臨床路徑工作實施方案

1、臨床路徑工作實施方案一、組織原則1、我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管理委員會領導下開展工作。2、臨床路徑管理委員會下設臨床路徑與單病種指導評價小組，結合我院實際情況，指定醫(yī)療質量管理委員會成員承擔指導評價小組的工作。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，組長為實施臨床路徑的臨床科室主任或負責人，成員為該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關科室人員，4、實施小組設立個案管理員，由臨床科室主任指定本科室醫(yī)師擔任，原則上要求為主治醫(yī)師以上。二、工作職責（一）臨床路徑管理委員會履行以下職責：1、制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；2、協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3、確定實施

2、臨床路徑的病種；4、審核臨床路徑文本；5、組織臨床路徑相關的培訓工作；6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。（二）臨床路徑指導評價小組履行以下職責：1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4、根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。（三）臨床路徑實施小組履行以下職責：1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床

3、路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。（四）個案管理員履行以下職責：1、負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；3、指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；4、根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。三、臨床路徑的開發(fā)與制訂（一）選擇實施臨床路徑的病種：1、常見病、多發(fā)?。?、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。（二） 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非

4、醫(yī)囑類項目 醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。 非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。（三） 臨床路徑文本一般應當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1、醫(yī)師版臨床路徑表。  醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機構可根據(jù)本機構實際情況，制訂醫(yī)師版臨床路徑表。2、患者版臨床路徑告知單。  患者版臨床路徑告

5、知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫(yī)療機構可根據(jù)本機構實際情況，制訂患者版臨床路徑告知單。四、臨床路徑的實施（一）臨床路徑實施流程：1、科室醫(yī)療小組和個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估，報告科主任，對符合準入標準的，在長期醫(yī)囑中下達“病種質控”醫(yī)囑，并將該評估結果通知責任護士。2、責任醫(yī)師、責任護士向患者及家屬溝通其住院期間的診療計劃、住院天數(shù)、術前注意事項以及需要給予配合的相關內容，并發(fā)放患者版臨床路徑單。3、按照醫(yī)師版臨床路徑單中的服務項目進行診療，在項目完成后，逐項填寫臨床路徑單，不能空項，執(zhí)行者在相應的簽名欄簽名。（醫(yī)師版臨床路徑單的規(guī)范填寫納入醫(yī)療護理文書管

6、理）。4、個案管理員對當日有變異病歷的情況，記錄在科室質控活動記錄本上，并指導本醫(yī)療組醫(yī)師分析病人變異的原因及提出解決或修正變異的方法。5、出院時管床醫(yī)師在病案首頁“限價病種”中標記該病歷信息，以便進行數(shù)量統(tǒng)計及質控數(shù)據(jù)采集；責任護士在打印的病案首頁加蓋“病種質控專用章”，同時收回患者版臨床路徑單，做出患者滿意度調查結果。6、醫(yī)務處、護理部每月根據(jù)檢查結果，對科室臨床路徑實施效果進行評價和分析，向分管院長匯報并向相關科室反饋。7、臨床路徑評價指導小組，每季度對臨床路徑管理開展相關經(jīng)濟學數(shù)據(jù)和質量控制監(jiān)測的分析和總結，并向省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生部報告。出院時（二）進入臨床路徑的患者應當滿足的條件：診斷明

7、確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。（三）臨床路徑的變異的處理1、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：2、變異的分類：1）以變異來源分類：根據(jù)變異來源的不同，將其分為3類：與患者

8、相關的變異：變異的發(fā)生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴重程度相關；與醫(yī)務人員相關的變異：是指與醫(yī)務人員的工作態(tài)度、技術水平、醫(yī)患溝通技巧等相關的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相關的變異：變異是因為醫(yī)院系統(tǒng)的各個部門之間溝通、協(xié)調障礙，或者設備不足等問題產(chǎn)生的。2）以變異性質分類：按照變異發(fā)生的性質，分為2類：正性變異：是指雖然不符合路徑的計劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時間內提前完成治療，或能夠減少住院費用；負性變異：是指不符合路徑的計劃，會導致住院天數(shù)延長，多不合理，屬于某管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導致患者治療時間延長或費用增加。3）以變異可控與否分類：

9、按照變異管理的難易程度分為2類：可控變異：是指其發(fā)生不合理，但可以采取相應的措施加以制止和杜絕，屬于應該加強管理的變異；不可控變異：是指其發(fā)生的當時可能具有一定的“合理性”，但現(xiàn)有制度無法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。3、變異的處理程序：記錄。 醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。分析。 經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。報告。 經(jīng)治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論。 對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討

10、論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論，分析變異原因及處理是否得當，查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量管理的缺陷，提出改進措施，在全科進行講評，為臨床路徑的管理及臨床路徑的修訂、完善提供客觀依據(jù)（臨床路徑管理納入科室質控活動并記錄）。4、設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴重異常情況,處于危險邊緣,應迅速給予患者有效干預措施和治療五、臨床路徑評價與改進（一） 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床

11、路徑實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。（二）臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（三）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（四）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。六、工作要求1、各臨床科室組織學習衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床路徑。2、在本專業(yè)內選用至少一種疾病作為本科室開展臨床路徑的試點工作，同時將本科室選定的病種和個案管理員上報醫(yī)務科。3、各臨床科室建立本科室臨床路徑工作檔案，內容包括：衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床路徑，本院下發(fā)的臨床路徑工