阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兒童病因分析及治療

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兒童病因分析及治療 【摘要】 目的:探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)兒童的病因及治療效果。方法:選擇經(jīng)多道睡眠呼吸監(jiān)測（PSG）證實的310歲OSAHS兒童100例，經(jīng)采集病史、體檢后，進行咽、喉部MRI檢查，進一步了解上氣道病變情況；對其中80例術后隨訪，觀察鼾癥改善情況。結果:OSAHS兒童的氣道阻塞原因為：腺樣體肥大86例，扁桃體肥大80例，鼻竇炎38例，鼻甲肥大24例，變應性鼻炎20例，鼻中隔偏曲3例，分泌性中耳炎11例。隨訪扁桃體及腺樣體摘除術后80例，18例失訪，62例中術后鼾聲完全消失52例，仍有打鼾10例。結論:OSAHS兒童主要因

2、腺樣體、扁桃體的肥大致氣道阻塞，變應性鼻炎、鼻竇炎導致非阻塞性的上氣道阻力增加，應積極治療。腺樣體切除有利于鼻竇炎的治療。 【關鍵詞】 兒童 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 磁共振波譜學 腺樣體切除術 Abstract: Objective: To explore the etiology and curative effect for children with obstructive sleep apnea hyponea syndrom(OSAHS). Methods: One hundred children aged from 3 to 10, diagnosed as OSAHS

3、with the polysomnography were selected to under go the examination of pharynx, laryngeal MRI after medical history collecting and clinical examination, thus further findings of upper airway pathological changes could be obtained. 62 cases were followed up after adenotonsillectomy, and improvement of

4、 snoring was observed. Results: Causes of airway obstruction of the children with OSAHS were as follows: 86 cases adenoidal hypertrophy, 80 cases hypertrophy of tonsils, 38 cases nasosinusitis, 24 cases hypertrophy of nasal turbinate, 20 cases allergic rhinitis, and 3 cases deflection of septum. Aft

5、er adenotonsillectomy, 80 cases were followed up, 18 cases failed to follow up. Among 62 remaining cases, 10 cases still had snoring, while 52 cases completely disappeared. Conclusion: Adenotonsillar hypertrophy mainly leads to increasing obstructive upper airway resistance in children OSAHS，and chi

6、ldren with OSAHS need active treatment. Children with nasosinusitis are prone to be treated after adenotonsillectomy. Key words: child; obstructive sleep apnea hyponea syndrom; magnetic resonance spectroscopy; adenoidectomy 打鼾是睡眠呼吸障礙最常見的臨床表現(xiàn)。臨床上將睡眠打鼾并伴有睡眠呼吸暫停者診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。(obstructive sleep ap

7、nea hyponea syndrom，OSAHS)兒童在生長發(fā)育過程中可以遇到睡眠中呼吸異常的問題，其病因與成人有所不同。目前國內(nèi)外關于成人鼾癥的病因研究較多，對兒童鼾癥的病因了解較少，特別是通過MRI研究了解病因尚未見報道，故有必要通過MRI全面了解上呼吸道阻塞情況。 1 對象和方法 1.1 研究對象 2002年1月至2007年8月本院門診經(jīng)多導睡眠呼吸監(jiān)測（polysomnography，PSG）確診為OSAHS兒童100例，男63例,女37例，年齡（6.72.9）歲，病史3個月7年。隨訪扁桃體及腺樣體摘除術后80例，隨訪時間為3個月5年。 1.2 研究方法 1.2.1 病史采集：詢問有

8、否打鼾、夜間憋氣、睡眠不安、夜間遺尿、日間嚴重困倦、上課注意力不集中、好動、磨牙等；鼻部癥狀：鼻塞（間歇性、交替性、陣發(fā)性、進行性或持續(xù)性，單側或雙側）、流涕（水樣或膿性）、噴嚏（每次連續(xù)3個以上）、嗅覺障礙一年內(nèi)發(fā)病日數(shù)，一日內(nèi)發(fā)病時間；耳部癥狀：耳悶、聽力減退；用藥情況。有耳部不適，聽力下降病史，聲阻抗圖為B型者認為伴有分泌性中耳炎。 1.2.2 體檢：鼻黏膜是否腫脹、蒼白，鼻腔是否有膿涕；鼓膜是否內(nèi)陷；扁桃體大小。 1.2.3 睡眠監(jiān)測和MRI：采用德國的耶格Sleep Screen睡眠儀對鼾癥兒童進行整夜睡眠監(jiān)測。我們根據(jù)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）1診斷

