2_危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

1、危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)概述v 危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險(xiǎn)的患者。 指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中所記錄的文字、符號(hào)等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。 與護(hù)理文書(shū)有關(guān)的法律法規(guī)v 中華人民共和國(guó)民事訴訟法 國(guó)家主席公布，1991年 4月9日施行。v 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 國(guó)務(wù)院頒布，2002年9月1日起實(shí)施。v 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實(shí)施。中華人民共和國(guó)民事訴訟法 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定v 證據(jù)包括：物證、書(shū)證、視聽(tīng)資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。

2、v 在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說(shuō)明書(shū)、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書(shū)證。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例v 第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。 v 第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例v 第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范v 第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。v 第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人

3、員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題歸入病歷中護(hù)理文書(shū)v 體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估表、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)患者護(hù)理記錄、PICC置管患者知情同意書(shū)、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)入記錄、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)出記錄、健康教育評(píng)價(jià)表等護(hù)理文書(shū)納入病案統(tǒng)一保管 體溫單 v 隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等） （案例1） v 存在血壓、大便次數(shù)、出

4、入量等記錄不實(shí)（案例2） 醫(yī)囑單v 盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時(shí)（案例3） v 對(duì)有疑問(wèn)或不確切的醫(yī)囑不及時(shí)溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行（案例4） v 醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符v 執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不準(zhǔn)確（案例5）入院評(píng)估表v 填寫(xiě)不準(zhǔn)確、有漏項(xiàng)v 疼痛和皮膚狀況填寫(xiě)錯(cuò)誤 v 與護(hù)理記錄不一致 護(hù)理計(jì)劃單v 護(hù)理計(jì)劃制定不及時(shí)v 提出的護(hù)理問(wèn)題不準(zhǔn)確v 護(hù)理目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)v 護(hù)理措施變更時(shí)間、變更內(nèi)容不及時(shí)v 護(hù)理效果評(píng)價(jià)不及時(shí)v 護(hù)理記錄未體現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容危重患者護(hù)理記錄缺陷情況 客觀性缺陷主觀判斷 患者“拒絕輸液”生命體征平穩(wěn)血壓偏高患者尿少患者睡眠好全身水腫減輕 客觀資料患者提出不想輸液T、P、R

5、、BP 具體數(shù)值血壓具體數(shù)值患者10h尿量200ml患者自述睡眠好 體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化真實(shí)性缺陷（案例6）醫(yī)療護(hù)理文件所記載的內(nèi)容必須是客觀存在的事實(shí)，而不是虛構(gòu)、主觀臆測(cè)和捏造的。個(gè)別護(hù)士未深入病房詳細(xì)詢問(wèn)患者病史等，表現(xiàn)為：ü 憑主觀記錄ü 隨意抄寫(xiě)病歷ü 同一筆跡、不同簽名 完整性缺陷重操作輕記錄漏記、補(bǔ)記現(xiàn)象記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單記錄缺失記錄未能突出或無(wú)專科特點(diǎn)完整性和連續(xù)性缺陷ü 某日有CT檢查，記錄結(jié)果未歸，其后無(wú)相應(yīng)記錄ü 上一班記錄出現(xiàn)肉眼血尿，下一班無(wú)記錄觀察情況ü 便秘患者處理后未解大便，下班無(wú)銜接記錄

6、2; 患者神志模糊，下班無(wú)連續(xù)觀察神志情況記錄等 準(zhǔn)確性缺陷準(zhǔn)確：客觀測(cè)量、用詞準(zhǔn)確字跡潦草、涂改不使用量化指標(biāo)記錄客觀資料對(duì)主訴資料描述不確切前后記錄不一致準(zhǔn)確性缺陷不準(zhǔn)確的記錄：ü 傷口大量滲出（無(wú)具體量）ü 記錄的出入量是由患者或陪護(hù)提供 （患者或陪護(hù)是否能準(zhǔn)確測(cè)量？）ü 5 秒鐘就測(cè)得患者的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)ü 患者訴有壓痛和反跳痛 （是醫(yī)護(hù)人員檢查獲得，不是患者能感覺(jué)到的）規(guī)范性缺陷有搶救記錄但無(wú)搶救醫(yī)囑，時(shí)間不相符缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或用簡(jiǎn)稱記錄內(nèi)容不規(guī)范：錯(cuò)別字，漏字，墨跡不一，語(yǔ)句不通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤格式不規(guī)范：

7、簽名，多路輸液未注目路等，護(hù)生書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄后帶教老師無(wú)注明審閱修改日期等規(guī)范性缺陷ü 用詞或描述不當(dāng)（“拉肚子”、“打吊針”）ü 錯(cuò)別字 （膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等）ü 任意簡(jiǎn)化 （ “氨芐”、“西咪” ）ü 未公開(kāi)的英文縮寫(xiě) （Vc ，10%KCL ） ü 中外文混用 （白C 、頸V 、主A ）及時(shí)性缺陷ü 如抗生素靜脈輸液用了3天，但醫(yī)囑單無(wú)皮試結(jié)果記錄，實(shí)際做了皮試，未及時(shí)記錄ü 患者已停吸氧未及時(shí)記錄，護(hù)理記錄仍持續(xù)吸氧ü 病情變化體溫39.2未及時(shí)記錄搶救記錄存在缺陷病情

