八大作業(yè)票填寫規(guī)范

1、動火作業(yè)：直接或間接產(chǎn)生明火的工藝設(shè)置以外的禁火區(qū)內(nèi)可能產(chǎn)生火焰或熾熱 表面的非常規(guī)作業(yè)，如使用電焊、氣焊（割）、噴燈、電鉆、砂輪等進(jìn) 行的作業(yè)（山東省 79 號令）動火等級分為（三級）：特殊動火作業(yè)：（級別最高）一級動火作業(yè)：二級動火作業(yè)：遇節(jié)日、假日或其他特殊情況，動火作業(yè)應(yīng)升 級管理申請單位動火單位動火作業(yè)級別特級、一級、二級動火方式電焊焊接動火時間動火人動火人動火人動火人動火安全作業(yè)或作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編所有作業(yè)許可證中，作業(yè)地點或部位等的描 述，必須準(zhǔn)確、詳細(xì)申請人動火地點動火作業(yè)負(fù)責(zé)人-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001六車間6#窯爐焊接預(yù)熱鍋爐張xx自2017年5

2、月13日8時30分始至2017年5月13日16時30分止特種作業(yè)工種特種作業(yè)工種特種作業(yè)工種焊工特種作業(yè)證件號特種作業(yè)證件號特種作業(yè)證件號T+身份證號動火時間分為特殊動火作業(yè)一級動火作業(yè)二級動火作業(yè)8小時8小時3天序號事故類別1物體打擊2車輛傷害3機械傷害4起重傷害5觸電6淹溺7灼燙8火災(zāi)9高處墜落10坍塌11冒頂片幫12透水13放炮14火藥爆炸15瓦斯爆炸16鍋爐爆炸17容器爆炸18其他爆炸19中毒和窒20其他傷害5名稱動火分析時間分析點名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其它特殊作業(yè)動火分析時間：取樣與動火間隔不得超過30分鐘；如超過應(yīng)重新取樣分析，每日作業(yè)請均應(yīng)進(jìn)行動火分析，特殊動 火作業(yè)期間隨時監(jiān)

3、測。日動火人:必須持有特種作業(yè)證臨時用電、登高作業(yè)安全教育人車間安全員或主任詈安全措施選項確認(rèn)人1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件。V車間安全 員或主任2斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（/）塊或斷開管線（/）。/3動火點10m范圍內(nèi)及動火點下部區(qū)域嚴(yán)禁同時進(jìn)行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。在受限空間內(nèi)進(jìn)行動火作業(yè)、臨時用 電作業(yè)時，不得同時進(jìn)行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃?xì)怏w、可燃液體的作業(yè)。V4動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。V車間安全 員或主任5動火點周圍易燃物已清除。V6罐區(qū)

4、內(nèi)動火點同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的儲罐不同時進(jìn)行脫水作業(yè)，排凝等作業(yè)。/車間當(dāng)班 班長或安 全員7距動火點30m內(nèi)嚴(yán)禁排放可燃?xì)怏w，15m內(nèi)嚴(yán)禁排放各類可燃液體。V8電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其它設(shè)備搭接。V動火作業(yè) 負(fù)責(zé)人9高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施。V息10乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m,二者間距不應(yīng)小于5mV11現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（1）根，滅火器（2）臺，鐵鍬（/）把，石棉布（1）塊，其他個體防護(hù)設(shè)施。V12其它安全措施：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品、高處焊接時做好防護(hù)，使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。 編制人：車間安全員或主任V動火作業(yè) 負(fù)責(zé)人火災(zāi)

5、、觸電危害辨識監(jiān)護(hù)人：動火點區(qū)域人員班長或操作工工種：班長或操作工生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人車間主任相關(guān)單位監(jiān)護(hù)人：作業(yè)方人員工種：電焊工申請單位意見相關(guān)單位意見同意同意簽字：申請單位負(fù)責(zé)人2017年5月13日8時10分生產(chǎn)（技術(shù)）部門、設(shè)備（工程）部門意見同意簽字：生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人或者設(shè)備部門負(fù)責(zé)人 企業(yè)負(fù)責(zé)人意見年 月 日 時15分簽字：車間主任或安全員 年 月 日 時12分 安全管理部門意見同意簽字：安全部門負(fù)責(zé)人 年 月 日 時17分簽字:完工驗收完工時間：申請單位簽字：動火單位：簽字：2017年5月13日16時00分車間安全員作業(yè)人員或監(jiān)護(hù)人動火前，崗位當(dāng)班班長驗票安全措施到位，可以作業(yè)簽字：當(dāng)班