9、OSAHS。選擇確診為OSAHS的兒童100例，使用PHILIPS GYROSCAN INTERA 1.5超導磁共振成像儀，頭相正交線圈，掃描序列包括T2W1(TSETR4000/TE120 ms)，T1W1(TR400/TE15 ms)。掃描層面從硬腭到會厭基部，20層，層厚5 mm，間隔5 mm。矩陣278 mm256 mm，F(xiàn)OV 220230 cm。掃描方法:6歲以下兒童在3%水合氯醛灌腸睡眠下進行咽、喉部矢狀位和軸位MRI掃描，6歲及以上兒童在安靜呼吸下進行。 1.2.4 氣道解剖分區(qū)和觀察測量指標：應用韓國Infinitt公司開發(fā)的Piview STAR 5.0.5.2圖像測量軟件

10、測量各項指標。由同一醫(yī)師根據(jù)標準進行測量。觀察測量指標：腭扁桃體橫截面積、腺樣體截面積、鼻竇病變情況、鼻甲肥大情況。腺樣體肥大標準：在正中矢狀位定位像上腺樣體截面積阻塞后鼻孔范圍在1/2以上或腺樣體厚度與鼻咽通氣道的比值大于70%以上。扁桃體評價：扁桃體肥大標準以在腭扁桃體橫截面積最大的平面，根據(jù)扁桃體占據(jù)口咽的情況分為：級占據(jù)口咽的0%25%，級占據(jù)25%50%，級占據(jù)50%75%，級占據(jù)75%100%，我們把級以上定為扁桃體腫大。鼻甲肥大標準指在軸位下鼻甲最大平面像上，下鼻甲截面積阻塞鼻腔范圍在90%以上。鼻竇炎急性期表現(xiàn)為竇腔內(nèi)T1加權像低信號病變，T2加權像高信號病灶；慢性期在T1或T

11、2加權像上鼻竇區(qū)都表現(xiàn)為低至無信號區(qū)或環(huán)形黏膜增厚帶。滲出性中耳炎MRI顯示鼓室和乳突呈長T1、長T2信號影。 1.2.5 治療方法：80例經(jīng)MRI確診有腺樣體和扁桃體肥大后，在全麻下行雙側扁桃體擠切或剝離術、腺樣體刮除術；伴有分泌性中耳炎的OSAHS兒童在鼻內(nèi)窺鏡下行腺樣體切除和鼓室置管術。伴有慢性鼻竇炎、變應性鼻炎的兒童同時給予藥物治療。隨訪扁桃體及腺樣體摘除術后80例，通過聯(lián)系電話或書信進行門診隨訪，包括打鼾的改善情況，鼻塞和流涕好轉情況，隨訪時間為3個月5年。 2 結果 2.1 病因 腺樣體肥大86例，扁桃體肥大80例，鼻竇炎38例，鼻甲肥大24例，變應性鼻炎20例，鼻中隔偏曲3例，分

12、泌性中耳炎11例。 2.2 治療情況 隨訪扁桃體及腺樣體摘除術后80例，18例失訪，62例中術后鼾聲完全消失52例，鼾聲減輕但仍有打鼾10例。這10例患兒伴有變應性鼻炎的7例。38例鼻竇炎鼻塞、流涕均明顯好轉。 3 討論 打鼾是因睡眠時上呼吸道松弛、塌陷，舌根后墜，或咽扁桃體、腭扁桃體肥大使上呼吸道狹窄，吸氣流速較大，致使咽腔軟組織顫動而發(fā)聲。長期出現(xiàn)睡眠呼吸暫停和低通氣將可能造成患兒的生長發(fā)育落后、心臟功能障礙、傳導性耳聾及顏面發(fā)育畸形。有的學者認為“嬰兒猝死綜合癥”這一很難在死前診斷出來的疾病也與OSAHS有關，因此，對兒童OSAHS及時準確地診斷，尋找病因并早期干預十分必要。 本研究顯示

