺乏傳統(tǒng)手術(shù)的立體感， 術(shù)者只能通過掌握各種操作技術(shù) 來(lái)培養(yǎng)空間立體感與鏡下動(dòng)作的方向感。因此腹腔鏡手術(shù)需要技術(shù)上的培訓(xùn)，而且存在手術(shù)技術(shù)上的學(xué)習(xí)曲線。雙鏡手術(shù) 是指將內(nèi)鏡技術(shù)與腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合。 對(duì)于消化 道疾病而言，內(nèi)鏡技術(shù)雖具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)， 但內(nèi)鏡治療仍有不少 局限性，若力量選用不當(dāng)，則容易發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥；腹 腔鏡技術(shù)相對(duì)于內(nèi)鏡而言不能忽視其創(chuàng)傷效應(yīng)，且對(duì)于早期病變?nèi)缃Y(jié)腸息肉、腫塊較小的胃間質(zhì)瘤，單純的腔鏡技術(shù)很難予解決， 如無(wú)法觀察到病灶的部位，雙鏡技術(shù)可很好地解決上述的一系列 問題，因此雙鏡技術(shù)是一種創(chuàng)傷

12、更小、操作更安全、病人恢復(fù)更 快的臨床治療技術(shù)。手術(shù) 即經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(，)：是指使用軟式內(nèi)鏡 經(jīng)口腔、食管、胃、結(jié)(直)腸、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹 腔、胸腔等各種體腔進(jìn)行各種內(nèi)鏡下操作的手術(shù)。因?yàn)椴簧婕捌つw切口，所以亦稱為“無(wú)瘢痕外科”()、“無(wú)切口外科”()或更多的稱之為“自然腔道外科” O目前從開展的術(shù)式僅是部分相 對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)，因此 的出現(xiàn)是否能代表微創(chuàng)外科新時(shí)代的開始， 正普遍受到醫(yī)學(xué)界和一般人的高度關(guān)注。雖然為我們提供了一個(gè) 更美好的未來(lái)，但我們所面臨的挑戰(zhàn)是如何有效、安全地進(jìn)入腹腔；設(shè)計(jì)制造出更多具柔韌性和操控性的手術(shù)器械并很好地解決 經(jīng)自然孔道所帶來(lái)的手術(shù)野污染和感染。

13、單孔腹腔鏡手術(shù)目前尚未有統(tǒng)一的命名，最早是美國(guó)的大學(xué)提出了 （）的概念，此后各大公司紛紛提出了自己的命名 體系。單孔腹腔鏡第一例手術(shù)也是在婦科領(lǐng)域于 1992年由兩位醫(yī) 師首先報(bào)道了首例單孔腔鏡下雙側(cè)附件切除術(shù)。此后世界的醫(yī)學(xué)界同仁們相繼完成的單孔腔鏡膽鋌切除術(shù)及闌尾切除術(shù)等相對(duì) 簡(jiǎn)單的手術(shù)。單孔技術(shù)能給病人帶來(lái)的不僅是更好的美容效果， 而且術(shù)后患者疼痛更輕。但由于單孔腹腔鏡切手術(shù)器械的相互干 擾、手術(shù)視野的局限性以及手術(shù)操作上的困難，目前單孔腔鏡技術(shù)只能在較為簡(jiǎn)單的手術(shù)層面上開展， 而且國(guó)內(nèi)開展這類手術(shù)也 不多。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)（）于2000年被美國(guó)正式批準(zhǔn)用于臨床，由三部分組成：外科醫(yī)生控

14、制臺(tái)；床旁機(jī)械臂系統(tǒng)；成像系 統(tǒng)。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)是一種高級(jí)機(jī)器人平臺(tái)，其設(shè)計(jì)的理念是通過使用微創(chuàng)的方法，實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)。簡(jiǎn)單地說，達(dá)芬 奇機(jī)器人就是高級(jí)的腹腔鏡系統(tǒng)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：四個(gè)機(jī)械臂 所握持器械的腔內(nèi)部分擁有特殊的“關(guān)節(jié)”結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)器械具有多達(dá)7個(gè)自由度的活動(dòng)能力，從而可在狹小的空間中完成復(fù)雜的精細(xì)操作；主控電腦可過濾人手的震顫， 提高實(shí)時(shí)手術(shù)圖 像的穩(wěn)定性，從而大幅提高手術(shù)操作的精度； 高分辨率的三維 圖像使術(shù)者能獲得更為清晰和真實(shí)的立體視覺反饋；良好的人體工學(xué)設(shè)計(jì)可讓主刀醫(yī)師以坐姿進(jìn)行手術(shù)，顯著緩解術(shù)者的疲 勞，更有利于完成復(fù)雜的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。尤其在狹窄的空間、復(fù)雜 的、

