手術治療陳舊性結構不穩(wěn)性脛骨平臺骨折的療效分析

1、手術治療陳舊性結構不穩(wěn)性脛骨平臺骨折的療效分析        【摘要】  目的：探討陳舊性脛骨平臺骨折及骨折后畸形愈合的手術療效。方法：2004年5月2009年3月收治陳舊性脛骨平臺骨折52例，從受傷或第一次手術至本次手術時間平均2.9個月(5周12個月)。47例行截骨、軟骨面抬高、植骨和內固定術;5例同時行自體骨軟骨移植術。結果：平均隨訪64.2個月，骨折全部愈合;膝關節(jié)屈曲角度比健側平均減少(13.2±2.8)°按Merchant評分，優(yōu)31例，良16例，可5例，優(yōu)良率達90.4%

2、。結論：應綜合患者的年齡、病情考慮手術方案;術前常規(guī)X片、CT、MRI檢查，關節(jié)面解剖復位，塌陷骨折復位后的植骨及堅強內固定以重建關節(jié)穩(wěn)定性恢復下肢力線并早期功能鍛煉是治療成功的保證。 【關鍵詞】  脛骨平臺;畸形愈合;陳舊性骨折ABSTRACT Objective: To explore the curative effect of surgery for malunion of tibial plateau fractures and old fractures of tibial plateau. Methods: Fiftytwo patients (31 males, 21

3、 females) were reviewed and analyzed from May 2004 to March 2009 in our hospital. The average time from fracture or first operation to the treatment was 2.9 months (range, 5 weeks to 12 months). Fortyseven patients were treated with open osteotomy, reduction, bonegrafting and internal fixation. Five

4、 patients with fullthickness osteochondral defects were treated with open osteotomy, reduction, autologous mosaicplasty osteochondral transplantation and internal fixation. Results: The average followup time was 64.2 months. All fractures healed up. All knees demonstrated full extension, but the ran

5、ge of flexion decreased (13.2±2.8) ° in average compared to the opposite side. The Merchant score was excellent in 31 patients, good in 16 and fair in 5. Good rate was 90.4%. Conclusions: Successful therapy can be guaranteed by the following factors: routine Xray, CT and MRI examinations b

6、efore operation, anatomical reduction of articular surface, bone graft after reduction, forceful internal fixation and early functional exercises.KEY WORDS Tibial plateau; Malunion; Old fracture脛骨平臺骨折系關節(jié)內骨折，陳舊性脛骨平臺骨折畸形愈合常伴膝內外翻、脛骨平臺不平整，股脛關節(jié)的應力對應關系改變易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，只有通過手術才能改善脛骨關節(jié)的應力對應關系1-3。我院2004年5月2009年3月收

7、治陳舊性脛骨平臺骨折52例，根據(jù)骨折時間、關節(jié)軟骨破壞程度、骨折凹陷程度、膝關節(jié)的穩(wěn)定性選擇不同的手術方法，取得較好的療效?，F(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組患者52例，男性31例，女性21例，年齡1865歲，平均45.3歲。左膝21例，右膝31例。致傷原因：事故24例，高墜傷21例，重物壓傷7例。根據(jù)Schatzker分型：型9例，型12例，型24例，型7例。合并其他部位骨折5例，膝關節(jié)韌帶損傷6例，半月板損傷6例。受傷至手術時間為5周12個月，平均2.9個月，5周3個月37例，3個月以上12例，6個月以上3例。最初治療方法為非手術治療24例，閉合復位外固定架固定治療12例，未治

8、2例，切開復位支持鋼板4例，均過早負重塌陷。骨折移位未愈合34例，畸形愈合18例。膝外翻9例，股脛角為159°165°膝內翻43例，股脛角為171°182°。1.2 方法1.3 術后處理術后下肢行長腿石膏固定，傷口內置閉式引流，2448h內拔除;術后2d即開始行下肢肌肉主動收縮練習，根據(jù)固定強度盡早行膝關節(jié)鍛煉4， 2周內爭取達到90°，出院后石膏固定4周后行關節(jié)功能康復，術后6周患肢部分負重，根據(jù)復查X線片了解骨折愈合情況，810周完全負重。行骨軟骨移植的病例術后固定6周拆除石膏行關節(jié)功能康復，8周患肢部分負重，1012周完全負重。1.4 評

