山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院腰突癥臨床路徑

1、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑探討一、腰痛病中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。1、第一診斷為腰痛病（腰椎間盤突出癥）（TCD編碼為： ICD10編碼為：M51.202 腰椎間盤突出癥）； 2、患者同意接受該方案治療。（二）診斷依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？蒲床。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案相關(guān)診斷依據(jù)擬訂（見附件）。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)【中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001.1-94）】1、有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。2、常發(fā)于青壯年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。4、脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧

2、度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。5、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力減弱。6、X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)【中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001.1-94）】1、血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2、寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔

3、白或膩，脈沉緊或濡緩。3、濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。4、肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)【胡有谷主編，腰椎間盤突出癥，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第3版】1、腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛。2、按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變四

4、種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象。3、神經(jīng)根張力試驗(yàn) 無論直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陽性。4、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 包括X線、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。治療方案根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？蒲床。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案擬訂（見附件）。1.符合腰痛病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2. 年齡18-70歲，性別不限。3. 愿意簽署知情同意書。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）（TCD編碼為： ICD10編碼為：M51.202 腰椎間盤突出癥）；2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理

5、也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；3、患者同意接受治療。（六）入院1-2 天，必須的檢查項(xiàng)目。1、血常規(guī)；2、尿常規(guī)；3、肝腎功能； 4、血凝號；5、入院五項(xiàng)；6、心電圖；7、腰部CT或MRI8、其他根據(jù)病情需要而定。（七）中醫(yī)分期治療。參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？圃\療方案。1. 急性期以身體功能與結(jié)構(gòu)水平的障礙為主，臨床以疼痛及活動(dòng)困難構(gòu)成的被動(dòng)體位為主要表現(xiàn)。此期患者多表現(xiàn)為疼痛劇烈，刻無安寧，腰背肌肉高度痙攣，脊柱顯著側(cè)凸、后凸畸形；棘旁顯著壓痛并向下肢放射，局部扣擊痛；被迫臥床，坐起或站立、行走則痛劇。此期一般3天。治療以被動(dòng)性治療為主。（1） 韓氏穴位經(jīng)皮

6、電刺激：先用韓氏穴位經(jīng)皮電刺激，根據(jù)分型取穴，針麻解痙止痛。（2） 針刀夾脊穴松解：針麻鎮(zhèn)痛起效后（大約半小時(shí)左右），立即行針刀夾脊穴松解。分天、人、地三層次，每層充分觸激，直達(dá)病所。淺層（天）觸激淺筋膜，疏通絡(luò)脈；中層（人）觸激肌肉，疏通腠理、解痙；深層（地）觸激神經(jīng)根，病灶減壓，通經(jīng)祛瘀，松解粘連。操作過程嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)格按照漢章針刀四步進(jìn)針法。做到“刺肉勿傷筋，刺筋勿傷骨”。（3） 三維糾正針刀施術(shù)過程大約10-30分鐘，術(shù)畢讓病人平臥休息15分鐘左右，觀察病人肢體活動(dòng)，待病人氣血平穩(wěn)后，即行三維手法糾正或三維牽引（不適合作三維手法糾正或三維牽引者可直接擔(dān)架車推回病床臥硬板床休息）。三

7、維牽引在瞬間完成（1-2秒）：病人俯臥，胸部固定在頭胸板，臀腿部固定在臀腿板，醫(yī)生把治療計(jì)劃輸入微機(jī)，通過微機(jī)控制床體相對運(yùn)動(dòng)，同步完成三維方向的動(dòng)作，糾正椎體間生物力的失衡。不同病人、不同病情，設(shè)定不同的治療參數(shù)，具體見備注。病人一次性成功率93.8%。（是否成功，72小時(shí)后看效果，不成功者可行第二次、第三次治療。）觀察病人3-5分鐘，待病人氣血平穩(wěn)后，中藥磁療貼外貼，中藥磁療腰腹寧外固定，擔(dān)架車（仰臥或俯臥位）推回病床。（4） 中藥治療：急性期患者以氣滯血瘀、寒濕或濕熱為主。l 可靜滴丹參、脈絡(luò)寧等；l 可口服木瓜丸、高烏甲素片等；（5） 限制活動(dòng)三天l 在硬板床靜臥（可仰臥、俯臥，限制側(cè)

