圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理保障措施

1、序號管理內(nèi)容管理環(huán)節(jié)圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理保障措施重點(diǎn)環(huán)節(jié)與控制措施檢查方法及要求考核部門1、醫(yī)院資質(zhì)2、醫(yī)生手術(shù)范圍1、按照衛(wèi)生行政部門審核規(guī)定的醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍，開展相應(yīng)的手術(shù)2、開展新技術(shù)或超范圍手術(shù)，必須履行相應(yīng)申報，審批手術(shù)手續(xù)后;1. 查看在職醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)注冊登記本。2. 定期審核技術(shù)準(zhǔn)入審批手續(xù)。3. 每月抽查報告一次；手術(shù)準(zhǔn)入 管理3、手術(shù)審批術(shù)前管理1、術(shù)前評估1、各級手術(shù)醫(yī)師必須在院注冊，并按照下列規(guī)定開展手術(shù)住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成一級手術(shù)；主治醫(yī)師完成一、二級手術(shù)，三級手術(shù)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行；副主任醫(yī)師開展一、二、三級手術(shù)；主任醫(yī)師完成一、二、三、四級手術(shù)。2、醫(yī)院應(yīng)對

2、手術(shù)醫(yī)師制定手術(shù)權(quán)限管理規(guī)定，重點(diǎn)對新調(diào)入手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)水 平差，手術(shù)安全無保障等醫(yī)師及時調(diào)準(zhǔn)手術(shù)權(quán)限1一般手術(shù)審批按照本院手術(shù)分級審批制度,一、二級手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批并簽發(fā)手術(shù)通知單，三、四級手術(shù)及新開展手術(shù)（包括10種情況）必須經(jīng)院內(nèi)討論后審批，有科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。2特殊手術(shù)審批規(guī)定重點(diǎn)對年齡在12歲以下，60歲以上，已經(jīng)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有心肺腦等合并癥病人，請外院手術(shù)，新開展手術(shù)，3, 4級手術(shù)，再次手術(shù)，有糾紛手術(shù)，特殊人群如外賓，社會之名人士等，摧毀行手術(shù)等10種情況報請醫(yī)務(wù)科審核，院長審批。1. 術(shù)前病情評估，由主管醫(yī)生按照病情評估表的要求認(rèn)真完成，要重點(diǎn)評估術(shù)前診斷；手術(shù)

3、指征依據(jù)是否充分；患者病情程度；手術(shù)的復(fù)雜性及風(fēng)險程度；患者生理、心理、重要臟器、全身狀況的承受能力。2. 麻醉醫(yī)生術(shù)前評估： 除局麻手術(shù)外，麻醉醫(yī)生對手術(shù)患者均需進(jìn)行術(shù)前訪視 和評估；由麻醉醫(yī)生按照麻醉術(shù)前小結(jié)的要求，全面訪視了解病人，重點(diǎn)對麻 醉適應(yīng)癥、禁忌癥、全身狀況，擬定麻醉方案，告知麻醉風(fēng)險，并簽字1制定手術(shù)權(quán)限管理規(guī)定，并按照規(guī)定 進(jìn)行管理。2、.定期不定期檢查醫(yī)生手術(shù)分級執(zhí)行 情況。2.發(fā)現(xiàn)不符合要求者及時糾正 .1、明確特殊手術(shù)審批規(guī)定2、查看手術(shù)審批單，通知單1. 查看主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生術(shù)前評估落 實情況，訪視了解病人。2. 每周抽查1-2次。3. 每月總結(jié)反饋一次，有記錄。

4、最新范本,供參考!2.主管醫(yī)生 完成各項術(shù) 前準(zhǔn)備1. 、術(shù)前病歷和病程記錄等醫(yī)療文書記錄。2. 、按規(guī)定完成各項術(shù)前檢查。3. 、完成術(shù)前醫(yī)患溝通并簽字。4. 、完成其他術(shù)前準(zhǔn)備。1. 科主任及時檢查各種術(shù)前準(zhǔn)備的完成 情況，不符合要求者限期完成。2、 醫(yī)務(wù)科及時抽查，每周1-2次。3、術(shù)前評估 及術(shù)前討論1.、擇期手術(shù)均需術(shù)前評估資料并在術(shù)前小結(jié)，術(shù)前病程記錄及術(shù)前討論中記錄；2、一級手術(shù)可以有科室決定手術(shù)，但屬于特殊手術(shù)審批范圍的一級手術(shù)例外3、其他所有擇期手術(shù)均由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室參加，進(jìn)行術(shù)前討論。4、急診手術(shù)可以在不影響手術(shù)的前提下，邊報告醫(yī)務(wù)科，并有臨床，麻醉簡單 討論1. 科主

