關(guān)于院內(nèi)深靜脈血栓方案

1、漢川市人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案靜脈血栓栓塞癥（VTE包括深靜脈血栓形成（DVT和肺血栓栓 塞癥（PTE，是住院患者常見(jiàn)的疾病，常并發(fā)于其他疾病 ，為有效 降低VT啲風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)VTE做到早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療，以促進(jìn) 我院VTE防治工作的發(fā)展。特制定我院院內(nèi)VTE防治管理方案，具體如 下：一、成立靜脈血栓栓塞癥（VTE防治管理組（一）組成成員組 長(zhǎng)：副 組 長(zhǎng)：組 員：（二）工作職責(zé)：1、2、 治療。3、參與制定有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處置方案并推進(jìn)實(shí)施。負(fù)責(zé)院內(nèi)VTE急危重癥及疑難病例的會(huì)診討論工作，并指導(dǎo) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全院VTE發(fā)生病例及多發(fā)科室，幫助尋找潛在的危 險(xiǎn)因素

2、并制定對(duì)策。4、負(fù)責(zé)全院VTE病例資料收集及整理工作，對(duì) VTE預(yù)防與管理 方案的實(shí)施進(jìn)行效果評(píng)估，并提出改進(jìn)方案。二、制定院內(nèi)VTE預(yù)防方案1、對(duì)每位入院患者應(yīng)進(jìn)行 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。具體流程參照住院患 者VTE預(yù)防流程（見(jiàn)附件1）；具體評(píng)估參照Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 表（見(jiàn)附件 2）。2、對(duì)不同VTE危險(xiǎn)級(jí)別的患者采取不同的預(yù)防方式，具體包括 非藥物和藥物預(yù)防措施。非藥物包括：（ 1）活動(dòng)。（ 2）腔靜脈濾器 （IVCF） 。 （3）機(jī)械 性預(yù)防方法：梯度壓力彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置、下肢 靜脈泵 （VFP） 。藥物預(yù)防包括：低劑量普通肝素（LDUH）低分子量肝素

3、（LMWH、 或維生素K拮抗劑（VKA）。3、鑒于抗凝預(yù)防治療本身存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，采取藥物預(yù)防 性抗凝治療前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估， 權(quán)衡抗凝與出血的利弊。 如出現(xiàn) 使用禁忌癥或其他特殊情況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科室醫(yī)生會(huì)診。4、預(yù)防性抗凝藥物使用后 , 一旦發(fā)生出血， 應(yīng)采取相應(yīng)治療措施 院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程 （見(jiàn)附件3）。三、制定院內(nèi)VTE患者的臨床處置預(yù)案根據(jù)患者有無(wú)VTE的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床評(píng)估。1、對(duì)DVT臨床低度或中度可疑者，可進(jìn)行血漿 D-二聚體、下肢 靜脈加壓超聲檢查；如果下肢靜脈加壓超聲等檢查發(fā)現(xiàn) DVTffl性，則 DVT#斷成立，立刻進(jìn)行DVT治療。

4、2、對(duì)臨床疑診PTE的患者的診斷按照院內(nèi)急性肺栓塞的診斷策 略進(jìn)行（見(jiàn)附件4）。對(duì)急性高危（大面積）PTE （休克或低血壓） 及疑難PTE患者應(yīng)及時(shí)組織全院VTE多科診療協(xié)作組會(huì)診，制定診治 方案。3、急性肺栓塞的治療參照溶栓、抗凝流程（見(jiàn)附件 5）進(jìn)行。4、對(duì)臨床高度疑診VTE的患者，如果沒(méi)有抗凝禁忌證，即可立 刻抗凝治療。5、溶栓及抗凝藥物使用后 , 一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施， 院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程（見(jiàn)附件3）。靜脈血栓栓塞癥（VTE預(yù)防的準(zhǔn)備和時(shí)間表1、籌備階段（ 8 月）全院學(xué)術(shù)預(yù)防屬多學(xué)科協(xié)作模式，醫(yī)護(hù)一體化、診斷、預(yù)防、治療聯(lián)合。由醫(yī)療部牽頭，分管院長(zhǎng)主

