中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指引版精編版

1、醫(yī)藥資料推薦中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2014*中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組中華神經(jīng)科雜志,2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作 (transient ischemic attack, TIA) 是最常見的腦血管病類型，我國(guó)腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血 性腦卒中1。最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá) 17.7%2。有效的二級(jí)預(yù)防是減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡的重要手段。自2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)布

2、中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南20103以來，世界范圍內(nèi)缺血性腦卒中及TIA二級(jí)預(yù)防領(lǐng)域增添了豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。世界各國(guó)也先后發(fā)布或更新了指南和共識(shí)。為了規(guī)范中國(guó)腦血管病二級(jí)預(yù)防臨床 實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組的專家對(duì)2010年二級(jí)預(yù)防指南進(jìn)行了更新修訂。撰寫組通過復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)，結(jié)合中國(guó) 國(guó)情和臨床現(xiàn)狀，征求各方意見并充分討論達(dá)成共識(shí)，集體制定了中 國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014，以期為神經(jīng)科醫(yī)生提供針對(duì)缺血性腦卒中和 TIA合理、科學(xué)的二級(jí)預(yù)防治療策 略，從而減少我國(guó)缺血性腦卒中及 TIA患者的死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘 率。本指南中對(duì)推薦

3、意見的推薦強(qiáng)度及證據(jù)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與本期246257頁(yè)發(fā)表的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014相同。危險(xiǎn)因素控制腦血管病的危險(xiǎn)因素包括可預(yù)防和不可預(yù)防兩類， 應(yīng)積極控制可 預(yù)防的危險(xiǎn)因素， 減少腦血管病的發(fā)生或復(fù)發(fā)。 相關(guān)危險(xiǎn)因素可參考 以往腦卒中一級(jí)預(yù)防指南及二級(jí)預(yù)防指南。 本文重點(diǎn)介紹循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)充分、關(guān)注度高且可以進(jìn)行干預(yù)的危險(xiǎn)因素。一、高血壓高血壓是腦卒中和 TIA 最重要的危險(xiǎn)因素。 在近期發(fā)生過缺血性 腦卒中的患者中，高血壓的診斷率高達(dá) 70%4,5,6。目前我國(guó)約有 3.25 億高血壓患者，但高血壓的知曉率、治療率及控制率均較低(分別為42.6%、 34.1%和 9.3%)7。第

4、 1 個(gè)證實(shí)腦卒中二級(jí)預(yù)防降壓治療有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ran domized con trolled trial, RCT是我國(guó)開展的腦卒中后降壓治療研究 (Post-stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)8該研究入選 5 665例近期發(fā)生TIA或小腦卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全 隨機(jī)法分為吲達(dá)帕胺組和安慰劑組，平均隨訪 24 個(gè)月，結(jié)果顯示吲 達(dá)帕胺組的再發(fā)腦卒中率顯著低于安慰劑組(30.9%與 44.1%),腦卒中復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 30%，提示對(duì)于我國(guó)以高鈉型為主的高血壓人 群，利尿劑有顯著預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的作用。 隨后進(jìn)行

5、的早期培哚普利 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)研究 (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRES再)次證實(shí)控制血壓在腦卒中二級(jí)預(yù)防中的有效性 9。2009 年的一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)了降壓治療可以顯著降低腦卒中和 TIA的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且收縮壓降低越多，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果越顯著10。目前，國(guó)際指南多推薦缺血性腦卒中或TIA 患者的降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)11,12。但對(duì)于不同病因的缺 血性腦卒中或 TIA 患者，降壓的目標(biāo)值確定尚缺乏依據(jù)。皮質(zhì)下小腦 卒中的二級(jí)預(yù)防 (Secon

