傷口造口護理

1、傷口造口護理【操作指引】項目內谷(技術操作要求)評估1、環(huán)境評估 清潔、寬敞、明亮，室溫2426 C,符合操作要求，保護患兒隱私。2、患兒評估 了解患兒得病情、意識、手術方式與手術切口周圍皮膚組織有無異常,手術傷口愈合情況，患兒合作程度及造口情況。準備1、用物準備 換藥包(換藥碗2個、鉗子2把、紗布、棉球)、生理鹽水、絡合碘或75刷精、敷料、傷口外用藥物 (過氧化氫溶液、莫匹羅星軟膏等 )、無菌手套、合適得造口袋(一件式或兩件式)1套、紗布、棉簽、彎盤、濕紙巾 1包、鈍頭剪刀1把、造口尺、一次性墊巾、造Et助品(防漏膏、造口護膚粉、皮膚保護膜、腰帶、碳片等)，備屏風或拉囪市。2、操作者準備 著

2、裝干凈整潔，精神上&滿，了解患兒傷口造口得性質，流動水下七步洗 手法洗手。實施1、準備工作(1)再次核對醫(yī)囑，確認患兒身份：床頭牌與腕帶標識。(2)與年長兒或家長溝通，告知造口護理得目得及配合方法，取得年長兒及家長得配合。年幼兒需家長或另一護理人員協(xié)助擺好體位。(3)再次查對。2、手術早期傷口護理(1)調節(jié)室溫，遮擋患兒，協(xié)助患兒取相應得體位，暴露手木部位。(2)打開換藥包，戴無菌手套，換藥碗內盛棉球數(shù)個，協(xié)助者分別倒入消毒液與生理鹽水。(3)用無菌生理鹽水棉球從傷口中心向周圍清洗傷口2次，再用消毒棉球從傷口中心向周圍消毒2次。(4)傷口周圍皮膚發(fā)紅或有分泌物，遵醫(yī)囑用藥。(5)置輻射

3、保暖臺得患兒可暴露傷口，年長兒需選擇合適得敷料覆蓋傷口，用膠布粘貼固定。3、手術早期造口護理(1)觀察造口血運及啟尢排便。(2)用無菌生理鹽水棉球或紗布清洗造痿口及周圍皮膚，用紗布或棉簽拭干。 用無菌生理鹽水紗布覆蓋造口以保持造口濕潤。(4)造口周圍皮膚涂皮膚保護膜。4、手術后期造口護理(1)拉窗簾,遮擋患兒，協(xié)助其采取舒適體位,戴手套,鋪墊巾,置彎盤。(2)剝除造口袋，一手輕按腹部，一手將造口底板由上向下緩慢移除，觀察排泄物得性狀。(3)清潔造口 ：用生理鹽水棉球或紗布清洗造痿口及周圍皮膚,但切不可用酒精、碘酒或雙氧水等強刺激性液體進行清洗。(4)用紗布或紙巾拭干皮膚。(5)用測量板測量造口

4、大小、形狀，繪線做記號，沿記號修剪底盤。(6)將底盤對準造口 ，檢查開口大小就是否合適。(7)撕去底板彳#剝離紙，拉平造口周圍皮膚，按照造口位置自上而下粘貼底板，用手均勻按壓13分鐘。(8)自卜往上緊密粘貼造口袋，夾好造口袋下端開口 ，確認粘貼牢固。(9)操作中根據(jù)造口周圍皮膚情況正確使用造口輔助用品，如皮膚保護膜、防漏膏、造口護膚粉等。評價1、操作輕柔、熟練，年長兒或家長知曉護士告知注意事項 ，年幼兒能耐受操作。2、操作規(guī)范，符合無菌技術、安全、標準預防原則。3、造口袋粘貼平、緊，造口血運好，患兒舒適?！鞠嚓P知識點】(一)概述腸造口就是指因治療需要 ，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁以