5、任及時檢查術(shù)前討論記錄，不規(guī) 范者及時完善。2. 醫(yī)務(wù)科每周對術(shù)前討論制度執(zhí)行情況 檢查1-2次。4、術(shù)前討論 重點(diǎn)與記錄 要求1、手術(shù)指征及依據(jù)；2、手術(shù)及麻醉方式的擬定；3、術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥及防范措施；4、手術(shù)及麻醉同意書的告知簽字；5、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中協(xié)作配合注意事；年-月-日時： 討論地點(diǎn)： 主持人（姓名+專業(yè)技術(shù)職稱） 參加人員（姓名+專業(yè)技術(shù)職稱） 要記錄每個人具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記 綜合意見。主持人小結(jié)：1. 、明確術(shù)前討論要點(diǎn)，提高討論質(zhì)量。2. 、科主任或上級醫(yī)師隨時檢查每例病 人的術(shù)前討論記錄，不規(guī)氾者及時元善。3. 、醫(yī)務(wù)科每周抽查1-2次。5.術(shù)前通知1.由主管醫(yī)師按手術(shù)

6、審批權(quán)限簽、送手術(shù)通知單。2擇期手術(shù)原則上要求提前 24小時送手術(shù)通知單。3. 手術(shù)通知單要求項目齊全，要寫明手術(shù)時間和建議麻醉方式。4. 急診手術(shù)由值班醫(yī)師通知手術(shù)室，同時補(bǔ)填手術(shù)通知單。1. 科主任認(rèn)真落實和檢查手術(shù)通知單的 規(guī)范填報。2. 麻醉科實施監(jiān)督，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù) 科一次。3. 醫(yī)務(wù)科定期不定期檢查反饋。4.麻醉準(zhǔn)備1. 術(shù)前訪視病人，并做好記錄；麻醉談話、與病人或家屬簽字。2. 根據(jù)病情的評估和手術(shù)要求，決定麻醉方式和麻醉用藥，并及時與術(shù)者協(xié)調(diào)、 溝通。3. 按麻醉規(guī)范準(zhǔn)備好麻醉器械及急救設(shè)備，并檢查使用狀態(tài)良好。4.高難度麻醉時，麻醉科要進(jìn)行科內(nèi)專題討論或報醫(yī)務(wù)科，申請外援協(xié)

7、助麻醉。5.對于術(shù)前病人準(zhǔn)備不符合麻醉要求或病情為麻醉禁忌癥患者，麻醉師有權(quán)暫停 手術(shù)。1. 麻醉科認(rèn)真落實有關(guān)規(guī)范要求，及時 核查術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備。2. 醫(yī)務(wù)科定期檢查反饋，有整改措施。5病房護(hù)理 準(zhǔn)備1. 落實術(shù)前醫(yī)囑，術(shù)前指導(dǎo)：備皮、灌腸、飲食指導(dǎo)、健康宣教；2. 術(shù)日晨護(hù)理：測量生命體征、保管好病人的貴重物品；3. 病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真交接（病情交接、留置管道交接、治療交接），填寫病人交接記錄。1. 查看護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士對每一例術(shù)前 病人進(jìn)行檢查的護(hù)理記錄，隨訪病人， 了解落實情況。2. 護(hù)理部每周檢查考核 1-2次，有整改意 見及記錄。6.手術(shù)室護(hù) 理準(zhǔn)備1. 根據(jù)手術(shù)要求，做好器械

8、、藥品等手術(shù)準(zhǔn)備工作。2. 了解患者病情和手術(shù)步驟，做到主動配合。3. 提前半小時接病人，并查對病人姓名、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù) 部位是否與手術(shù)通知單相符合。4. 檢查禁食水和用藥等術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況和術(shù)前皮膚準(zhǔn)備情況。查看手術(shù)室護(hù)士長術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)核查 記錄，護(hù)理部每周檢查1-2次，提出整改措施，有記錄。1.麻醉管理1. 病人進(jìn)入手術(shù)室后，由麻醉師負(fù)主要管理職責(zé)。2. 、實施麻醉前，應(yīng)認(rèn)真核對患者姓名、手術(shù)部位，并檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否完善。3. 、嚴(yán)密觀察病人生命體征，隨時處理麻醉中出現(xiàn)異常情況，保證麻醉處于良 好狀態(tài)。4. 、按要求做好麻醉記錄，包括麻醉中記錄和麻醉完畢時記錄。5.

9、對于病人麻醉狀況隨時和術(shù)者通報、溝通，取得配合。6. 當(dāng)病情出現(xiàn)意外，不適應(yīng)繼續(xù)手術(shù)時，麻醉師要及時提醒術(shù)者暫停手術(shù)或盡快 結(jié)束手術(shù)，以確保病人安全。醫(yī)務(wù)科定期不定期檢查，每月小結(jié)反饋 一次。2.保護(hù)性醫(yī) 療制度1. 人員要嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，保護(hù)病人的隱私。2. 工作嚴(yán)肅認(rèn)真，不得討論與手術(shù)無關(guān)的話題。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部定期不定期抽查，每周隨 訪手術(shù)病人一次，及時反饋有關(guān)問題。術(shù)中管理3.術(shù)中請示 報告1、手術(shù)過程中，若需更改原手術(shù)方案，應(yīng)再次向患者家屬談話，說明更改原因， 經(jīng)患者家屬同意簽字后方可實施。2、如術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外等情況時，在現(xiàn)場最高職稱醫(yī)師和麻醉師指揮下 立即進(jìn)行搶救，