6、dary Prevention of Small Subcortical Strokes， SPS3研究13入組了 3 020例腔隙性梗死患者，隨機(jī)(非盲法)分為目 標(biāo)收縮壓<130 mmHg與130 149 mmHg兩組，盡管兩組間的腦卒中 年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但收縮壓 <130 mmHg 組患者的腦出 血比例大幅減少， 且兩組間嚴(yán)重低血壓的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 安 全性相似， 提示對(duì)可能為小血管病病因的皮質(zhì)下小梗死， 控制收縮壓 <130 mmHg 可能更為適宜。支架和積極藥物管理預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 患者卒中復(fù)發(fā) (Stenting versus Aggressi

7、ve Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis SAMMPRIS研究中 14，對(duì)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的缺血性腦卒中或TIA患者，無論顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療組和單純強(qiáng)化內(nèi)科治療組均給予了強(qiáng)化降壓治療 使收縮壓降至140 mmHg以下，單純強(qiáng)化內(nèi)科治療組顯示了更好的治 療效果。但對(duì)于由顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄造成的低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌募?性缺血性腦卒中或 TIA15,早期降壓可能會(huì)加重腦灌注不足并引發(fā) 腦卒中加重或腦卒中再發(fā)，但缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。目前缺血性腦卒中或TIA急性期降壓時(shí)機(jī)尚不明確，最

8、新公布的 中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓研究 (the China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke, CATIS)1探討了發(fā)病48 h內(nèi)的缺血性腦卒中急 性期(入院24 h后)接受強(qiáng)化降壓治療，對(duì)14 d內(nèi)或出院時(shí)以及3個(gè)月 的死亡率和嚴(yán)重殘疾預(yù)后的影響， 結(jié)果表明急性期強(qiáng)化降壓組并無顯 著獲益。盡管小血管病組表現(xiàn)出獲益的趨勢(shì)， 但總體結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。 這一研究提示在缺血性腦卒中急性期降壓可能是安全的， 是 否有部分患者可以從急性期降壓中獲益，尚需更多的研究進(jìn)一步證 實(shí)。降壓治療減少腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的獲益主要來自降壓本身， 常用的

9、各類 降壓藥物都可以作為控制腦卒中患者血壓的治療選擇， 應(yīng)結(jié)合腦卒中 領(lǐng)域的RCT研究證據(jù)、不同降壓藥物的藥理特征以及患者的個(gè)體情況 恰當(dāng)?shù)剡x擇降壓藥物。 多數(shù)腦卒中患者需要降壓藥物的聯(lián)合使用， 應(yīng) 結(jié)合藥物機(jī)制和患者的耐受性及經(jīng)濟(jì)狀況和愿望， 恰當(dāng)組合或選擇新 型的復(fù)方制劑。推薦意見：（1）既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或 TIA患者， 發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓 140 mmH或舒張壓 90 mmHg應(yīng)啟動(dòng)降壓 治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)于血壓140/90 mmHg的患者，其降壓 獲益并不明確（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接 受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或 TIA患者

10、，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā) 病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）由于顱內(nèi)大 動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或 TIA 患者，推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下（H 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或 TIA患者， 應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響 （W級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù)）。 （4）降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化， 應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素（H級(jí)推薦，B級(jí)證 據(jù)）。二、脂代謝異常膽固醇水平是導(dǎo)致缺血性腦卒中或 TIA復(fù)發(fā)的重要因素。降低膽 固醇水平可以

11、減少缺血性腦卒中或 TIA的發(fā)生、復(fù)發(fā)和死亡。強(qiáng)化降 低膽固醇預(yù)防腦卒中 （Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels, SPARC研究 17是迄今為止唯一針對(duì)非心源性缺 血性腦卒中或TIA二級(jí)預(yù)防的RCT其結(jié)果顯示強(qiáng)化降低膽固醇（阿托 伐他汀，每日 80 mg）5 年可使腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 16%。 SPARCL 研究的亞組分析也表明，不同病因亞型、年齡、性別、基線膽固醇水 平或是否存在頸動(dòng)脈狹窄及糖尿病的患者， 長(zhǎng)期的他汀類藥物治療均 有獲益18,19,20,21,22,23,24。 2013 年，動(dòng)脈粥