5、排泄糞便或尿 液。腸造口術就是外科常施行得手術之一，既就是挽救患者生命得需要，也就是改善患者生活質量得手段。腸造口術根據(jù)目得分為排泄糞便得腸造口術(即人工肛門)與排泄尿液得腸造口術(即尿路造口)。根據(jù)造口腸段分為回腸造口術與結腸造口術(包括盲腸造口術、升結腸造口術、橫結腸造口術、降結腸造口術與乙狀結腸造口術)。腸造口護理得目得在于改善并提升患者生活質量，腸粘膜出血等。因此護理人員應具備腸造口護理得專業(yè)知識及技術，正確選用造口用具，有效預防并妥善處理各種并發(fā)癥。(二)適應證與禁忌證1、適應證 所有腸造口術后患兒。(三 )注意事項1 .操作輕柔, 注意避免出血、損傷皮膚及引起患兒疼痛等。2 .清洗

6、傷口用溫生理鹽水或對人體組織無毒性得消毒液。3 .根據(jù)傷口滲出得情況確定傷口換藥得頻率, 換藥動作輕柔, 保護健康組織, 注意保暖及保護患兒隱私。4 .護理過程中密切觀察病情, 出現(xiàn)異常情況及時處理。5 .盡量減少頻繁揭除造口袋，23天更換一次，出現(xiàn)滲漏時及時更換。6 .更換造口袋時, 一定要輕柔緩慢得撕下, 切忌用力, 動作太快。7 .粘貼造口袋時要保持皮膚干燥。8 .保持造口袋底盤與造口之間得空隙在合適范圍(12mm)9 .觀察造口處血運及周圍皮膚情況, 觀察排出物得顏色、量、性狀及氣味, 并做好記錄。10 .及時觀察、正確處理造口并發(fā)癥。(四 )相關常見并發(fā)癥及處理1、刺激性皮炎(1)

7、臨床表現(xiàn): 主要就是由于排泄物長期反復刺激使造口周圍皮膚瘙癢、疼痛、紅、腫、潰爛。(2) 預防要點: 造口治療師于手術前提供理想得造口定位, 減少因造口位置選擇不佳給造口護理帶來得困擾, 應避開瘢痕、皺褶、肚臍、腰部、髂骨、恥骨、手術切口、有慢性皮膚病等部位。注意患兒體位, 針對腹部凹陷不平之處, 可用防漏膏或防漏條進行填補。根據(jù)造口類型及狀況選擇合適得造口用具。根據(jù)造口得大小及形狀來裁剪底盤，底盤口徑比腸造口大12mm可。23天更換一次造口袋，出現(xiàn)滲漏時及時更換。(3)處理要點：檢查并去除刺激源。造口周圍皮膚瘙癢、疼痛、紅腫 ，選擇生理鹽水 或溫水進行清洗，擦干后撒適量造口護膚粉并抹勻，再涂

8、皮膚保護膜，最后粘貼造口袋。如皮膚出現(xiàn)潰爛, 可根據(jù)具體情況選擇水膠體、泡沫等傷口敷料處理, 再粘貼造口袋。2、過敏性皮炎(1) 臨床表現(xiàn): 造口周圍皮膚紅斑及水皰, 皮疹得部位僅限于變應原接觸部位; 年長兒自覺受累皮膚瘙癢及燒灼感。(2) 預防要點: 評估患兒得體質情況, 針對某些特異體質患者, 在術前做皮膚過敏測試:即將各種品牌得底板膠各剪一小塊貼于患者腹部皮膚上, 評估患者皮膚就是否有紅、腫、 癢、燒灼感或其她過敏反應，選擇其中兩種最適合得底盤交替使用。若對任何品牌得造口底盤都過敏 , 則建議兩種處理方式: 第一 , 可先貼水膠體敷料保護皮膚后, 再貼造口底盤; 第二 , 如為降結腸或乙