6、班長或安全員年 月 日 時 分備注：一般情況下，夜間禁止動火作業(yè)，特殊情況下，必須進(jìn)行動火作業(yè)時，由值班領(lǐng)導(dǎo)在確認(rèn)滿足動火條件，安全措施落實到位，在企業(yè) 負(fù)責(zé)人意見處進(jìn)行簽字確認(rèn)，并進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號安全交底和風(fēng)險告知確認(rèn)卡序號事故類別名稱1物體打擊2車輛傷害3機械傷害4起重傷害5觸 電6淹溺7灼 燙8火災(zāi)9高處墜落10坍塌11冒頂片幫12透水13放 炮14火藥爆炸15瓦斯爆炸16鍋爐爆炸17容器爆炸18其他爆炸19中毒和窒息20其他傷害作業(yè)單位所在車間安維修車間項目負(fù)責(zé)人八口十士僅全員或土任作業(yè)內(nèi)容六車間6#窯爐焊接預(yù)熱鍋爐作業(yè)時間2017年5月13日8時3

7、0分至5月13日16時30分作業(yè)人員：動火人1、動火人2基本要求作業(yè)前，項目負(fù)責(zé)人應(yīng)對施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底和風(fēng)險告知，內(nèi)容包括作業(yè) 許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險、防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護(hù)等）、應(yīng)急措施及其他注意事項。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險告知內(nèi)容，逐條對接確認(rèn)，落實到位后方可作業(yè)。作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：電焊作業(yè)，作業(yè)時間8小時，作業(yè)前現(xiàn)場檢測可燃?xì)怏w濃度0.0%，氧含量20.7%，符合動火要求作業(yè)風(fēng)險：安全 交底 和風(fēng)險告 知內(nèi) 容防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護(hù)等）：電焊機應(yīng)擱置平整、堅固。作業(yè)區(qū)域不得有易燃易爆品，現(xiàn)場配備滅火器，專人看護(hù)，焊接作業(yè)時佩戴護(hù)面罩、勞保鞋等個人防護(hù)用品。

8、應(yīng)急措施：發(fā)生觸電或者灼傷現(xiàn)場人員大聲呼叫，并撥打安全環(huán)保部門電話6299226、6299209,再迅速查看人員受傷情況，首先確保呼吸順暢，不能隨意搬動傷者， 等待救援。其他注意事項：咼處動火作業(yè)應(yīng)使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：車間安全員或主任我方所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風(fēng)險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項。 作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：張XX時 間：2017年5月13日天燃?xì)猓罕O限（v/v）5%-16%、自然溫度：482-632氨水（氨氣）：爆炸極限（v/v）16%-25%醋 酸：爆炸極限4%-17%、閃點（C）:39煤油：閃點（C：46由作業(yè)申請單位填寫，由作業(yè)

9、所在車間負(fù)責(zé)人簽字。部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號作業(yè)人1、作業(yè)人2動火分析與動火作業(yè)時間間隔w30min,30min后，重新分析。一級受限空間作業(yè)過程中每2h分析一次，特殊受限空間作業(yè)隨時監(jiān)測。受限空間作業(yè)：進(jìn)出口受限， 通風(fēng)不良， 可能存在易燃易爆、 有毒有害物質(zhì)或缺氧， 對 進(jìn)入人員的身體健康和生命安全構(gòu)成威脅的封閉、半封閉設(shè)施及場所， 如反應(yīng)器、塔、釜、槽、罐、爐膛、鍋筒、管道以及地下室、窨井、坑（池八下水道或其他封閉、半封閉場所。（山東省 79 號令）作業(yè)人或作業(yè)申請單位作業(yè)單位申請人作業(yè)級別負(fù)責(zé)人受限空間所在單位XX車間受限空間名稱XX車間1#罐受限空間等級分為（兩級）：特

10、殊受限空間作業(yè)一級受限空間作業(yè)特級、一級作業(yè)證編號WX-SX-2016-001或GJ-SX-2016-001原有介質(zhì)名稱料液作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王xx對儲罐內(nèi)襯進(jìn)行防腐自2016年3月20日8時30分始至2016年3月20日16時30分止監(jiān)護(hù)人員姓名張xx工 種受限空間作業(yè):不超過24小時涉及的其它特殊作業(yè)臨時用電、動火作業(yè)安全教育人xxx分析項目有毒介質(zhì)可燃?xì)怏w氧含量時間部位分析人作業(yè)人員姓名分析分析數(shù)據(jù)由作業(yè)申請單位填寫，由作業(yè)所在車間負(fù)責(zé)人簽字。簽字:作業(yè)前，崗位當(dāng)班班長驗票安全措施到位，可以作業(yè)簽字：當(dāng)班班長/安全員 年 月 日 時 分完工驗收完工時間：2016年5月13