8、觀察與護(hù)理措施不及時(shí)正確醫(yī)囑落實(shí)不合理、準(zhǔn)確搶救配合不及時(shí)有效給藥不合理規(guī)范危重患者護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的具體要求 護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)原則 v 客觀性原則v 真實(shí)性原則v 時(shí)效性原則v 準(zhǔn)確性原則 v 完整性原則v 特色性原則v 一致性原則危重患者護(hù)理記錄 適用范圍有下列情況之一：v 有病危、病重醫(yī)囑者v 大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各專科討論自定，可列清單，方便實(shí)施）v 入住監(jiān)護(hù)室的患者v 特級(jí)護(hù)理患者危重患者護(hù)理記錄 格式要求v 眉欄、頁(yè)碼、年份、日期、時(shí)間書(shū)寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)v 各班均用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)v 詞語(yǔ)中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字v 時(shí)間記錄采用24小時(shí)制v 字跡工整、易辨認(rèn)、無(wú)錯(cuò)別字危重患者護(hù)理記錄 格式

9、要求v 不得采用刮、涂、 粘的方法掩蓋寫(xiě)錯(cuò)字跡 v 書(shū)寫(xiě)中出錯(cuò)，同色筆畫(huà)雙橫線后繼續(xù)書(shū)寫(xiě)，但關(guān)鍵詞語(yǔ)不得修改v 書(shū)寫(xiě)后出錯(cuò)，同色筆畫(huà)雙橫線，出錯(cuò)的最后一字的右上方寫(xiě)修改字詞、標(biāo)明修改時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）并簽名 危重患者護(hù)理記錄 格式要求v 護(hù)士長(zhǎng)修改：用不同色筆，方法同上v 任何修改均必須保證原字詞清晰可辨v 實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生單獨(dú)頂班前書(shū)寫(xiě)的記錄，注冊(cè)護(hù)士須詳細(xì)檢查，并在其簽名前畫(huà)斜線，斜線前簽全名 危重患者護(hù)理記錄 書(shū)寫(xiě)要求v 頻次要求必須班班書(shū)寫(xiě) v 記錄方法實(shí)時(shí)記錄。初次記錄和末次記錄應(yīng)有病情小結(jié)v 重要的時(shí)間段必須記錄，且準(zhǔn)確無(wú)誤v 病情記錄要有連續(xù)性危重患者護(hù)理記錄 書(shū)寫(xiě)要求v

10、根據(jù)醫(yī)囑觀察記錄生命體征、SpO2、神志、瞳孔變化及出入量 v 特級(jí)護(hù)理患者，必須記錄出入量v 記錄出入量者，必須進(jìn)行10h小結(jié)和24h總結(jié)危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求v 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔v 臨床表現(xiàn)和檢查情況v 醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況v ?？谱o(hù)理v 生活護(hù)理v 飲食、出入液量危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（一）v 體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測(cè)量的時(shí)間和次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量，并作好記錄生命體征觀察與記錄v 體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無(wú)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時(shí)間體溫波動(dòng)范圍等v 脈搏：記錄脈率、搏動(dòng)的強(qiáng)弱、節(jié)律等v 呼吸：呼吸的速率、

11、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時(shí)是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無(wú)呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、發(fā)紺等癥狀v 血壓：有無(wú)高血壓或血壓過(guò)低，波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值等危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（二）v 臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動(dòng)的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測(cè)結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載v 病情變化：指重要的陽(yáng)性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等 癥狀和體征觀察與記錄v 瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對(duì)稱性以及對(duì)光反應(yīng)靈敏度v 神志：是否清醒，有無(wú)嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無(wú)驚厥、譫妄等v 精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表

12、情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等v 面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無(wú)黃染，觸及時(shí)有無(wú)灼熱或濕冷的感覺(jué)等癥狀和體征觀察與記錄v 飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等v 大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無(wú)異常等v 疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時(shí)間，有無(wú)放射，疼痛時(shí)的姿勢(shì)、臥位等v 睡眠：時(shí)間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無(wú)失眠，原因及用藥效果等危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（三）v 醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄ü 護(hù)理措施不是指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已

13、做的事實(shí)記錄下來(lái)ü 護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護(hù)理措施就應(yīng)有效果評(píng)價(jià) 危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求v 患者有異常癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見(jiàn)，囑“繼續(xù)觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。v 藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時(shí)描述皮試陽(yáng)性的程度。危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（四）v 專科護(hù)理：如氣管切開(kāi)，各種引流管的護(hù)理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄v 生活護(hù)理：如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否定時(shí)進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估）等記錄v 飲食、出入液