8、臥）6小時(shí)。ü 正常飲食，可下床大小便；ü 可摩腹、揉臍、床頭慢牽、韓氏穴位經(jīng)皮電刺激、穴位注射、被動(dòng)活動(dòng)。l 限制活動(dòng)三天（72小時(shí)），以臥硬板床為主，可站，禁久坐。ü 24小時(shí)之內(nèi)禁熱敷，摩腹揉臍，口服麻子仁丸潤通大便，大便燥結(jié)者，番瀉葉代茶飲。ü 24小時(shí)后，中藥熱敷毯、韓氏穴位經(jīng)皮電刺激、穴位注射、被動(dòng)活動(dòng)，可下地適當(dāng)活動(dòng)，以站、臥為主，少坐。ü 72小時(shí)后，評價(jià)療效，降低3分以上為顯效。ü 有效者進(jìn)入緩解期治療，無效者調(diào)整計(jì)劃，再次治療。2. 緩解期以活動(dòng)水平障礙為主，臨床上雖然疼痛及活動(dòng)困難依然存在，但主要的功能障礙以日常

9、生活活動(dòng)能力障礙為更突出的表現(xiàn)。此期患者下肢放射痛逐步減輕，脊柱保護(hù)性畸形明顯改善，直腿抬高幅度明顯提高，棘旁壓痛存在，但不向下肢放射，扣擊痛陰性；可短暫坐起和進(jìn)行短距離行走。此期約為發(fā)病后3-7天。治療在被動(dòng)性治療基礎(chǔ)上，逐漸增加主動(dòng)功能訓(xùn)練。（1） 中藥熏蒸穴位滲透為主（手法糾正脊柱生物力學(xué)不平衡按適應(yīng)癥隨時(shí)進(jìn)行），中藥熱敷靈為主要成方。（2） 理療l 中藥蠟療l 中藥磁療腰腹寧l 筋骨痛消(中藥)磁療貼l 韓氏穴位經(jīng)皮電刺激（3） 針灸、推拿、拔罐、手法正脊，隨適應(yīng)癥適時(shí)進(jìn)行。（4） 牽引治療：腰椎慢牽，床頭下肢牽引，床頭骨盆牽引等。（5） 中藥治療：l 腎陽虛：畏寒肢冷，腰腿發(fā)涼，少氣

10、懶言，面色晄白，小便清長，口淡不渴，舌淡，脈沉細(xì)。方用：桂附地黃丸l 肝腎虧虛：腰腿酸痛綿綿，筋馳乏力，勞則筋縱，靜臥則減輕，口燥咽干，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。方用：六味地黃丸，杞菊地黃丸l 淤血阻絡(luò)：痛有定處，晝輕夜重，咳嗽引起加劇，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。方用：血府逐淤湯l 筋脈失養(yǎng)，氣血不運(yùn)：患側(cè)肢體肌肉萎縮，乏力，多汗或無汗，喜揉喜溫，苔薄白，脈濡緩。方用：補(bǔ)陽還五湯（6） 腰背臀腿部肌肉鍛煉l 空登自行車：要質(zhì)量不要數(shù)量。l 飛燕點(diǎn)水：要質(zhì)量不要數(shù)量。l 五點(diǎn)三點(diǎn)靜力支撐法：要質(zhì)量不限時(shí)間。3. 恢復(fù)期以參與水平障礙為主，臨床上雖然日常生活活動(dòng)能力顯著改善，但難以參加正常的工

11、作學(xué)習(xí)及社會活動(dòng)。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范圍痠脹、麻木、不適感，勞累后上述癥狀加重。此期約為發(fā)病1周以后。治療逐漸過度到以主動(dòng)功能訓(xùn)練為主，輔以被動(dòng)性治療。形成相對穩(wěn)定的康復(fù)方案和康復(fù)計(jì)劃。出院，繼續(xù)執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，每半月復(fù)查，隨訪45天。若某些康復(fù)鍛煉計(jì)劃適合該病人的社會角色，囑病人可把該行為帶入生活，形成習(xí)慣。（1） 恢復(fù)期教育l 形成新的良好的生活規(guī)律，改變既往影響病情康復(fù)的生活和工作習(xí)慣。杜絕自作主張，盲目增加鍛煉項(xiàng)目，防止復(fù)發(fā)。l 危機(jī)教育：居安思危，告誡病人腰椎間盤突出癥易復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)是有其常規(guī)的規(guī)律和條件，避風(fēng)寒、適勞逸、暢情志，科學(xué)、持久、靜心鍛煉。切忌盲目追求