10、同時，向上級醫(yī)師和醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)報告情況。醫(yī)院醫(yī)療負(fù)責(zé) 人應(yīng)盡快趕赴現(xiàn)場，協(xié)調(diào)秩序，提供外圍供應(yīng)、聯(lián)系、會診、轉(zhuǎn)運(yùn)等保障支持，確?，F(xiàn)場搶救的順利有效。并將了解的搶救情況如實向患者家屬交代，取 得諒解和配合。1. 手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行請示報 告制度，不得延誤或隱瞞。2. 醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)，搶救得力。4.標(biāo)本處理1. 凡術(shù)中切除離體組織或臟器必須向患者及家屬展示過目；2、按規(guī)范保存，并填寫病理檢查申請單，專人送病理檢查，專人取回病理報告，貼入病歷，檢查結(jié)果應(yīng)向患者或家屬告知。1. 、走訪病人及家屬，了解情況。2、檢查病歷中的病理報告。5.手術(shù)安全核查1. 按照麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手

11、術(shù)室前的手術(shù)安全核查要求，由手 術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士三方共冋認(rèn)真完成手術(shù)安全核查，三方簽字，以示 負(fù)責(zé)；2. 手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料等上臺物品無誤后，在手術(shù) 護(hù)理記錄單上共同核查簽字。1. 嚴(yán)格檢查手術(shù)安全核查表和手術(shù)護(hù)理 記錄單的記錄情況。2. 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期對手術(shù)安全核查 制度的落實情況進(jìn)行督查。6.無菌操作1. 手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士，嚴(yán)格消毒及無菌技術(shù)操作；2. 器械護(hù)士要規(guī)范操作，及時清理臺上器械物品、敷料，防止污染。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期不定期抽查，發(fā)現(xiàn) 問題及時糾正。1、術(shù)后復(fù)蘇1. 手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師應(yīng)對病人進(jìn)行麻醉后評估，嚴(yán)格準(zhǔn)確掌握全麻病人的復(fù)蘇標(biāo)

12、準(zhǔn)，在手術(shù)室監(jiān)護(hù)復(fù)蘇；2. 病人護(hù)送病房后，麻醉醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)交代觀察注意事項，重點(diǎn)病人應(yīng)在病歷中記錄簽字。1. 現(xiàn)場查看。2. 隨訪責(zé)任護(hù)士、患者及陪護(hù)。3. 術(shù)后觀察。2、術(shù)后觀察手術(shù)醫(yī)生對術(shù)后需觀察的項目指標(biāo)及有關(guān)引流管、引流條等留置物必須明確地交待，主管醫(yī)生按時查房、巡視、觀察、處理病情，并記入病程記錄。1. 查看術(shù)后病程記錄。2. 隨訪患者及陪護(hù)，每周1-2次3、術(shù)后護(hù)理按照術(shù)后醫(yī)囑護(hù)理， 按照疾病護(hù)理常規(guī)， 落實分級護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察生命體征、 弓1流管道的通暢、弓1流液的顏色、量、切口敷料、疼痛情況，及時巡視，做好護(hù) 理記錄，加強(qiáng)心理護(hù)理，做好術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)生報告

13、處理。1. 護(hù)士長及時檢查術(shù)后病人護(hù)理措施的 落實情況，有護(hù)理記錄。2. 護(hù)理部每周抽查 1-2次。術(shù)后管理有關(guān)要求:4、術(shù)后麻醉 隨訪所有全麻病人必須執(zhí)行術(shù)后麻醉隨訪制度，有記錄；重點(diǎn)病人實行術(shù)后 72小、日寸隨訪，有記錄；危重病人隨時隨訪，有記錄。1. 查看術(shù)后隨訪記錄。2. 詢問患者及陪護(hù)，了解情況。5、術(shù)后記錄1. 手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在手術(shù)結(jié)束 當(dāng)班即時真實、準(zhǔn)確、全面的完成；2. 主管醫(yī)生及時完成術(shù)后病程記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時間、手術(shù)方式、麻 醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意的事 項等3. 術(shù)后病程記錄應(yīng)連記三天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄；檢查本周內(nèi)手術(shù)病人的病歷記錄情況6、術(shù)后換藥處置嚴(yán)格無菌換藥操作（戴口罩、手套、帽子），防止術(shù)后感染，按時換藥，換藥操作經(jīng)過、傷口愈合情況及拆線日期等均應(yīng)在病程記錄中反映1. 現(xiàn)場檢查醫(yī)生無菌換藥操作情況。2. 查看病程記錄。7、出院醫(yī)囑出院前一天應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房，了解評估患者術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)效果，交待出院后的治療、用藥、復(fù)查時間、注意事項并詳實記入病歷1. 檢查病歷記錄。2.