5、導(dǎo)，醫(yī)療部、護(hù)理部、介入及其 他臨床科室負(fù)責(zé)人等職能科室組成。1.1醫(yī)院組成多學(xué)科專家參與的醫(yī)院內(nèi) VTE預(yù)防管理組。1.2根據(jù)各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處理方案并推進(jìn)實(shí)施。1.3醫(yī)院應(yīng)定期或根據(jù)需要對(duì)VTE預(yù)防與管理方案的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo),評(píng)估實(shí)施效果并作出改進(jìn)。1.4定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員舉辦 VTE知識(shí)培訓(xùn)，提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的防治意識(shí)與能力。1.5全院VTE防治管理小組組成。（見(jiàn)方案） 2、第一階段： 首批啟動(dòng)科室 （神經(jīng)外科、 骨科 I 、普外科 I 、麻醉科、重癥、婦科、產(chǎn)科）（ 9 月-11 月）2.1負(fù)責(zé)人：醫(yī)療部、護(hù)理部、相關(guān)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)2.2

6、內(nèi)容：2.2.1科室啟動(dòng)相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)（全體人員參加）2.2.2專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)（?？谱o(hù)士、醫(yī)師培訓(xùn)）2.2.3相關(guān)臨床流程培訓(xùn)2.2.4無(wú)栓病房的床位數(shù)確定（根據(jù)科室血栓發(fā)生率）2.2.520個(gè)工作日內(nèi)完成VTE關(guān)愛(ài)病房的建設(shè)2.2.6定期月度匯總回顧。3、第二階段：全院范圍內(nèi)推廣 VTE預(yù)防（其他科室）3.1 負(fù)責(zé)人：醫(yī)療部、護(hù)理部、相關(guān)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)3.2 內(nèi)容3.2.1推出針對(duì)全院所有科室的 VTE預(yù)防及臨床實(shí)施路徑指導(dǎo)，確定需要開(kāi)展VTE預(yù)防的剩余高風(fēng)險(xiǎn)科室，并在相關(guān)的科室開(kāi)始推廣前批 次VTE防治科室的防治經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)容3.2.2 定期分批培養(yǎng)專業(yè)人員（專業(yè)護(hù)士）3.2.3定期進(jìn)

7、行評(píng)估以及臨床工作人員的考核工作，保證VTE全院預(yù)防的質(zhì)量3.2.4 針對(duì)全院已有經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合本院特色科室進(jìn)行相關(guān)科 研獎(jiǎng)項(xiàng)的申報(bào)工作。325組織半年或季度性區(qū)域或者全國(guó)性 VTE預(yù)防培訓(xùn)課程，將本院VTE防治優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)做區(qū)域性推廣，提高本院影響力。附件 1住院患者VTE預(yù)防流程病人入院/轉(zhuǎn)科/病情變化危險(xiǎn)因素評(píng)分（caprini模型）健康教育記錄/家屬簽- 字¥r1出血風(fēng)險(xiǎn)L.J通知醫(yī)生（藥物預(yù)防/非藥物預(yù)防）住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表*低危（0-1分）、令中危（2分）高危（濾分）附件2科別:床號(hào):病案號(hào):患者姓名:性別:年齡:入院時(shí)間:臨床診斷:評(píng)估人員簽名及時(shí)間:

8、VTE高危評(píng)分（基于Caprini模型）高危評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)年齡41-60歲肥胖（BMI 25）異常妊娠妊娠期或產(chǎn)后（1月）口服避孕藥或激素替代治療臥床的內(nèi)科患者炎癥性腸病史下肢水腫靜脈曲張嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1月內(nèi)）肺功能異常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1月內(nèi)）敗血癥（1月內(nèi)）大手術(shù)（1月內(nèi)）其他高危因素計(jì)劃小手術(shù)年齡61-74 （歲）石膏固定（1月內(nèi)）患者需要臥床大于72小時(shí)惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）年齡A 75 （歲）抗心磷脂抗體陽(yáng)性中心靜脈置管深靜脈血栓/肺栓塞歷史抗血酶原20210A陽(yáng)性腹腔鏡手術(shù)（ 45分鐘）總分合計(jì)評(píng)分血栓家族史肝素引起的血小板減少（HIT）未列出

