葉天士從絡(luò)病辨治痹證探析

1、葉天士從絡(luò)病辨治痹證探析384天津中醫(yī)藥2007年1O月第24卷第5期TianjinJournalofTraditionalChineseMedicineOct.2007,Vo1.24No.5?理論探討?葉天士從絡(luò)病辨治痹證探析張炳立,肖照岑,常淑楓(天津中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)療系,天津300193)摘要:葉天士創(chuàng)立了絡(luò)病辨治理法,從絡(luò)病辨治痹證,揭示了新久痹證皆可絡(luò)病,既有外邪直中,又有病邪久留傳人,病位有在經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和血脈之絡(luò)的不同,于痹證絡(luò)病的辨證中須明確寒熱虛實(shí),治療上強(qiáng)調(diào)除施以常法外,更著眼于”通”字,恰當(dāng)運(yùn)用辛溫通絡(luò),蟲蟻通絡(luò),活血通絡(luò)3法.關(guān)鍵詞:葉天士;絡(luò)病;痹證中圖分類號:R255.6文

2、獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:16721519(2007)05038403清代葉天士首先提出了”絡(luò)病”概念,總結(jié)出較完整的絡(luò)病辨治理法,延伸了內(nèi)經(jīng)”絡(luò)”的病理含義,發(fā)展了張仲景治療絡(luò)脈病證方法,是中醫(yī)辨治方法的重大發(fā)展.葉天士指出:”初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò).”“百Et久恙,血絡(luò)必傷.”從而提出了”久病人絡(luò)”的科學(xué)命題.強(qiáng)調(diào)醫(yī)者于臨證中要”講究絡(luò)病治法”.筆者依據(jù)臨證指南醫(yī)案辨治痹證中的絡(luò)病案例,探討痹證絡(luò)病的形成機(jī)制及其辨治方法,從而揭示絡(luò)病理論對辨治痹證的指導(dǎo)意義.1新久痹證皆可絡(luò)病觀葉天士辨治痹癥中的絡(luò)病案例,不難看出新病和久病之痹證皆可導(dǎo)致絡(luò)病.風(fēng)寒濕熱之邪外襲,有入經(jīng)脈和入絡(luò)脈之分.葉天士

3、治痹證案云:”脈弦勁,右足髁臁腫痛,得暖得摩稍適.此風(fēng)寒濕三氣混入經(jīng)隧而為痹也.當(dāng)用辛溫宣通經(jīng)氣為要.”又云:”風(fēng)濕發(fā)熱,萃于經(jīng)脈.腫痛游走,病名行痹,世欲呼為歷節(jié)風(fēng)是也.”此言外邪侵入經(jīng)脈而引發(fā)的痹證.而治另一痹證案云:“從來痹癥,每以風(fēng)寒濕三氣雜感主之外來之邪,著于經(jīng)絡(luò).”另案云:”寒濕滯于經(jīng)絡(luò),身半以下筋骨不舒.”可見,痹證初起,外邪即可以留滯絡(luò)脈而使絡(luò)脈受病,外邪直接侵襲絡(luò)脈者即為新病在絡(luò).從案中分析,新病痹證在絡(luò),一般為經(jīng)脈與絡(luò)脈同時(shí)受邪.痹證初起,或外邪單阻于經(jīng),病證較輕;或邪阻經(jīng)絡(luò),病位廣泛.葉天士言久病入絡(luò)之痹證,則云:”診得右脈緩,左脈實(shí),濕熱混處血絡(luò)之中,搜逐甚難.此由濕痹

4、之癥失治,延為痿廢沉疴矣.三年病根,非倉猝迅攻.”說明痹證遷延久治不愈,邪入血絡(luò)而成沉疴痼作者簡介:張炳立(1963一),男,副教授,從事溫病學(xué)教研工作.疾,此乃久病痹證形成之絡(luò)病.2痹證絡(luò)病病位不同痹證在整個(gè)病程的不同階段均可導(dǎo)致絡(luò)病,其絡(luò)病發(fā)生機(jī)制不同,既有外邪直中絡(luò)脈,又有病邪久留而傳人絡(luò)脈.兩種發(fā)病機(jī)制所形成絡(luò)病的病位有邪在經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和血脈之絡(luò)的不同,即絡(luò)脈的指代含義有別.新病痹證在絡(luò),此為邪犯經(jīng)絡(luò)之絡(luò).絡(luò)脈伴經(jīng)而行,表里分布,其循行于淺表部位的陽絡(luò)易最先感受外邪,或由經(jīng)邪迅速擴(kuò)散入絡(luò),故新病在絡(luò)發(fā)生在痹證的早期,病位淺,病情尚輕.久患痹證所病之絡(luò),不僅有邪犯經(jīng)脈深層之絡(luò)脈,又稱陰絡(luò),也