13、100例中腺樣體肥大占86%，扁桃體肥大占80%，鼻竇炎占38%，鼻甲肥大占24%，變應性鼻炎占20%，鼻中隔偏曲占3%，可見兒童OSAHS的病因主要是扁桃體、腺樣體肥大。腺樣體生理性肥大期為210歲，6歲時最大，10歲后逐漸萎縮，青春期前逐漸消失。鼻炎、鼻竇炎，阻礙鼻腔引流，其分泌物刺激腺樣體使之繼續(xù)增生，刺激扁桃體引起扁桃體炎發(fā)作，扁桃體炎發(fā)作又繼發(fā)鼻竇炎，形成互為因果的惡性循環(huán)，進一步加重了呼吸道的阻塞，故在手術切除腺樣體和扁桃體之前，應積極治療鼻部疾病。如果鼻部疾病好轉，呼吸道阻塞仍無好轉的才考慮行扁桃體摘除和腺樣體刮除。但從本研究來看，術前24例伴有鼻竇炎的兒童，經(jīng)腺樣體摘除后鼻竇炎

14、全部好轉，故也可以這樣認為，對于腺樣體肥大伴鼻竇炎的兒童可以先摘除腺樣體。 兒童語言表達差，檢查又不合作，慢性炎癥如慢性鼻炎、鼻竇炎、中耳炎往往被忽視，故傳統(tǒng)的病史和體檢往往不能全面了解上呼吸道病變。近20年來，客觀評估上氣道結構的方法越來越多，如：聲反射測量、X線電視攝影、X線頭影測量、CT、MRI和纖維鼻咽鏡。MRI能高度精確而可靠地檢測組成氣道所有軟組織。鼻咽、軟腭、懸雍垂、舌、聲門和會厭是上氣道的主要構成部分。正中矢狀位可以觀察上氣道全貌,軸位的掃描范圍從硬腭到會厭基部。使用MRI能全面了解DSAHS兒童上氣道病變及周圍結構，包括鼻、鼻竇、咽、喉、耳。扁桃體的大小直接影響口咽腔的大小，

15、傳統(tǒng)的扁桃體大小的分度是以超出腭舌弓為標志，不能反映扁桃體窩內(nèi)扁桃體的大小，而MRI下的扁桃體測量能全面反映其大小。 本組術后仍有打鼾的大部分兒童有變應性鼻炎。變態(tài)反應在兒童中可引起腺樣體、扁桃體的炎癥性肥大，使得該水平的氣道出現(xiàn)狹窄；分泌的前列腺素D和緩激肽還可引起后鼻滴涕，刺激口咽部，增加局部炎癥、水腫，改變黏膜表面張力，誘發(fā)狹窄，故對于伴有變應性鼻炎的兒童應首選積極治療變應性鼻炎。 總之，OSAHS兒童主要因腺樣體、扁桃體的肥大致氣道阻塞，變應性鼻炎、鼻竇炎導致非阻塞性的上氣道阻力增加，鼾癥發(fā)生與上氣道形態(tài)和功能異常密切相關。對單純腺樣體和(或)扁桃體肥大的患兒來說，腺樣體切除術和扁桃體

16、摘除術是最有效的治療方法?；純涸谛邢贅芋w切除術和(或)扁桃體摘除術后可恢復生長發(fā)育，行為性格異常、學習困難和心肺功能異常癥狀也常消失。由于扁桃體和腺樣體對兒童，特別對是35歲兒童的局部免疫有重要作用，故目前對幼兒行扁桃體切除和腺樣體刮除術要慎重。隨著年齡的增大，上呼吸道越來越大，免疫功能將進一步提高，發(fā)生上呼吸道阻塞的機會越來越少，單純鼾癥就有自愈傾向。特別伴有鼻部疾病的OSAHS，應首選積極正規(guī)治療鼻部疾病，待鼻塞癥狀好轉后，再經(jīng)多導睡眠呼吸監(jiān)測發(fā)現(xiàn)符合OSAHS診斷的兒童才行手術治療。【參考文獻】 1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣

17、綜合征診療指南草案(烏魯木齊)J.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(2):83-84.鄒明舜.兒童增殖體-鼻咽腔比率測定的臨床意義J.中華放射學雜志,1997,31(3):190-192.Franco RA,Rosenfeld RM,Rao M. First place-resident clini-cal science award 1999. Quality of life for children with obstructive sleep apneaJ. Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123 (1):9-16.何望春.五官及頸部影像診斷學M.天津:天津科學技術出版社,1997:104-106.Gislason T,Johannsson JH,Haraldsson A,et al.Familial pre-isposition and cosegregation analysis of adult obstructivesleep apnea and the sudden infant death syndromeJ.Am J Respir Crit Care Med, 2002,1