9、價標準膝關節(jié)周圍骨折按照Merchant評分標準5：按功能、疼痛程度、活動范圍及復位情況等4個項目進行綜合評分。優(yōu)：骨折解剖復位，力線良好，膝關節(jié)可伸直至15°，屈至130°，無疼痛，無行走障礙;良：骨折解剖復位，膝關節(jié)可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙;可：骨折欠解剖復位，力線尚好，膝關節(jié)可伸至40°，屈至90°119°，活動時疼痛，中度行走障礙;差：骨折復位差，膝關節(jié)可伸至40°，屈<90°，經(jīng)常疼痛，嚴重行走障礙。1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料

10、以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，檢驗水準=0.05。2 結果52例均獲隨訪，隨訪時間平均64.2個月(3788個月)。平均手術時間(65.4±15.6)min(45120min)， 術后復查X射線片下肢力線良好，無骨折、內固定松動、斷裂。2例傷口皮緣稍壞死，無鋼板外露經(jīng)換藥治愈。1例下肢深靜脈血栓形成經(jīng)抗凝溶栓治療后治愈。關節(jié)面平均抬高(7.5±4.1)mm (519mm)，骨折全部愈合(圖1，2);膝關節(jié)伸直均達到正常，屈曲角度與對側比較平均減少(13.2±2.8)°(5°70°)。脛骨平臺畸形愈合的18

11、例，術前平均屈曲角度(108.5±12.4)°(74°124°)，隨訪時(126.4±11.7)°(95°145°)，較術前明顯改善(P<0.01，t=7.79)。根據(jù)Merchant評分標準，本組優(yōu)31例，良16例，可5例，優(yōu)良率為90.4%。1         3 討論脛骨平臺骨折分型方法較多，目前臨床上多趨向于選擇Schertzker分型法，對選擇方式及預后有指導意義。有明顯的關節(jié)塌陷和有移位明顯的髁骨折塊的脛骨平臺骨折，且

12、這種關節(jié)面的塌陷或脛骨的軸向移位已造成關節(jié)面的不穩(wěn)，需要手術治療。新鮮的脛骨平臺骨折，常因髁部為海綿骨構成，受到外力撞擊后，平臺容易塌陷，皮質骨失去支撐作用，其內側平臺皮質較外側堅硬，外傷后膝關節(jié)多為外翻位。而脛骨平臺骨折早期復位不佳，致骨折畸形愈合6，二期重新復位或截骨，沿原骨折線鑿開或造成新的骨折，手術創(chuàng)傷大，骨折復位困難，無法達解剖復位，固定不牢固，術后患肢短期制動，易遺留膝關節(jié)僵硬，甚至強直。因此，脛骨平臺骨折二期重建必須嚴格掌握適應證，權衡利弊，并采取合適的術式，否則可能利大于弊，得不償失。我們認為，脛骨平臺骨折畸形愈合手術矯正的基本原則是以最小創(chuàng)傷解決存在的最主要矛盾。脛骨平臺骨折

13、修復術包括骨折重新復位固定、脛骨平臺高位截骨、單側平臺干骺端截骨等術式。對于脛骨平臺骨折手術修復的指征，一般認為7：(1)對于隆起型臺階畸形，非裸區(qū)移位>8mm，裸區(qū)移位>5mm，具有手術修復的指征;(2)凹陷型畸形移位>10mm，塌陷面積占平臺面積的1/3以上，具有手術修復的指征，如為裸區(qū)塌陷，指征應適當放寬;(3)對于單側平臺整體或大部分骨折塌陷，移位>5mm，內側平臺傾斜>5°，外側平臺傾斜>10°，應手術修復，此多見于內側平臺;(4)單側脛股關節(jié)對應關系不佳，處于半脫位狀態(tài)者，應手術修復。此合并有髁間骨折，內側或外側平臺及髁間骨折