5、有病邪潛入在里之血絡(luò).如葉天土云:”風(fēng)濕客邪,留于經(jīng)絡(luò),上下四肢流走而痛邪行觸犯,不拘一處,古稱周痹.且數(shù)十年之久,豈區(qū)區(qū)湯散可效?”此言痹證日久,風(fēng)濕之邪長期阻滯于經(jīng)絡(luò).又云:”經(jīng)脈通而痛痹減,絡(luò)中虛則瘦弱無力邪中于經(jīng)為痹,邪中于絡(luò)為痿.今痹痛全止,行走痿弱無力”,所述之病乃經(jīng)病日久,痛減而出現(xiàn)瘦弱無力,屬絡(luò)病中之絡(luò)虛證.此外,葉天士云:”痹痛在外跟筋骨,妨于行走.邪留經(jīng)絡(luò),須以搜剔動(dòng)藥.”【1j使用全蝎,地龍,穿山甲等蟲蟻搜剔,也足見久痹經(jīng)絡(luò)之絡(luò)病,其邪又多滯留于深部細(xì)小的筋骨絡(luò)脈.葉天士還云:”初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)數(shù)年宿病,勿事速功.”1j以及前言治宋姓痹證濕熱混處血絡(luò)之中,皆屬痹

6、證日久,邪入血脈之絡(luò),導(dǎo)致血絡(luò)中氣血瘀滯.3痹證絡(luò)病分寒熱虛實(shí)3.1辨寒熱葉天士曾謂:”脈數(shù)右大,濕漸化熱,灼及經(jīng)絡(luò),氣血交阻,而為痹痛.”此言濕邪侵襲,日久化熱,濕熱壅滯經(jīng)絡(luò).又云:”風(fēng)濕化熱,蒸于經(jīng)2007年10月第24卷第5期天津中醫(yī)藥Oct.2007,Vo1.24No.5TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine385絡(luò),周身痹痛,舌干咽燥.津液不得升降,營衛(wèi)不肯宣通,怕延中痿.”此案也屬風(fēng)濕郁久化熱,留滯經(jīng)絡(luò),更疑為痿證絡(luò)病.以及治某姓濕熱人血絡(luò)案云:“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱人絡(luò).”只有辨清寒熱病機(jī),才能正確施用清熱化濕或清熱活血治法.3.2

7、辨虛實(shí)風(fēng)寒濕邪侵入,壅塞于絡(luò)脈,導(dǎo)致氣血凝滯,脈絡(luò)痹阻,說明痹證之絡(luò)病多為實(shí)證.而疾病日久遷延,也可形成氣血耗損或以氣血耗損為主要病理特征的虛證.如他說:”大凡邪中于經(jīng)為痹,邪中于絡(luò)為痿.今痹痛全止,行走痿弱無力法當(dāng)溫養(yǎng)通補(bǔ),經(jīng)旨春夏養(yǎng)陽,重在扶培生氣耳.”還指出:”左脈弦大,面赤痰多,大便不爽.此勞怒動(dòng)肝,令陽氣不交于陰,陽維,陽蹺二脈無血營養(yǎng),內(nèi)風(fēng)爍筋,跗瘦痹痛,暮夜為甚者,厥陰旺時(shí)也.病在脈絡(luò).”】臨證中切勿見病便用祛風(fēng)活絡(luò)之品,這樣易犯虛虛實(shí)實(shí)之誤,造成壞病.認(rèn)識痹證絡(luò)虛,才不至于在治療中一味的祛邪通絡(luò),而要適時(shí)通補(bǔ).4痹證絡(luò)病的用藥特點(diǎn)痹證絡(luò)病有輕重,也有惡候,治療上應(yīng)分清層次.以祛

