醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度

1、院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度為進(jìn)一步提高我院的診療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)住院 診療工作，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確 保醫(yī) 療質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織（一）醫(yī)院成立醫(yī) 療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨 床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān) 督、檢查、指導(dǎo)。2、委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院 實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì) 量進(jìn)行全 面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù) 土曰丄冋 o3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、 效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。4、開

2、展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，負(fù)責(zé)對(duì)新職工和進(jìn) 修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。5、定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措 施和建 議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。6、召開委員會(huì)全體會(huì)議，每季度召開一次，遇有特殊 殊情況隨時(shí)召開，研究問題，總結(jié)工作。7、委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議 定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。（二）成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主 任、護(hù)士長(zhǎng)及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為:1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療 質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以7及診療常規(guī)、操作規(guī)

3、范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見,與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤。4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī) 療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制 工作的意見和建議。5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探 討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做 好會(huì)議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的主要方式（一）科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由 各 科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。（二）院級(jí)監(jiān)控1、每周監(jiān)控：每周兩次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管部、感染 管 理科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì) 量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì) 科級(jí)監(jiān)控 情況進(jìn)

4、行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn) 行抽查；對(duì) 單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定 期對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī) 療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見；并對(duì) 科級(jí)監(jiān) 控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由院病案質(zhì)量管理委 員會(huì)成員 對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài) 監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總 評(píng)監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施針對(duì)醫(yī)院制定的 各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān) 控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、 改進(jìn)。1、落實(shí)和檢查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房 制度、病歷討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、交接班制度、病人 入、出院制度、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血制度等。2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如病歷書寫基本規(guī)范病歷管理辦法等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物的分級(jí)使用制度及有關(guān)抗菌 藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。4、落實(shí)和檢查單病種質(zhì)量管理方案。5、落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制 度的執(zhí)行情況。6、有效防