12、樣硬化相關(guān)的缺血性 腦卒中或TIA在ACC/AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指 南中被劃歸”動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）"2范疇。他汀類藥物降膽固醇治療的 目標(biāo)被進(jìn)一步提升為降低 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（ASCVD包括：動(dòng)脈粥樣硬化相 關(guān)的缺血性腦卒中或TIA,急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn) 定或不穩(wěn)定心絞痛、 冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建或動(dòng)脈粥樣硬化性 外周動(dòng)脈疾?。☆愃幬镆渤蔀榱?ASCVD二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)治療方 案之一。由于目前尚缺乏以低密度脂蛋白膽固醇（LDL£）目標(biāo)

13、值為干預(yù)靶點(diǎn)的大型RCT研究數(shù)據(jù)，因此，對(duì)于缺血性腦卒中或 TIA二級(jí)預(yù)防的患者，并不能對(duì)LDL£治療目標(biāo)值做出明確的推薦。因此，目前對(duì)于 缺血性腦卒中或TIA患者他汀類藥物治療的推薦基于其降低LDL-C的強(qiáng)度而非目標(biāo)值。正在進(jìn)行的"Treat Stroke to Target, TST研究（Cli nical T注冊(cè)號(hào)：NCT01252875旨在評(píng)估不同他汀類藥物治療目標(biāo)值 的獲益，該研究將為L(zhǎng)DL-C治療目標(biāo)值提供直接的證據(jù)。綜合我國(guó)國(guó) 情和國(guó)際指南建議，推薦他汀類藥物治療的強(qiáng)度分為高強(qiáng)度（LDL-C降 低50%和中等強(qiáng)度（LDL£降低30%

14、50%）12,25。在實(shí)際工作中， LDL-C的目標(biāo)值仍然是臨床醫(yī)生評(píng)估他汀類藥物治療療效和依從性的 重要參考，建議將LDL£v1.8 mmol/L（70 mg/dl）作為評(píng)估降低膽固醇 治療的參考目標(biāo)值。 但此目標(biāo)值缺乏充分證據(jù)， 不宜作為治療評(píng)價(jià)的 唯一標(biāo)準(zhǔn)。由于動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性腦卒中或 TIA患者的他汀類藥物治 療獲益明確， 因此，無論患者是否伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等 其他類型的ASCVD也無論其LDL-C的基線高低，原則上均需要在生 活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的個(gè)體情況，啟動(dòng)他汀類藥物治療。 總體上，長(zhǎng)期使用他汀類藥物是安全的。雖然SPARCL研究提示，他汀類藥

15、物可以顯著減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)， 但是有出血性腦卒中史 且正在服用他汀類藥物的患者， 再次出血的比例增加， 因此腦出血患 者 的 他 汀 類 藥 物 治 療 是 否 應(yīng) 該 使 用 一 直 存 在 爭(zhēng) 議 18,19,20,21,22,23,24。有研究顯示，腦出血后使用他汀類藥物治療 與未使用他汀類藥物或腦出血后停用他汀類藥物治療的患者相比較， 可以增加良好預(yù)后的比例 26,27，盡管這些研究結(jié)果提示腦出血后短 7醫(yī)藥資料推薦期使用他汀類藥物治療安全， 且可改善臨床預(yù)后， 但仍應(yīng)該謹(jǐn)慎權(quán)衡 他汀類藥物的使用風(fēng)險(xiǎn)和獲益， 實(shí)行個(gè)體化使用。 他汀類藥物引起的 肝酶異常通常為一過性的， 停藥或減

16、量后多可恢復(fù)。 對(duì)于有腎功能損 害的患者，應(yīng)恰當(dāng)選擇他汀類藥物的劑量。推薦意見：（1）對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或 TIA患者，無論是否 伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)， 推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減 少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。有證據(jù)表明， 當(dāng)LDL-C下降50喊LDLC 1.8mmol/L（70 mg/dl）時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有 效（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于 LDL- C>2.frimol/L（100 mg/dl）的非 心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦 卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn) （I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)于 LDL-X2.6 mmo