14、塌陷、傾斜移位，股骨髁位于塌陷移位區(qū)內，失去與外側或內側平臺的正常對應關系，多見于內側平臺8。當然在決定是否手術時要考慮年齡越輕，活動量越大，要求越高;而對于膝關節(jié)已經(jīng)發(fā)生骨性關節(jié)炎的患者，治療要求應低些。不能以脛骨平臺分離、塌陷超過多少為手術的絕對指征，應綜合考慮，包括對自身手術能力的評估。隨著近年來對膝關節(jié)外傷后脛骨和股骨骨挫傷的認識9，部分患者即使受傷當時關節(jié)面塌陷不嚴重，負重后由于軟骨下骨挫傷，必然會加重關節(jié)面的塌陷。本組有1例20歲男性患者，第一次受傷內側脛骨平臺軟骨塌陷23mm，首診醫(yī)師根據(jù)關節(jié)面塌陷沒有超過5mm選擇了石膏固定非手術治療;1年后出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛癥狀，在正、側位X線片

15、均可見明顯的軟骨塌陷，深度超過20mm，沒有處理;6年后因為膝關節(jié)不穩(wěn)定，再次摔倒發(fā)生髕骨骨折，X線片顯示軟骨塌陷20mm以上，并且膝關節(jié)呈嚴重的晚期骨性關節(jié)炎表現(xiàn)。該患者第一次受傷時單純以關節(jié)面塌陷深度為手術的絕對指征，未綜合患者的年齡、病情考慮，導致療效不佳。創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)僵硬是脛骨平臺骨折的主要并發(fā)癥。為了減少對術后的功能影響，要求術后在內固定穩(wěn)固可靠的情況下行早期的膝關節(jié)功能鍛煉。早期功能鍛煉能改善關節(jié)局部血液循環(huán)和關節(jié)液循環(huán)，有利于關節(jié)功能恢復及關節(jié)軟骨修復，預防關節(jié)僵硬發(fā)生。我們主張術后即行股四頭肌舒縮鍛煉，37d手術創(chuàng)傷急性期過后即行功能鍛煉。對內固定欠牢固者或合并交叉韌帶損

16、傷者需行石膏固定34周。拆除固定后行鍛煉，根據(jù)隨診情況及時調整。因脛骨平臺是直接負重關節(jié)面，為防止骨折術后的平臺塌陷，術后的康復應遵循早活動、晚負重的鍛煉原則10。一般術后1216周后經(jīng)影象學證實骨折愈合后再逐漸負重。對于粉碎性或不穩(wěn)定性脛骨平臺骨折則不少于6個月11，12。本組資料中優(yōu)31例，良16例，可5例，優(yōu)良率達90.4%，取得了較好的療效?！尽?#160; 1陳方慶,羅從風.脛骨平臺骨折的診斷與治療J.國際骨雜志，2009,28(5):288290.2 陸鳴，劉山虎，沈書明，等.高能量脛骨平臺骨折168例臨床分析J.實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(1): 9394.3 鄭永紅,劉金

17、榜,樊明堂,等.陳舊性及術后畸形愈合的脛骨平臺骨折13例分析J.誤診學雜志，2008,8(12):29862987.4 Gaston P, Will EM, Keating JF.Recovery of knee function following fracture of the tibial plateauJ.J Bone Joint Surg Br，2005，87(9):12331236.5 盧世璧主譯.坎貝爾骨科手術學M.第9版.濟南:山東科學技術出版社, 2001.2052.6 羅從風,姜銳,周曼瑜,等.脛骨內側平臺骨折手術治療失敗的原因分析J.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(7):

18、642644.7 Dhar SA, Butt MF, Ali MF, et al.Treatment of ipsilateral high energy tibial plateau and calcaneal fractures by a circular wire fixator: a case reportJ.Cases J, 2009,2:7869.8 Anderson DM, Dawson CA, Cosgarea AJ, et al.Tibial plateau fracture in a softball player: avoiding potentially disastrous