病歷質(zhì)控活動記錄

1、質(zhì)控小組活動記錄外科質(zhì)控小組職責一、外科科質(zhì)控小組組成。組長 ；副組長；成員2、 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。3、 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢， 制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。四、定期組織全科人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本?？剖屹|(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動每月至少

2、一次，主要分析本科質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控記錄。3、 對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控， 通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量安全意識。4、 對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查 （病歷、 處方、 申請單、護理文件） ，對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。1 / 1420 年 12 月質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：手消毒。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。2、護士執(zhí)行得較好。改進措施：1、加強手衛(wèi)生消毒認識；2、對七步洗

3、手法進行考核，人過關。結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、 反饋） ：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。11 / 14主持者： 參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份病歷現(xiàn)病史不清；2、?？茩z查記錄簡單3、輔助檢查重要指標未在病歷中即時反應。改進措施：1、重視現(xiàn)病史書寫的真實性、條理性；2、輔助檢查要有結(jié)果分析。結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、 反饋） ：按病歷書寫要求持續(xù)改進，提高下月的書寫質(zhì)量。主持者： 參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；2、部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單

4、，無重要的陰性和陽性體征描述；3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認真修改，前后矛盾；4、中醫(yī)辨證格式化。改進措施：加強中醫(yī)基礎理論學習，提高中醫(yī)辨病辨證水平。結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、 反饋） ：醫(yī)生認識到位，進一步提高。主持者： 參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月存在問題與上月相同。改進措施：1、強化中醫(yī)基礎理論學習；2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化。結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、 反饋） ：病歷質(zhì)量與上月比較無質(zhì)的根本提高。主持者： 參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月病歷書寫即時認真，未

5、發(fā)現(xiàn)特殊情況。改進措施：繼續(xù)提高病歷書寫的質(zhì)量。結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、 反饋） ：病歷書寫較上月明顯改善。主持者：參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔病歷 5 份，在架病歷 10 份，通過檢查，存在以下問題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；2、部份日常病程記錄缺少分析；3、復制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時修改，前后矛盾；4、護理體溫單未寫出院時間。改進措施：1、強化認真書寫病歷的重要性；2、強調(diào)工作的態(tài)度和認真性；結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、 反饋） ：本月病歷質(zhì)量與上

6、月相同。主持者：參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份病歷現(xiàn)病史描述不清；2、專科記錄簡單；3、輔助檢查無結(jié)果分析；改進措施：1、重視病歷書寫的真實性、條理性；2、注意輔助檢查的結(jié)果分析。結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、 反饋） ：按病歷書寫要求持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)護文書的書寫工作。主持者：參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：檢查肛癰臨床路徑的實施過程。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、有的病人符合路徑標準但未進入路徑；2、有的病員在進入路徑后有變異，但未按標準要求退出路徑改進措施：加強肛癰臨床路徑標準的再學習。結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價

7、、 反饋） ：加強學習改進提高主持者：參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、一份病歷模板復制后未即時修改；2、有一份病歷病人出院體溫單未標出院時間。改進措施：繼續(xù)提高醫(yī)療護理質(zhì)量。結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、 反饋） ：醫(yī)療護理質(zhì)量控制良好20 年 12 月質(zhì)控小組活動記錄主持者：參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：科內(nèi)三個優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、顯示中醫(yī)特色治療不夠；2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進措施：1、加強中醫(yī)基礎理論學習；2、熟悉常用中藥的藥性；3、學習掌握肛腸方面的常用方劑。結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、 反饋） ：三個優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況良好。13 / 14主持者：參加人員（簽名） ：活動內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、有文字涂改現(xiàn)象；2、部份病歷現(xiàn)病史描述不清；3 診斷與現(xiàn)病史不含接；4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應。改進措施：1、加強管理搞高認識；2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫。結(jié)果評價 （主要對上月質(zhì)控活動改進措施