醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓名：王偉醫(yī)師資格證書編碼：如實(shí)填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：如實(shí)填寫填表時(shí)間:X年 X月 X日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書 后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、 變更執(zhí)業(yè)、 多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫， 內(nèi)容要具體、 真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公 共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 申請人情況姓名王

2、偉性別男民族漢出生日期1980 年1 月1日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師身份證號110xxx所學(xué)系、專業(yè)醫(yī)療系臨床執(zhí)業(yè)學(xué)歷本科家庭地址及郵編如實(shí)填寫健康狀況如實(shí)填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī) 構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及 結(jié)果如實(shí)填寫何時(shí)何地因何種 原因受過何種處 罰或處分如實(shí)填寫其他要說明 的問題如實(shí)填寫個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人如實(shí)填寫如實(shí)填寫如實(shí)填寫如實(shí)填寫注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請執(zhí)業(yè) 類別臨床申請執(zhí)業(yè) 范圍外科申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱Xxx醫(yī)院機(jī)構(gòu)登記 號XXXXX申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 地址北京市

3、西城區(qū)XXX郵政編碼如實(shí)填寫單位電話如實(shí)填寫擬在該機(jī)構(gòu) 執(zhí)業(yè)時(shí)間如實(shí)填寫本人意見申請人簽字：王偉X年X月 X日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見意見：負(fù)責(zé)人：張東印章X年 X月X 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政 部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章年 月日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項(xiàng)申請變更注冊理由：申請人簽字：年月弓日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見意見：負(fù)責(zé)人： 印章年 月日執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi) 生計(jì)生行政部 門意見執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：負(fù)責(zé)人：印章年 月日4. 多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號