15、需要精細(xì)操作的手術(shù)尤其具有優(yōu)勢(shì)。甚至可以通過遠(yuǎn)程寬帶施行手術(shù)，可以說開啟了一個(gè)遠(yuǎn)程外科的時(shí)代。但是由于技術(shù)成本的昂貴導(dǎo)致這一診療技術(shù)對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說是“可望而不可 及”，所以目前在全世界的范圍內(nèi)并沒有得到廣泛的拓展，在國(guó) 內(nèi)也僅有頂尖的十家左右的醫(yī)院擁有這一系統(tǒng)。(4)腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)機(jī)理腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)原理，目前仍在不斷的研究和探素，可能存在以下機(jī)理：解剖上微創(chuàng)：最為直觀的是切口上的微創(chuàng)，微創(chuàng)手術(shù)大大 縮小了手術(shù)切口，減少了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)皮膚切口組織的創(chuàng)傷；腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中不能直接接觸手術(shù)創(chuàng)面，因而也可以減少了傳統(tǒng)手術(shù)引起組織擠壓、牽拉等導(dǎo)致的損傷；同時(shí)手術(shù)視野的放大作 用可以減少不需要切除的組

16、織器官的誤傷。心理學(xué)上微創(chuàng)：腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的手術(shù)疤痕小而且輕， 因此腔 鏡手術(shù)有很好的美容效果，尤其表現(xiàn)在身體暴露部位的手術(shù)如甲 狀腺手術(shù)及女性的乳腺手術(shù)等。 因此腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的心理 創(chuàng)傷要遠(yuǎn)比傳統(tǒng)手術(shù)輕，而且患者醫(yī)從性也較傳統(tǒng)手術(shù)好。功能學(xué)上微創(chuàng)：術(shù)中由于精細(xì)操作及超聲刀的使用使得術(shù)中 出血比傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少；許多研究還表明腹部的腔鏡手術(shù)對(duì)胃 腸功能及全身的免疫功能干擾要比開腹手術(shù)輕，因此對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響更?。恍g(shù)后疼痛輕，可促使患者早期活動(dòng)，也促進(jìn)患者 的快速康復(fù)。三、一些錯(cuò)誤觀念及微創(chuàng)理念的改變盡管微創(chuàng)外科或微創(chuàng)技術(shù)目前已較為廣泛開展，但在微創(chuàng)外科理解上仍存在著一些錯(cuò)誤的觀念，（1）

17、開腹手術(shù)是有創(chuàng)或巨創(chuàng) 的，腔鏡手術(shù)就是微創(chuàng)的。嚴(yán)格的說腔鏡技術(shù)只是使切口變小了， 腹腔鏡手術(shù)的方法與步驟仍是遵循開腹手術(shù)的方法步驟，如根治性全胃切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍及重建方法與開腹手術(shù)一致，若手術(shù)過程困難，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)所造 成的機(jī)體創(chuàng)傷有可能更大；（2）小切口就是微創(chuàng)的，大切口就是 巨創(chuàng)的。手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，切口創(chuàng)傷只是其中的一小部分，小切口有可能造成的是術(shù)中的手術(shù)困難，從而使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，整個(gè)手術(shù)過程的創(chuàng)傷未必比大切口手術(shù)的創(chuàng)傷小，因此切口的長(zhǎng)短的選擇需整體衡量；（3）微創(chuàng)外科僅限于微創(chuàng)的手術(shù)方式和手術(shù) 操作等，微創(chuàng)手術(shù)方式及手術(shù)操作的確可以減少手術(shù)的創(chuàng)傷，但所帶

18、來(lái)的主要是解剖學(xué)上的微創(chuàng)， 而當(dāng)今微創(chuàng)的理念不再停留于 解剖上的微創(chuàng)，要求的是更深層次的創(chuàng)微，即功能學(xué)上的微創(chuàng)， 功能學(xué)上微創(chuàng)旨在減少病人診治過程中應(yīng)激大小。眾多國(guó)內(nèi)研究 表明：腹部手術(shù)如根治性胃癌切除術(shù)、結(jié)直腸癌切除術(shù)，在住院時(shí)間上，腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)并沒有顯著差異，說明強(qiáng)調(diào)解剖學(xué)上的創(chuàng)微是不夠的?？焖倏祻?fù)外科為我們提供了功能學(xué)上的微創(chuàng) 技術(shù)?？焖倏祻?fù)外科（，）也稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（，）, 是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)。 大量的臨床應(yīng)用 已證明： 能顯著改善外科患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā) 癥。在國(guó)外，結(jié)直腸外科的 治療已成共識(shí)，患者術(shù)后的住院時(shí) 間已可