9、狀結腸造口術患者, 大便成形且有規(guī)律時可選擇結腸灌洗, 不需粘貼造口袋。如對含乙醇得防漏膏、皮膚保護膜等過敏，改用非乙醇產品。如對腰帶、造口腹帶過敏 ，建議在腰帶、造口腹帶內墊上棉質得手帕或毛巾, 隔絕與皮膚得接觸及減少摩擦。(3)處理要點：根據(jù)皮膚測試結果更換另一系列造口用品。洗凈擦干后，根據(jù)醫(yī)囑使用類固醇藥物涂于皮膚上，10分鐘后用溫水洗凈擦干，再按刺激性皮炎得處理。若情況無 改善者 , 請皮膚科醫(yī)生會診。3、念珠菌感染(1) 臨床表現(xiàn): 初期表現(xiàn)為皮膚瘙癢, 然后會出現(xiàn)白色疹子得膿皰及界限清楚得皮膚紅斑皮膚奇癢無比。(2) 預防要點: 根據(jù)患兒造口情況, 選擇合適得造口用品。 定期更換造

10、口袋, 回腸造口 35天更換，結腸造口 57天更換。如造口底盤滲漏，及時更換。造口周圍皮膚若有 毛發(fā)時 , 需用剪刀剪除毛發(fā), 不可用剃刀剔除。(3) 處理要點: 重新評估患者得造口底盤選擇就是否適當, 以免周圍皮膚受到排泄物污染。 洗凈擦干后, 遵醫(yī)囑涂抗真菌藥物于皮膚上,10 分鐘后用溫水洗凈、擦干 , 再粘貼造口袋?？拐婢幬镄璩掷m(xù)23周，勿中途停藥，以免影響治療效果。4、機械性皮膚損傷(1) 臨床表現(xiàn): 造口周圍皮膚表層被撕開, 可引起皮膚發(fā)紅、破潰及疼痛。(2) 預防要點: 患者造口周圍皮膚水腫或脆弱時, 預防性使用皮膚保護膜, 盡量選擇粘性較低得造口底盤。若底盤粘貼過緊, 不易去除

11、時, 則先用濕紗布濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑后再去除(3) 處理要點: 重新評估造口護理技巧, 去除造口袋或清洗造口周圍皮膚時, 動作要輕柔。如造口周圍皮膚發(fā)紅、疼痛，洗凈擦干后撒適量造口護膚粉并抹勻，再涂皮膚保護膜。如造口周圍皮膚出現(xiàn)破潰, 可根據(jù)具體情況選擇水膠體、泡沫等傷口敷料處理后, 再粘貼造口袋。5、粘膜移位(1) 臨床表現(xiàn): 腸黏膜移位至造口周圍皮膚生長。(2)預防要點：手術時須將造口縫于真皮層，而不能只縫于表皮。選擇柔軟、尺寸合適得造口底盤, 以免造口邊緣受壓引起黏膜移位。(3)處理要點：更換造口袋時動作要輕柔，避免加重造口損傷。重新度量造口得外形 及尺寸，底盤口徑比腸造口直徑大

12、 12mm可。較小得黏膜移位可使用造口護膚粉，嚴重者可使用藻酸鹽敷料, 外涂防漏膏, 再粘貼造口袋。6、皮膚黏膜分離(1) 臨床表現(xiàn): 造口處得腸粘膜與腹壁皮膚得縫合處出現(xiàn)分離。(2) 預防要點: 及時處理造口局部缺血壞死癥狀。不宜過早拆除造口黏膜縫合處得縫線 , 拆線時間根據(jù)患者具體情況而定, 一般為 10 天左右。(3)處理要點：逐步清除局部得黃色腐肉或壞死組織。用棉簽輕探分離得深度，根據(jù)分離得深度來選擇傷口敷料填塞。分離部分表淺, 滲液少宜選用造口護膚粉后再用防漏膏遮擋 , 再粘貼造口袋; 分離部分較深, 滲液多宜選用藻酸鹽類敷料填塞后再用防漏膏遮擋, 再粘貼造口袋。一般23天更換分離處

