軍人殘疾等級(jí)評(píng)定表

1、車人殘疾等級(jí)評(píng)定表名：位：申請(qǐng)時(shí)間:中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1本表供軍人申請(qǐng)殘疾等級(jí)評(píng)定使用,一式四份。2封面、表1由申請(qǐng)殘疾等級(jí)評(píng)定人員所在團(tuán)級(jí)以上單位 負(fù)責(zé)填寫，表2由承擔(dān)殘情醫(yī)學(xué)鑒定的醫(yī)院填寫，表3由相關(guān)單 位填寫。3律用鋼筆填寫，容要真實(shí)，字跡要端正清楚。4在“人員身份"“部隊(duì)類別”“致殘性質(zhì)欄，按照Word文檔所屬情況在（）中劃“小o5.“人員身份”中，離退休包括離退休干部、戰(zhàn)士和職員；“部隊(duì)類別”中，機(jī)關(guān)及直（附）屬單位指軍級(jí)以上單位的 機(jī)關(guān)及直（附）屬單位。6. “填寫軍官證文職干部證、離退休干部證、士兵 證（在編職工填寫居民）。7對(duì)申請(qǐng)人所在單位與軍級(jí)

2、或軍區(qū)級(jí)以上單位構(gòu)成直接隸屬關(guān)系的，師級(jí)或軍級(jí)單位可以不填寫。8 照片必須加蓋審批機(jī)關(guān)鋼印后生效。姓名性另y個(gè)人近期正面半身免冠小二寸彩色照片民族籍貫出生日期年 月曰入伍日期單位所屬大單位人員身份在職軍以上（）師（）團(tuán)以下（）高級(jí)士官（）中級(jí)士官（）初級(jí)士官（）義務(wù)兵（）離退休（）在編職工（）其他（）部隊(duì)類別機(jī)關(guān)及直（附）屬單位（）院校（）軍（含）以下部隊(duì)0傷病發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及原因時(shí)間：年月日地點(diǎn)：原因：致殘性質(zhì)因戰(zhàn)（）因公（）因?。ǎ﹫F(tuán)級(jí)以上 單付卩生部門意見（衛(wèi)生部門章）負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）:年月日?qǐng)F(tuán)級(jí)以上單位政治機(jī)關(guān)意見（政治機(jī)關(guān)章）負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）:年月日鑒定醫(yī)院名稱住院醫(yī)院名稱病案號(hào)首次住院日期年 月日醫(yī)療期滿日期年 月日致殘系統(tǒng)致殘部位殘情醫(yī)學(xué)鑒定小組意見殘情醫(yī)學(xué)鑒定小組意見：1、殘情描述：2、輔助檢查結(jié)果：3、診斷：4、建設(shè)評(píng)定殘疾等級(jí)：組長簽字：年月日殘情醫(yī)學(xué)鑒定小組姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)從事專業(yè)個(gè)人簽名成員情況及簽名殘情醫(yī)學(xué)鑒定辦公室意見（辦公室印章）負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）:年 月 日師級(jí)以上單位卩牛部門意見致殘性質(zhì)：申報(bào)等級(jí)：（衛(wèi)生部門章）負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）:年月 日軍級(jí)以上單付卩牛部門意見致殘性質(zhì)：申報(bào)（審批）等級(jí)：（衛(wèi)生部門章）負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）:年月 日致殘性質(zhì):軍區(qū)級(jí)以上單位