17、l/L（100 mg/dl）的缺血性腦卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦 強(qiáng)化他汀類藥物治療（H級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬 化性狹窄（狹窄率70%99%導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高 強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)， 推薦目標(biāo) 值為L(zhǎng)DL- C< 1.8 mmol/L（70 mg/dl I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。顱外大動(dòng)脈 狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或 TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治 療以減少腦卒中和心血管事件（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）長(zhǎng)期使用他 汀類藥物治療總體上是安全的。 有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒 中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)

18、和獲益合理使用（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5） 他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素， 或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察 （參考：肝酶超過 3 倍正常值上限，肌酶超過 5 倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察 )； 老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大(H級(jí)推薦， B 級(jí)證據(jù) )。三、糖代謝異常和糖尿病在缺血性腦卒中患者中，60%70%存在糖代謝異常或糖尿病28,29,30。我國(guó)缺血性腦卒中住院患者糖尿病的患病率高達(dá)45.8%，糖尿病前期包括空腹血糖受損(impaired fasti ng glucose, IFG和(或)糖 耐量受損(impaired

19、 glucose toleranee, IGT)的患病率為 23.9%,其中餐 后高血糖是主要類型 31。同時(shí)，糖尿病是缺血性腦卒中患者臨床預(yù) 后不良的重要危險(xiǎn)因素 5,32 ，中國(guó)國(guó)家卒中登記 (China National Stroke Registry, CNS數(shù)據(jù)顯示，糖尿病是缺血性腦卒中患者發(fā)病 6個(gè) 月發(fā)生死亡或生活依賴的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 29。中國(guó)腦卒中住院患者糖 代謝異?；疾÷始敖Y(jié)局前瞻性研究 (Abnormal Glucose Regulation in Patie nts with Acute Stroke Across Chi na, ACROSSChi na)結(jié)果顯示糖尿

20、病前期是缺血性腦卒中患者發(fā)病 1 年內(nèi)發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 31。鑒于此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)缺血性腦卒中和TIA患者糖代謝異常管理的重視。目前尚缺乏專門針對(duì)腦卒中患者糖尿病和糖尿病前期進(jìn)行干預(yù) 的大型二級(jí)預(yù)防臨床研究。我國(guó)大慶研究顯示對(duì)IGT患者進(jìn)行生活方 式干預(yù)可顯著降低遠(yuǎn)期糖尿病、心血管事件及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 33,34。糖尿病預(yù)防項(xiàng)目試驗(yàn) (the Diabetes Prevention Program, DPP) 發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)和藥物治療均能預(yù)防IGT向糖尿病發(fā)展，而生活方式干預(yù)明顯優(yōu)于二甲雙胍口服藥物治療 35。而更嚴(yán)格的控制血糖， 如糖化血紅蛋白(glycosylated hemo

21、glob in, HbA1c)<6.0%或 <6.5%,與 當(dāng)前的目標(biāo)(HbA1c<7%- 8%)相比對(duì)于預(yù)防非致死性冠狀動(dòng)脈粥樣硬 化性心臟病事件尤其是心肌梗死是有益的 36,37,38,但強(qiáng)化降糖治療 并沒有降低全因死亡或腦卒中的風(fēng)險(xiǎn), 而且強(qiáng)化治療成倍增加嚴(yán)重低 血糖風(fēng)險(xiǎn)38。ADVANCE(Actionin Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicro n MR Con trolled Evaluatio n研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制 血糖使HbA1c<6.5%血管事件的復(fù)合終點(diǎn)將顯著下降36。在吡格列 酮大血