14、量 出入液量的記錄對(duì)象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：ü 攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測(cè)定容量，以便準(zhǔn)備記錄ü 排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。 實(shí)例1入院記錄（7月2日16：00）v 患者男性，86歲，于16:00由急診以起搏器術(shù)后平車收入院。v 患者行喉癌術(shù)后24年，高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，服用降壓O號(hào)治療，血壓維持在130/80mmHg，前列腺

15、癌術(shù)后1年，6年前于我院行永久性起搏器安裝術(shù)。實(shí)例1入院記錄：v 患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。示波自主心律與起搏心律交替，HR6065次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，余皮膚完整，無(wú)壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無(wú)紅腫，無(wú)外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，介紹護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士，患者表示理解。 入院記錄點(diǎn)評(píng)遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無(wú)并發(fā)癥；心

16、電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù) 入院時(shí)間16時(shí)，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不一致遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)？實(shí)例1病程記錄 （7月2日）v 17:00 測(cè)血壓182/52mmHg，遵醫(yī)囑給予卡托普利12.5mg舌下含服，患者未訴頭痛不適，將信號(hào)燈放置病人手邊，并教會(huì)使用方法。 v 17:10 測(cè)血壓156/46mmHg，已通知醫(yī)生。 v 17:20 測(cè)血壓83/60mmHg，已通知醫(yī)生，患者無(wú)不適主訴。 v 17:50 復(fù)測(cè)血壓144/56mmHg。 v 19:00 協(xié)助患者洗漱，患者無(wú)不適主訴。 實(shí)例1病程記錄（7月3日） v 6:

17、00 患者神志清楚，可平臥，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧 (2L/分)，未訴胸悶、憋氣及心前區(qū)不適。示波自主心律與起搏心律交替，起搏器工作正常，SaO298%100%，測(cè)血壓為145/55mmHg，右上肢套管針留置處無(wú)紅腫，無(wú)外滲，連醫(yī)囑給予可來(lái)富封管，人工氣管造口處清潔、干燥，余皮膚完整，無(wú)壓紅，入量500ml，尿量74Oml。 實(shí)例1病程記錄（7月3日） v 17:00 患者神志清楚，平臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴明顯心前區(qū)不適，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓139/53mmHg， SaO299%100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無(wú)紅腫，外滲。 實(shí)例1病程記錄（7月4

18、日） v 6:00 患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分,未訴胸悶憋氣及心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓161/61mmHg， SaO298%100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無(wú)紅腫，外滲。 24小時(shí)入量1210 ml，尿量870ml，血壓偏高，已通知醫(yī)生。 7:00 復(fù)測(cè)血壓113/43mmHg 病程記錄點(diǎn)評(píng)遺漏護(hù)理措施：建議觀察并記錄夜間血壓17:0017:20 血壓波動(dòng)很大時(shí)無(wú)及時(shí)向病人宣教，囑病人臥床，防止摔傷的記錄7月3日6:00記錄“入量500ml，尿量74Oml”，建議寫(xiě)明是否為24小時(shí)總量？如是，則入量不足，應(yīng)告知醫(yī)生處理存在主觀描述“血

19、壓偏高” 實(shí)例1病程記錄（7月4日） v 17:00 患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，未訴心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測(cè)血壓175/56mmHg， SaO298%100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無(wú)紅腫，外滲。遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服 實(shí)例1病程記錄（7月4日） v 14:30 復(fù)測(cè)血壓113/43mmHg v 15:15 復(fù)測(cè)血壓177/60mmHg，遵醫(yī)囑氨氯地平5mg舌下含服 v 15:40 患者未訴頭暈、頭痛，復(fù)測(cè)血壓157/5O mmHg 實(shí)例1病程記錄（7月5日） v 7:00 患者自行將右上肢套管針拔除，未見(jiàn)滲血 v 8:0

20、0 患者在服務(wù)隊(duì)人員陪同下推輪椅到門(mén)診心電圖室行動(dòng)態(tài)心電圖檢查 v 9:00 患者自返病房，未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適， 即測(cè)血壓168/55mmHg，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好。Sa02100%，HR60次/分，遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服 v 10:00患者未訴頭暈、頭痛等不適，復(fù)測(cè)血壓145/40mmHg 實(shí)例1病程記錄（7月5日） v 14:00 患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分,未訴未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測(cè)血壓134/54mmHg，SaO298%100%，人工氣管造口處清潔、干燥。v 15:00 患者神志清楚，遵醫(yī)囑明日出院,向患者行出院宣教,如按時(shí)服藥，日常生活中起搏器的相關(guān)注意事項(xiàng)及定期復(fù)查等,患者表示理解。 實(shí)例1病程記錄（7月6日） v 7:00 患者摘除動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)電極處有表面破皮1cm×0.5cm及0.5cm×0.5cm，已給予安爾琪消毒，并向家屬交代皮膚情況，家屬表示理解，遵醫(yī)囑出院，家屬已辦理出院手續(xù)，并用輪椅接走患者。 搶救記錄的書(shū)寫(xiě)v 內(nèi)容： 詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過(guò)情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過(guò)程；搶救過(guò)程中按時(shí)間順序記錄所采取的具體措施