13、敷料1次，直至分離處完全愈合。分離處愈合后要指導擴肛 , 預防造口狹窄。7、肉芽腫(1) 臨床表現(xiàn): 肉芽腫為良性組織, 呈紅色顆粒狀, 觸之易出血, 通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處 , 圍繞著造口得邊緣生長。(2)預防要點：按時拆除造口周圍縫線。選擇合適得造口用品，避免因堅硬造口物品( 如底盤 ) 刺激造口邊緣而產生肉芽增生。(3)處理要點：檢查造口周圍就是否有縫線仍未脫落，及時拆除造口縫線。正確測量造口大小，底盤裁剪口徑比造口直徑大12mm較小得肉芽用硝酸銀點灼，使其變白后轉黑 , 最后壞死脫落; 較大肉芽腫可能需要電灼。8、腸黏膜出血(1) 臨床表現(xiàn): 腸黏膜上有血液流出。(2) 預防要點:

14、 造口袋內放入適量空氣與油劑( 液狀石蠟、植物油、 麻油等 ) 以免造口袋上薄膜來回摩擦造口引起黏膜出血。護理造時，動作要輕柔，避免利器劃傷黏膜引起出血。(3) 處理要點: 注意觀察出血得量及顏色, 并做好記錄與交班。出血少時, 涂上造口護膚粉后用柔軟得紙巾或紗布按壓止血。出血量較多時，可用1%腎上腺素溶液浸濕紗布壓迫或用云南白藥粉外敷后用紗布壓迫止血。9、造口水腫(1) 臨床表現(xiàn): 通常發(fā)生在術后早期, 造口隆起、腫脹與發(fā)亮。(2) 預防要點: 注意造口袋得裁剪技巧, 根據(jù)造口得大小及形狀來裁剪底盤, 底盤裁剪口徑比造直徑大12mm避免緊箍腫脹得造口而影響血液循環(huán)。(3) 處理要點: 輕微者

15、不用處理。嚴重者用3得高滲鹽水或50得硫酸鎂濕敷。嚴密觀察造口黏膜得顏色, 避免導致缺血壞死。10、造口旁疝(1) 臨床表現(xiàn): 輕者表現(xiàn)為腸造口基底或周圍隆起, 年長兒會有局部墜脹不適感; 嚴重者會引起嵌頓性腹壁疝或腸梗阻。(2) 預防要點: 術前造口定位時盡量選擇在腹直肌上。盡量避免患兒哭鬧、腹部用力,以免增加腹壓。減輕腹壓，如慢性便秘及時藥物治療、咳嗽時用手按壓造口部位等?？?制體重 , 避免體重增長過快而引起造口旁疝。(3) 處理要點: 宜選擇底盤柔軟得一件式造口袋, 避免選用兩件式尤其凸面底盤造口袋。如采用結腸造口灌洗者要停止灌洗。指導家長了解腸梗阻得癥狀與體征，以便及時就診。情況較輕

16、時，可使用造口腹帶加以支持固定，嚴重者需行手術修補。11、造口回縮(1) 臨床表現(xiàn): 造口內陷低于皮膚表層, 容易引起排泄物滲漏, 導致造口周圍皮膚損傷。(2) 預防要點: 不宜過早拆除造口黏膜縫合處得縫線, 拆線時間應根據(jù)患者具體情況而定，一般為10天左右。神式造口支架不宜過早拔除 ,一般1014天拔除。控制體重,避 免因造口周圍脂肪過多而使造口內陷。及時處理造口缺血壞死癥狀，以免腸管回縮至筋膜上或腹腔內。(3) 處理要點: 輕度回縮者可使用凸面底盤, 配合腰帶使用, 嚴重者可能需手術治療。皮膚有損傷者，可涂抹造口護膚粉或使用皮膚保護膜后再粘貼造口袋。乙狀結腸造口皮膚 持續(xù)損傷者, 可考慮采用結腸灌洗法。12、毛囊炎(1) 臨床表現(xiàn): 造口周圍皮膚出現(xiàn)紅疹、膿皰。(2) 預防要點: 造口周圍皮膚若有毛發(fā)時, 需用剪刀剪除毛發(fā), 不可用剃刀剔除。撕除造口袋時, 一手按壓皮膚, 一手緩慢去除造口底盤。若底盤粘貼過緊, 不易去除時, 則用濕紗布先濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑再去除。(3) 處理要點: 如