22、管事件臨床試驗(yàn)(Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events, PROactiv研究中，吡格列酮能使有腦卒中病史 的患者再發(fā)腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 47%,使腦卒中、心肌梗死或血管 性死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 28%39。目前尚無足夠的證據(jù)推薦某一種降 糖藥物針對(duì)預(yù)防腦卒中更有優(yōu)勢(shì)?？傮w建議目標(biāo)HbA1cC 7%但要進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。 對(duì)于沒有合并癥的年輕患者， 早期應(yīng)鼓勵(lì)嚴(yán)格控制血 糖。自我監(jiān)測(cè)血糖有助于控制血糖水平， 尤其是用胰島素治療的糖尿 病患者 40。對(duì)于病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)和不伴有明顯心血管疾病的患 者，如果能避

23、免低血糖或其他不良反應(yīng)， 可以考慮更嚴(yán)格的血糖控制 目標(biāo)(HbA1c為 6.0%6.5%)41。參考美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association指南，建議臨 床醫(yī)師采用以患者為中心的個(gè)體化治療原則， 基于HbA1c預(yù)期值、藥 物不良反應(yīng)和毒性、 潛在的非血糖性獲益和花費(fèi)等因素， 為患者提供 個(gè)體化的合理降糖方案。 對(duì)于伴有糖尿病的缺血性腦卒中患者, 嚴(yán)格 的生活方式干預(yù)、 合理的營(yíng)養(yǎng)、 脂代謝異常和高血壓的治療以及抗血 小板藥物的長(zhǎng)期治療 42,43同等重要。推薦意見：（1）缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高， 糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中

24、復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立 危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)缺血性腦卒中或 TIA患者血糖管理的重 視（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接 受空腹血糖、HbAlc監(jiān)測(cè)，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常 規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿?。℉級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （3）對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和 （或）藥物干預(yù) 能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbAlc治療目標(biāo)為7%（1級(jí)推 薦，B級(jí)證據(jù)）。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性， 制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）缺血性腦卒中或TIA患者在

25、控制血糖水平的同時(shí)， 還應(yīng)對(duì)患者的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合全面管理（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。四、吸煙多項(xiàng)研究證實(shí)， 吸煙 44,45,46和被動(dòng)吸煙 （或稱二手煙 ）47,48,49 均為首次腦卒中的明確危險(xiǎn)因素。 在我國(guó)不吸煙的女性中， 發(fā)生腦卒 中的風(fēng)險(xiǎn)與其丈夫吸煙所帶來的被動(dòng)吸煙密切相關(guān) 50，另一項(xiàng)研究 顯示，中國(guó)不吸煙的女性中， 被動(dòng)吸煙與缺血性腦卒中和周圍動(dòng)脈病 的發(fā)生密切相關(guān) 48。研究已證實(shí)，戒煙有助于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的下降 51,52。關(guān)于戒煙方式的選擇，勸告、行為干預(yù)、藥物干預(yù)以及聯(lián)合 干預(yù)對(duì)于吸煙者戒煙均可能是有效的 53,54。但是，目前關(guān)于吸煙與(Cardiovascular腦卒

26、中復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究仍很少。心血管健康研究Health Study, CHS發(fā)現(xiàn)，吸煙與老年人腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān) 5。尚無臨床研究證明戒煙是否有助于腦卒中或 TIA 患者降低腦卒中 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見：（1）建議有吸煙史的缺血性腦卒中或 TIA患者戒煙（I 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動(dòng)吸煙， 遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）可能有效的戒煙手段包括勸 告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。五、睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停是腦卒中的危險(xiǎn)因素 55,56。一項(xiàng)薈萃分析 結(jié)果顯示腦卒中或TIA患者合并睡眠呼吸暫停的比例為 43%93