8、邪活絡(luò),緩急止痛為大法.針對風(fēng)寒濕熱而采用散風(fēng),散寒,化濕,清熱等法,病久人絡(luò)者,本著“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之理調(diào)之,或配以扶正藥物.考察葉天士案中,尤其是對久痹絡(luò)病除按逐邪通絡(luò)等常法施治外,更著眼于”通”字,”惟通則留邪可拔”,故又有如下的用藥特點(diǎn).4.1辛溫通絡(luò)葉天士指出:”絡(luò)以辛為泄.”“辛氣最易走表,當(dāng)求其宣絡(luò)者宜之.”“非辛香無以人絡(luò).”辛味走竄,在表能散,在絡(luò)能通,還能引諸藥達(dá)絡(luò).故葉天士通絡(luò)每以辛味為主,辛味通絡(luò)是葉天士治療絡(luò)病的重要法則之一.于痹證治療中,無論新久絡(luò)病更尤為適宜,并慮寒濕陰邪易凝易痹,故多以辛溫用藥.常用藥如桂枝,小茴香,當(dāng)歸(須),姜黃,鹿角霜等,皆屬辛溫

9、,或兼補(bǔ)血,或兼活血,或兼理氣,或兼散寒除濕.即使絡(luò)熱也常于清熱藥中配伍,如治濕熱在絡(luò)用生石膏,杏仁,桂枝,薏苡仁,木防己,治濕熱在血絡(luò)用犀角,玄參,連翹心,赤豆皮,生地,丹參,姜黃,桑枝,治濕熱在血絡(luò)又用鹿角霜,白術(shù),桂枝,茯苓,川芎,當(dāng)歸須,白蒺藜,菊花等.4.2蟲蟻通絡(luò)葉天士推崇張仲景蟲蟻搜剔通絡(luò)治法,贊謂:”取蟲蟻有四:意謂飛者升,走者降,靈動(dòng)迅速,追拔沉混氣血之邪圣人另辟手眼,以搜剔絡(luò)中混處之邪,治經(jīng)千百,歷有明驗(yàn).”蟲蟻類藥均有通絡(luò)作用,屬于通絡(luò)藥中的佳品,葉天士尤為喜用.治寒濕滯于經(jīng)絡(luò),言”非迅疾飛走不能效”,治周痹,”數(shù)十年之久,豈區(qū)區(qū)湯散可效?”藥用蜣螂蟲,全蝎,地龍,穿山甲

10、,蜂房,川烏頭,麝香,乳香;治風(fēng)寒濕邪留經(jīng)絡(luò),強(qiáng)調(diào)”須以搜剔動(dòng)藥”,施以川烏頭,全蝎,地龍,穿山甲,大黑豆皮,均以蟲蟻之類,能深入隧絡(luò),松透病根,攻剔痼結(jié)之瘀滯.4.3活血通絡(luò)中醫(yī)學(xué)中有”治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之說,故活血化瘀通絡(luò)也為葉天士治療痹證絡(luò)病的常用法則,活血化瘀或兼養(yǎng)血藥如當(dāng)歸,姜黃,丹參,白芍,牛膝等.葉天士認(rèn)為:”大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜.”因此無論虛實(shí)絡(luò)病,活血養(yǎng)血藥均為常用.此外,痹證導(dǎo)致氣血痹阻是其主要病理,葉天士依據(jù)”痰瘀同源”理論,于久病中又重視辨痰,不失時(shí)機(jī)地化痰以助化瘀通絡(luò).如治濕案云:”四肢經(jīng)隧之中,遇天令陰晦,疼痛拘攣.癰疽瘍潰膿,其病不發(fā),瘍愈病復(fù)至,抑且時(shí)常衄鼽

11、然經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò).”藥用當(dāng)歸須,干地龍,穿山甲,白芥子,川芎,生白蒺藜化痰活血通絡(luò).5結(jié)語葉天士善治沉疴危癥,首先提出了”修病”概念,倡導(dǎo)絡(luò)病辨治,強(qiáng)調(diào)”醫(yī)者不知絡(luò)病治法,所謂愈究愈窮矣”,華岫云稱:”其獨(dú)得之奇,尤在乎治絡(luò)一法.”葉天士從絡(luò)病辨治痹證,提出新久痹證可致絡(luò)病,病位有經(jīng)絡(luò)和血絡(luò)的不同.病性有寒熱虛實(shí)之分,治療總以祛邪活絡(luò),緩急止痛為大法,尤強(qiáng)調(diào)著眼于”通”,用藥有辛溫,蟲蟻,活血等不同通絡(luò)之法.葉天士用藥規(guī)律及經(jīng)驗(yàn),對提高痹證,尤其是頑痹的療效,具有重要的指導(dǎo)意義,可為后世學(xué)習(xí)仿效.參考文獻(xiàn):1黃英志.葉天土醫(yī)學(xué)全書M.北京:中國中醫(yī)藥出版