9、的先天或后天血栓形成腦卒中（1月內(nèi)）急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）因子V leiden陽(yáng)性狼瘡抗凝物陽(yáng)性血清同型半胱氨酸酶升高大手術(shù)（ 45分鐘）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折多反性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）0分：很低危，盡早活動(dòng)，宣傳教育；1分以上：宣傳教育、通知醫(yī)生，懸掛預(yù)警標(biāo)志。備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后采取個(gè)體化預(yù)防。對(duì)中危伴出血患者，當(dāng)選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。對(duì)有爭(zhēng) 議、疑難、特殊案例或未盡事宜請(qǐng) VTE管理委員會(huì)會(huì)診。0-1分：低危。盡早活動(dòng)、物理預(yù)防。2分：中危。通知醫(yī)生與家屬溝通；抗凝治療加物理預(yù)防。3-4分：高危。通知醫(yī)生與家屬溝通；抗凝治療加物理

10、預(yù)防。5-7分：極高危。措施同高危；但不能單用物理預(yù)防。附件3院內(nèi)VTE預(yù)防性抗凝后嚴(yán)重出血的處理流程出血71、立即停用抗凝藥物；2、向上級(jí)醫(yī)生及患者家屬告病危；3、監(jiān)測(cè)生命體征；4、 急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套、血型；5、合血備用；6、 酌情輸血或者輸入新鮮冰凍血漿或IV因子凝血酶原復(fù)合物濃縮劑；7、 給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗藥物：VitK、魚(yú)精蛋白等（建議病房搶救車常備兩藥） &急請(qǐng)血液科、呼吸科、心血管科會(huì)診協(xié)助診治，必要時(shí)考慮手術(shù)止血；9、向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療部報(bào)告?zhèn)浒?。附?急性肺栓塞的診斷策略i附件5急性肺栓塞溶栓、抗凝流程溶栓抗凝備血<>當(dāng) APTT

11、<80 S,或INR連續(xù)2天大于2.0Z阿替普酶f低分子肝素3（rt-PA） 50mg0.4ml ih Bid （根或尿激酶據(jù)說(shuō)明書(shū)調(diào)整劑20000U/Kg 靜量）滴2hs華法林2.5-5mg ）1 po Qd低于基線值的2倍If>,單用華法林維持INR2.0 3.0治療3 5天后開(kāi)始 測(cè)INR附件#腫瘤活躍期1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個(gè)下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿腫脹>3cm （脛骨粗隆下10cm出測(cè)量）1既往有DVT病史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）1有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）1其他診斷（bake

12、r囊腫破裂，淺表靜脈炎，蜂 窩織炎，腓腸肌損傷）-2姓名:DVT可能性評(píng)分（Wells評(píng)分） 年齡深靜脈血栓（DVT Autar評(píng)分表年齡相關(guān)（周歲）評(píng)分體型/肥胖指數(shù)（BMI） Wt(kg/Ht（m2)1.10-300體型BMI評(píng)分2.31-4011）體重不足16-1803.41-5022）體重適中20-2514.51-6033)超重26-3025.61-7044)肥胖31-4036.>7055）過(guò)度肥胖>404運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分特殊風(fēng)險(xiǎn)種類能走動(dòng)0口服避孕藥：評(píng)分運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）120-35 歲1運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）2>35歲2輪椅3激素替代治療2完全臥床4懷孕及產(chǎn)褥期3易血栓4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類外科干預(yù)；僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）評(píng)分1.小手術(shù)<30分鐘1頭部損傷12.擇期大型手術(shù)2胸部損傷13.急診大手術(shù)3脊柱損傷24.胸部手術(shù)3盆腔損傷35.婦科手術(shù)3下肢損傷46.腹部手術(shù)37.泌尿外科手術(shù)38. 神經(jīng)外科手術(shù)9. 骨科手術(shù)（腰部以下）34現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分評(píng)估說(shuō)明1）潰瘍性結(jié)腸炎1入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。2）血紅球增多癥2評(píng)分：從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，評(píng)分并計(jì)3）靜脈曲張3算總分?jǐn)?shù)：4）