27、%, 其中最常見的是阻塞性睡眠呼吸暫停 57。腦卒中患者合并睡眠呼吸 暫停的死亡率 58,59及殘疾率均顯著增加 58,60。因此,推薦對(duì)合并 有睡眠呼吸事件的腦卒中或 TIA患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖的監(jiān)測(cè)61。 治療睡眠呼吸暫停的方法首選持續(xù)正壓通氣（continuous positiveairways pressure, CPAP）但是目前對(duì)于CPAP臺(tái)療腦卒中后合并睡眠 呼吸暫停有效性的RCT相對(duì)較少，且結(jié)論并不一致。對(duì)于腦卒中急性 期使用CPAP的患者可以改善預(yù)后62,63,64,65,而針對(duì)亞急性期使用 CPAP的效果仍存在爭(zhēng)議66,67,68。推薦意見：（1）鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對(duì)缺血性

28、腦卒中或 TIA患者 進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）使用CPAP可以改善合并 睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對(duì)這些患者進(jìn)行 CPAP臺(tái) 療(H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。六、高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥可增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)， 已發(fā)表研究顯示高同 型半胱氨酸血癥可使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加 2 倍左右69 。兩項(xiàng)基于人群隊(duì)列研究的大樣本薈萃分析發(fā)現(xiàn)， 將同型半胱氨酸 降低25%,可將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低11%16%70,71。補(bǔ)充葉酸超過36 個(gè)月，將同型半胱氨酸降低 20%，似乎可以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。 然而， 針對(duì)CVD或腦卒中的二級(jí)預(yù)防進(jìn)行葉酸補(bǔ)充的臨床試驗(yàn)并沒有發(fā)現(xiàn) 補(bǔ)充降低同型半

29、胱氨酸的維生素可降低腦卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 目前缺乏 大樣本量的同型半胱氨酸相關(guān)基因(MTHFR 677S T)與卒中風(fēng)險(xiǎn)的相 關(guān)研究72。心臟結(jié)局預(yù)防評(píng)估研究(the Heart Outcomes Prevention Evaluatio n2 HOPEE)73在伴有血管疾病或糖尿病的患者中比較了 降低同型半胱氨酸治療 (口服維生素 )與安慰劑對(duì)心腦血管事件的預(yù)防 效果。入組人群包括12%的 TIA或腦卒中患者。結(jié)果顯示，維生素治 療沒有降低 5 年主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn) (包括心血管疾病所致復(fù)合性死 亡、心肌梗死和腦卒中 ),但能夠降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。維生素預(yù)防腦卒 中(the Vitamin In

30、terve ntion for Stroke Preve ntio n, VISP)研究74將非心 源性腦卒中患者隨機(jī)分組, 輕度到中度高同型半胱氨酸血癥的患者接 受高劑量或低劑量維生素治療 2 年,結(jié)果顯示腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與同型 半胱氨酸的水平有關(guān), 高劑量維生素治療組同型半胱氨酸水平的平均 降低幅度更大,但腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)卻并未下降。 維生素預(yù)防腦卒中 (the VITAmi ns TO Preve nt Stroke trial, VITATOPS）研究同樣未能證實(shí)近期 發(fā)生腦卒中或TIA患者給予維生素治療能夠預(yù)防腦卒中、 心肌梗死或 血管性死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件。推薦意見：對(duì)近期發(fā)生缺血性腦卒

31、中或 TIA且血同型半胱氨酸輕 度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素 B6以及維生素B12可降低 同型半胱氨酸水平。 尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減 少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?？诜寡“逅幬镌诜切脑葱匀毖阅X卒中或TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用研究顯示抗血小板治療能顯著降低既往伴有缺血性腦卒中或TIA患者嚴(yán)重血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) （非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血 管源性死亡 ）。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的抗血小板藥物包括：阿司匹 林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑、噻氯匹定 12。我國(guó) 臨床應(yīng)用較多的是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林、氯吡格雷、阿司 匹林和雙嘧達(dá)莫復(fù)方制