12、社,1999:191269.(收稿日期:20070310)386天津中醫(yī)藥2007年1O月第24卷第5期TianjinJournalofTraditionalChineseMedicineOct.2007,Vo1.24No.5TreatmentofarthralgiasyndromewithdifferentiationofsymptomsandsignsincollateraldiseaseproposedbyYETian-shiZHANGBing-li,XIAOZhao-cen,CHANGShu-feng(TianjinUniversityofTCM,Tianjin300193,China

13、)Abstract:YETian.shiestahlishedatherapeuticmethodwithdifferentiationofsymptomsandsignsaccordingtocollateralsdis-ease.Fromthistheoryitintroducedthatbothnewhappenedoralreadyexistedarthralgiamightresultincollateralsdisease.Thetypeofdiseaseincludeddirectattackingofexogenousevilandinvasionbypathogenicfac

14、torforalongstaying.Thepositionofdiseasecouldbelocateonthecollateralsofmeridianandthecollateralsofbloodvessels.Inthedifferentiationofsymptomsandsignsofarthralgiachills-feverandasthenia-stheniamustbeidentified.Besidesstrengtheningthecommonlyusedtreatment,YETianshioftenemphasizedtheTongmethod(removingo

15、bstruction)andintroducedthreemethods:XinwenTongluomethod(dredgingcollateralwithpungentandwarmdrugs),ChongyiTongluomethod(dredgingcollateralwithinsectandant)andHuoxueTonuomethod(activatingbloodcirculationanddredgingcollatera1).YETian-shiSmedicationruleandexperiencehadanimportantguidanceroleonincreasi

16、ngcurativeeffectofarthralgia,especiallytherefractoryone.Keywords:YETian-shi;collateralsdisease;arthralgia通塞湯治療良,I生前列腺增生癥36例楊乾埏(江蘇省射陽縣盤灣中心衛(wèi)生院中醫(yī)科,射陽224312)關(guān)鍵詞:通塞湯;前列腺增生癥;臨床觀察中圖分類號:R697.32文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:16721519(2007)05038601筆者于2000年5月一2006年5月期間,自擬通塞湯治療良性前列腺增生癥(BPH)36例,臨床效果頗佳,現(xiàn)報(bào)告如下.1臨床資料1.1一般資料36例均來源于本院中醫(yī)

17、門診,年齡最大80歲,最小52歲,平均61歲;病程最長9a,最短1a,平均3a.均有腰膝酸軟,小腹墜脹,夜尿增多,尿頻,尿急,尿后余瀝不盡等癥.1.2診斷依據(jù)凡50歲以上男性出現(xiàn)夜尿增多或進(jìn)行性排尿困難者.尿流率檢查:檢測排尿量>200mL,多次檢測尿流率<15mL/s.直腸指診:前列腺兩葉增大,表面光滑,硬度中等,均勻有彈性,中間溝變淺或消失.B超檢查:前列腺體積增大,殘余尿增多.中醫(yī)診斷:按照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用制定.l_3排除標(biāo)準(zhǔn)1)膀胱頸硬化癥.2)膀胱結(jié)石梗阻者.3)膀胱腫瘤.4)前列腺癌.5)腎功能衰竭者.2治療方法2.1藥物組成以通塞湯為基本

18、方辨證加味,桃仁10g,桂枝10g,大黃5g,木通5g,牛膝10g,王不留行10g,穿山甲10g,鹿角霜30g,補(bǔ)骨脂10g.濕熱下注加瞿麥,黃柏;氣機(jī)郁滯加沉香,橘皮;中氣不足加紅參,黃芪;腎氣不固加益智仁,桑螵蛸.2.2煎服方法將藥加水400mL,煎沸20min取汁250mL,再加水300mL,煎沸25min,取汁200mL,兩煎相混,分2次作者簡介:楊乾埏(1957一),男,副主任醫(yī)師,主要從事中醫(yī)臨床工作.?臨床報(bào)道?早晚飯前20min溫服.趁熱將藥渣用布包裹熨小腹部,7d為1個(gè)療程.3治療結(jié)果3.1療效標(biāo)準(zhǔn)按照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用fl并結(jié)合臨床實(shí)際擬訂.治愈:小便通暢,癥狀及體征消失.好轉(zhuǎn):癥狀及體征改善,小便尚能自行排出.無效:連服2個(gè)療程癥狀無變化.3.2治療結(jié)果36例中25例治愈,8例有效,3例無效,總有效率為91.7%.4討論中醫(yī)將該病列為”小便不利”,”癃閉”范疇,腎陽溫化不足為本,膀胱阻塞不通為標(biāo).腎為先天之本,主生殖,司二便,與膀胱