11、日16時20分動火所在單位簽字：所在單位負(fù)責(zé)人動火單位：簽字：作業(yè)負(fù)責(zé)人序號安全措施選項確認(rèn)人1對進(jìn)入受限空間危險性進(jìn)行分析V車間負(fù)責(zé)人或安全員2所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實了盲板抽堵負(fù)責(zé)人V3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮V4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴隔離正壓防護(hù)面具，不得用通氧氣或 富氧空氣的方法補充氧V5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)V6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無需要/已采用）防爆工具V作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)

12、出的障礙物V8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)可燃、有毒有害氣體含量V9作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員清楚受限空間內(nèi)存在的危險有害因素，明確作業(yè)風(fēng)險，如內(nèi)部附件、集渣坑等V10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材 （滅火器2具）、救生繩（1根）、救生三腳架（/）、氣防裝備（/）V11其它安全措施：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品，對受限空間有毒有害物質(zhì)進(jìn)行置換或放空編制人：車間安全員或主任V作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人申請單位意見同意設(shè)備（工程）部門意見同意簽字：申請單位負(fù)責(zé)人年月日時分簽字：設(shè)備部門負(fù)責(zé)人 年月日時分生產(chǎn)（技術(shù)）部門意見同意簽字：生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人 年月日時 分安全管理部門意見同意簽字：安全負(fù)責(zé)人年月日時分危害辨識

13、中毒和窒息、觸電審批人意見部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號作業(yè)單位所在車間安XX建設(shè)有限公司/維修車間項目負(fù)責(zé)人全員戈、任作業(yè)內(nèi)容XX車間1#罐內(nèi)襯進(jìn)行防腐處理作業(yè)時間2016年5月13日8時30分至5月13日16時30分作業(yè)人員：作業(yè)人1、作業(yè)人2基本要求作業(yè)前，項目負(fù)責(zé)人應(yīng)對施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底和風(fēng)險告知，內(nèi)容包括作業(yè) 許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險、防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護(hù)等）、應(yīng)急措施及其他注意事項。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險告知內(nèi)容，逐條對接確認(rèn)，落實到位后方可作業(yè)。安全 交底 和風(fēng)險告 知內(nèi) 容作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：xx儲罐內(nèi)防腐作業(yè)，作業(yè)時間8小時，作業(yè)前現(xiàn)場檢測有毒介質(zhì)

14、氣體和可 燃?xì)怏w濃度為0.0%，氧含量20.4%。作業(yè)風(fēng)險：中毒和窒息防范措施（工藝、設(shè)備、個體防護(hù)等）：對儲罐內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)行置換、放空，穿戴好勞保用品，現(xiàn)場配備火火器，救 援繩，安排專人看護(hù)，保持與作業(yè)人員通訊正常。應(yīng)急措施：發(fā)生中毒或窒息事故時，現(xiàn)場人員大聲呼叫，并撥打急救電話6299226、6299209,救援時，戴好空氣呼吸器，迅速將人員轉(zhuǎn)移到空氣流通的地方，進(jìn)行 心肺復(fù)蘇急救。其他注意事項：照明設(shè)備使用安全電壓，在潮濕容器內(nèi)，作業(yè)人員站在絕緣板上。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：車間安全員或主任我方所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風(fēng)險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項 作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：張XX時

15、 間：2016年5月13日安全交底和風(fēng)險告知確認(rèn)卡部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號審批部門意見同意簽字：設(shè)備管理部門年 月日 時 分在距墜落基準(zhǔn)面2m及2m以上有可能墜 落的高處進(jìn)行的作業(yè)。墜落基準(zhǔn)面：指墜落處最低點的水平面。高處安全作業(yè)證不超過7天申請單位作業(yè)單位申請人作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號作業(yè)時間年 月 日 時 分始至日 時 分止作業(yè)地點B1罐區(qū)管道架作業(yè)內(nèi)容拆除廢棄管線高處等級分為(四級)：一級高處作業(yè)(2mc h5m)、二級高處作業(yè)(5mh15m)、三級高處作業(yè)(15mh30m)作業(yè)高度10m作業(yè)類別二級登高作業(yè)作業(yè)單位XX公司監(jiān)護(hù)人XXX作業(yè)人王XX涉及的其他特殊作業(yè)動火作業(yè)

16、等危害辨識高處墜落、灼燙序號安全措施確認(rèn)人作業(yè)人員身體條件符合要求作業(yè)人員著裝符合工作要求作業(yè)人員佩戴合格的安全帽作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 對安全措施進(jìn)行 確認(rèn)后簽字作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，(需采用并已采用/無需采用)防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施:現(xiàn)場作業(yè)