32、劑、 噻氯匹定抗血小板治療的證據(jù)充分， 已經(jīng) 得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可和熟練運(yùn)用， 我們將重點(diǎn)介紹近年來聯(lián)合抗 血小板治療以及西洛他唑等新藥的相關(guān)臨床研究?？焖僭u(píng)價(jià)腦卒中和 TIA 預(yù)防早期復(fù)發(fā)研究 （Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence, FASTER）7對(duì)發(fā)病24 h內(nèi)的TIA或輕型缺血性腦卒中患者，隨機(jī)分組 后分別給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療和阿司匹林單 藥治療，觀察并比較兩組患者 90 d 的臨床預(yù)后情況，結(jié)果顯示早期 雙聯(lián)抗血小板治療降低了腦卒中

33、復(fù)發(fā)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)， 且未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。該試驗(yàn)因病例募集過慢而停止，且未能得出確定性結(jié)論。 氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效 (Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Treatment of High -risk Patients with Acute Non -disabling Cerebrovascular Event, CHANCE)究 77在 5 170例伴有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)急性輕型缺血性腦卒中或TIA患者中比較了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥的有效性與 安全性，結(jié)果顯示相對(duì)于阿司匹

34、林單藥，雙聯(lián)抗血小板治療組 90 d 腦卒中發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 32%，絕對(duì)危險(xiǎn)度降低 3.5%，且未增加 出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的 TIA和缺血性腦卒中患者， 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單獨(dú)使用阿司匹林對(duì)于減少急性癥狀性腦 動(dòng)脈或頸動(dòng)脈狹窄患者的栓塞研究 (Clopidogrel Plus Aspirin versus Aspirin Alone for Reducing Embolisation in Patients with Acute Symptomatic Cerebralor Carotid Artery Ste no sis, CLAIR)7結(jié)果顯示，短 期內(nèi)給予氯吡

35、格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單獨(dú)治療可顯著減 少微栓子數(shù)量，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。SAMMPRIS研究中14,79針對(duì)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TIA和缺血性腦卒中患者給予氯吡格雷聯(lián)合 阿司匹林治療持續(xù) 90 d， 30 d 腦卒中或死亡的發(fā)生率為 5.8%， 1 年時(shí) 為 12.2%， 2年時(shí)為 10.1%， 3年時(shí)為 14.9%，低于以往華法林和阿司 匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄疾病 (the Warfarin -sprin Symptomatic Intracranial Disease)80研究中的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(在30 d和1年時(shí)腦 卒中或死亡的發(fā)生率分別為 10.7%和25.0%)。但是

36、受不同的危險(xiǎn)因素 控制水平和醫(yī)療體系的限制， 不同臨床試驗(yàn)在不同時(shí)期進(jìn)行比較有很 大的局限性，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療比阿司匹林單藥治療顱內(nèi) 動(dòng)脈狹窄的TIA和缺血性腦卒中的療效仍需要皿期隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn) 研究來加以證實(shí)。TIA或腦卒中高?；颊邞?yīng)用氯吡格雷治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形 成研究(Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High -Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attacks or Ischemic Stroke, MATCH)81比較了在近期發(fā)生缺血性腦卒中或

37、TIA的患者中，氯吡格 雷阿司匹林聯(lián)合治療與氯吡格雷單藥治療預(yù)防血管事件的有效性 和安全性。與氯吡格雷單藥治療相比， 聯(lián)合治療在減少缺血性事件 (心 肌梗死、腦梗死、血管相關(guān)死亡、因急性缺血性事件再住院)方面無顯著優(yōu)勢(shì)，但針對(duì)嚴(yán)重出血事件療效顯著增高。同樣，用于動(dòng)脈粥樣 硬化性血栓形成高?；颊呒皩?duì)缺血事件的穩(wěn)定、處理和規(guī)避 (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization， Management, and Avoidanee, CHARISMA研究82結(jié)果顯示，在伴有 心血管疾病或多種危險(xiǎn)因素的患者中，