12、鍛煉結(jié)果，盲目增加運(yùn)動(dòng)量。（2） 腰背臀腿部肌肉鍛煉l 空登自行車：每天起床前300次左右，要質(zhì)量也要數(shù)量。l 飛燕點(diǎn)水：每天起床前100次左右，要質(zhì)量也要數(shù)量。l 五點(diǎn)三點(diǎn)靜力支撐法：每天起床前20-30次，每次堅(jiān)持2分鐘左右，起、放均要求主動(dòng)，避免起時(shí)主動(dòng)，放時(shí)“自由落體”。l 以上三項(xiàng)，開始階段達(dá)不到數(shù)量或時(shí)間要求的，以綜合鍛煉后身體明顯汗出為準(zhǔn)。l 生活中可適當(dāng)進(jìn)行太極拳、太極劍、五禽戲中緩慢有序的動(dòng)作，持之以恒，形成生活習(xí)慣。（3） 針灸治療，推拿治療（4） 中藥治療：以培本固元為原則，如金貴腎氣丸等。（5） 單杠、雙杠、引體向上、減重跑步、游泳等腰椎減重的活動(dòng)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.

13、腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作；2. 腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。 （九）有無變異及原因分析。1因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2治療其間出現(xiàn)其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，退出路徑，調(diào)整治療。l 編號：u 腰痛病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰痛?。═CD編碼為： ICD10編碼為：M51.202 腰椎間盤突出癥）；患者姓名: 性別: 年齡: 住院號: 住院日期： 年 月 日 出院時(shí)間： 年 月 日日期 月 日（住院第1日） 月 日（住院第2日） 月 日（住院第3日）診療工作詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初

14、步診斷實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 三級醫(yī)師檢診，完成上級醫(yī)師查房記錄 完成治療前評估 ，制定出治療方案向患者及家屬交待病情和注意事項(xiàng)簽署“治療知情同意書”疼痛評定和腰椎功能評定 第一次聯(lián)合治療治療后6小時(shí)評估疼痛程度向患者交待需要配合治療事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:中醫(yī)科常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 普食 穴位經(jīng)皮電刺激對癥治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:三大常規(guī) 肝腎功能入院五項(xiàng) 凝血功能檢查 心電圖 (以上各項(xiàng)如門診已做免做)臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)已定治療方案醫(yī)囑長期醫(yī)囑：甘露醇靜脈滴注能量合劑靜脈滴注護(hù)理工作按入院流程做入院介紹進(jìn)行入院康復(fù)教育介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng) 按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)

15、理操作。根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療前準(zhǔn)備。完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測。術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、康復(fù)教育。進(jìn)行辨證施膳。晨晚間護(hù)理、夜間巡視完成各項(xiàng)治療前準(zhǔn)備工作。按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況晨晚間護(hù)理、夜間巡視變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名l 編號：u 腰痛病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰痛?。═CD編碼為： ICD10編碼為：M51.202 腰椎間盤突出癥）；患者姓名: 性別: 年齡: 住院號: 住院日期： 年 月 日 出院時(shí)間： 年 月 日日期月 日至 月 日（住院第46日）月 日至 月 日（住院第711日）月 日（出院日，14

16、日左右）診療工作醫(yī)師查房及病程記錄治療后3天疼痛評定和腰椎功能評定制定相應(yīng)康復(fù)治療方案醫(yī)師查房及病程記錄治療后1周疼痛評定和腰椎功能評定制定相應(yīng)康復(fù)治療方案確定患者可以出院完成出院記錄向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:中醫(yī)科常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 普食 穴位經(jīng)皮電刺激對癥治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:結(jié)合病情處理長期醫(yī)囑:中醫(yī)科常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 普食 穴位經(jīng)皮電刺激對癥治療（如針灸、推拿等）臨時(shí)醫(yī)囑:結(jié)合病情處理臨時(shí)醫(yī)囑:開具出院醫(yī)囑護(hù)理工作執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)囑指導(dǎo)康復(fù)治療晨間護(hù)理、夜間巡視按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況晨晚間護(hù)理、夜間巡視指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉交待出院后注意事項(xiàng)。送病人出院，強(qiáng)調(diào)半月后來醫(yī)院復(fù)診。變異記