17、人員正確穿戴勞保用品編制人：車間安全員或主任實施安全教育人作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意簽字：車間主任年 月完工驗收合格簽字：車間主任或安全員年 月 日 時 分部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號利用各種吊裝機具將設(shè)備、工件、器具、 材料等吊起，使其發(fā)生位置變化的作業(yè) 過程。吊運人員及作業(yè)證號，指揮人員及作業(yè) 證號。吊裝安全作業(yè)證吊裝工具名稱XX車間不超過當(dāng)天mx40t，三級吊裝40t 100t， 一級吊裝。小于10t不用辦理 作業(yè)證。吊車、監(jiān)護(hù)人業(yè)證編號XXX- - _作業(yè)時1丁- -自年月日時分始至年月日時分止吊裝內(nèi)容行吊橫梁安裝危害辨識物體打擊、起重傷害序號安全措施確認(rèn)人1吊

18、裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經(jīng) 理/總工程師批準(zhǔn)）2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個體防護(hù)用品起吊重物質(zhì)量（t）20t（三級吊裝）4吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號 已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場夜間作業(yè)采用足夠的照明室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風(fēng)），已停止作業(yè) 檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、

19、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 對安全措施進(jìn)行 確認(rèn)后簽字-1011121314151617181920212223242526272829303132明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮 將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn) 吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離 人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn) 利用管道、管架、電桿、機電設(shè)備等作吊裝錨點，不準(zhǔn)吊裝 懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝 超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不

20、準(zhǔn)吊裝 棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝用定型起重吊裝機械（履帶吊車_/輪胎吊車/矯式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程_ 作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊作業(yè)現(xiàn)場岀現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員 作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件地下通訊電（光 纜局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜 排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實 起吊物的質(zhì)量（20）t，經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機械的承重范圍 在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施 作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置 作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路 人員岀入口和撤離安全措施已

21、落實：A.指示牌；B.指示燈在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型： 作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具33實施安全教育人其他安全措施:結(jié)合現(xiàn)場實際情況制定 安全措施編制人：車間安全員或主任作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字） 作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字） 審批部門意見 同意XXXXXX生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：XXX作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：XXX簽字：設(shè)備管理部門 年 月 日 時 分部門拼音簡寫+作業(yè)名稱簡寫+年份+編號審批部門意見同意完工驗收同意簽字：所在部門負(fù)責(zé)人或安全員 年 月 日 時分在化學(xué)品生

22、產(chǎn)單位內(nèi)交通主、支路與車間引道上進(jìn)行工程施工、吊 裝、吊運等各種影響正常交通的作業(yè)。機械傷害作業(yè)現(xiàn)場負(fù) 責(zé)人簽字危害辨識序號安全措施確認(rèn)人/1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警 示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈4其他安全措施：編制人：實施安全教育人XXX申請單位意見同意簽字：所在部門負(fù)責(zé)人年 月 日 時 分作業(yè)單位意見同意簽字：作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 年月日時分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見簽字：有關(guān)部門負(fù)責(zé)人年月日時分簽字：工程管理部門 年 月 日 時 分

23、審批部門意見同意完工驗收同意簽字：所在部門負(fù)責(zé)人或安全員 年 月 日 時分審批部門意見同意完工驗收同意簽字：所在部門負(fù)責(zé)人或安全員年月日時分挖土、打樁、鉆探、坑探、地錨入土深度在0.5m以上；使用推土機、壓路機等施工機械進(jìn)行填土或平整場地等可能對地下隱蔽設(shè)施產(chǎn)生影響的作業(yè)。作業(yè)地點作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)臨時用電作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：所在單位填寫并簽字簽字：年月 X時分簽字：所在部門負(fù)責(zé)人 年 月 日 時 分作業(yè)單位意見簽字：作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人年 月 日 時 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見危害辨識機械傷害、車輛傷害序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人

24、員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實z4地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實/5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實r6已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時輕挖，未使用鐵 棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員岀入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場

25、夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具15動土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記16其他安全措施：編制人：實施安全教育人項目負(fù)責(zé)人動土作 業(yè)審批 人員申請單位意見同意申請單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)時間動土安全作業(yè)證部門拼音簡寫+作 業(yè)名稱簡寫+年份+編號動土所在單位申請人項目負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號XXX日 時 分始至XX車間XX公司同意日 時一個作業(yè)周期完工驗收同意簽字：所在車間負(fù)責(zé)人或安全員 年 月 日 時 分簽字：有關(guān)部門負(fù)責(zé)人年 月 日 時 分簽字：工程管理部門年月日時分完工驗收同意簽字：所在車間負(fù)責(zé)人或安全員 年 月 日 時 分危害辨識觸電序號安全措施確認(rèn)人1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m5臨時用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m7現(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設(shè)施裝有漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具“一機一閘一保護(hù)”9有點設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他安全措施：編