慢性肺源性心臟病臨床路徑

1、慢性肺源性心臟病臨床路徑（2011年版）一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性肺源性心臟?。↖CD10：I27.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病等病史。2.有肺動脈高壓、右心室增大或右心衰竭的相應(yīng)表現(xiàn)。3.輔助檢查：胸片、心電圖或超聲心電圖顯示有肺動脈高壓、右心室及/或右心房增大表現(xiàn)。具有以上1加2條或1加3條，并排除其他心臟疾病即可作出診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）

2、。1.治療原發(fā)病。2.降低肺動脈高壓。3.糾正心力衰竭。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1530天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I27.9慢性肺源性心臟病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（Ddimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腦鈉肽（BNP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動圖、肺功能（病情允

3、許時）。2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部CT、B超、心肌酶學(xué)檢查、雙下肢靜脈超聲等。 （七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定72小時以上。 （八）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性肺源性心臟病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性肺源性心臟病（ICD-10：I27.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1530天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評估，病情嚴(yán)重程度分級 上級醫(yī)師查房 明確診斷，

4、決定診治方案 開化驗單 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)果 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥 觀察藥物不良反應(yīng) 指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 控制性氧療（根據(jù)病情） 心電、血氧飽和度監(jiān)測(必要時) 吸痰（必要時） 抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、血管活性藥、利尿劑 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血沉、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、凝血功能、感染性疾病篩查 病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、超聲心

5、動圖、心肌酶學(xué)、肺功能 胸部CT、B超、下肢靜脈超聲（必要時） 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 預(yù)防深靜脈血栓（必要時）長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 控制性氧療（根據(jù)病情） 心電、血氧飽和度監(jiān)測(必要時) 吸痰（必要時） 抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、血管活性藥、利尿劑 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時） 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑： 對癥治療 復(fù)查血常規(guī)、血氣分析（必要時） 異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估、護(hù)理計劃 觀察患者情況 指導(dǎo)氧療、吸入治療 靜脈取血、用藥指導(dǎo) 進(jìn)行戒煙建議和健康宣教 協(xié)助患者完成

6、實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效及藥物反應(yīng) 指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前13天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院日期及出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項 預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 基本同前 根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要） 恢復(fù)期心理與生活護(hù)理