38、 氯吡格雷阿司匹林聯(lián)合治療 與阿司匹林單藥治療比較, 雙抗不能減少心肌梗死、 腦卒中及心血管 性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)缺血性腦卒中和TIA患者進(jìn)行的一項(xiàng)亞組分 析結(jié)果顯示 83,與阿司匹林單藥治療相比,聯(lián)合治療的出血風(fēng)險(xiǎn)增 高而未能減少缺血事件。SPS3研究84證實(shí)在近期發(fā)生皮質(zhì)下梗死的 腦卒中患者中, 長(zhǎng)期氯吡格雷阿司匹林聯(lián)合治療與阿司匹林單藥治 療比較,也不能減少腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且能夠顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 上 述 3 項(xiàng)研究結(jié)果均提示長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療在腦卒中二級(jí)預(yù)防中增加出血風(fēng)險(xiǎn)而不減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 最新 的薈萃分析 85也指出對(duì)于缺血性腦卒中或 TIA 患者， 1

39、 年以上雙聯(lián) 抗血小板治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)而不能減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于伴有癥狀性主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的缺血性腦卒中和 TIA 患 者，主動(dòng)脈弓相關(guān)腦血管病風(fēng)險(xiǎn) （Aortic Arch Related Cerebral Hazard Trial, ARCH研究86針對(duì)伴有主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的TIA或缺血性腦卒中動(dòng)脈栓塞患者， 比較了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療和華法林 單獨(dú)治療對(duì)聯(lián)合血管性事件 （腦梗死、心肌梗死、血管性死亡及顱內(nèi) 出血）的預(yù)防作用。結(jié)果顯示兩種治療方案中聯(lián)合血管性事件發(fā)生率 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。西洛他唑與阿司匹林對(duì)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防作用的比較研究 （Cilostazol

40、versus Aspirin for Secondary Ischemic Stroke Prevention, CASISP）87和西洛他唑腦卒中二級(jí)預(yù)防研究 （Cilostazol for prevention of seco ndary stroke, CSPS2）8均表明，在亞洲缺血性腦卒中和 TIA人 群中，西洛他唑在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面不劣于阿司匹林， 且不增 加出血風(fēng)險(xiǎn)，但西洛他唑組相對(duì)于阿司匹林組停藥率高，頭痛、頭暈 和心動(dòng)過速等不良反應(yīng)發(fā)生率較阿司匹林治療組高 88。西洛他唑在 腦卒中二級(jí)預(yù)防中的作用是否優(yōu)于阿司匹林尚需要更大樣本的皿期 臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。推薦意見：（1）對(duì)

41、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或 TIA患者，建議 給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管 事件的發(fā)生（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）阿司匹林（50 325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75 150 mg/d。阿司匹林（25 mg） +緩釋型雙嘧達(dá)莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次/d ,均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物（H級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)）?？寡“逅帒?yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）

42、發(fā)病在24 h內(nèi)， 具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分4分）的急性非心源性TIA或輕型 缺血性腦卒中患者（NIHSS評(píng)分W3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡 格雷治療21 d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后 可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用 藥（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹 窄俄窄率70%99%）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹 林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d （H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。此后阿司匹林或氯 吡格雷單用均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （5）伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)

43、的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?？诜鼓?物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)論（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）非心源性栓塞性缺血性腦卒中或 TIA患者，不推薦 常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療 （I級(jí)推薦，A級(jí)證 據(jù)）。心源性栓塞的抗栓治療一、心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) (atrial fibrillation) 的重要并發(fā)癥是心源性腦栓塞。 研究表 明，心房顫動(dòng)患者口服華法林抗凝治療能有效預(yù)防缺血性腦卒中 89,90，使腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降 60%以上 91。因此，若無禁忌證， 理論上所有發(fā)生過腦卒中事件的心房顫動(dòng)患者都需要長(zhǎng)期口

44、服抗凝 藥物治療， 但在臨床實(shí)踐中， 心房顫動(dòng)患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重 不足92,93，我國(guó)伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中患者華法林治療率僅 為 16.2%94。華法林在心房顫動(dòng)患者腦卒中一級(jí)預(yù)防91及二級(jí)預(yù)防 95 中均有明確的治療價(jià)值。 華法林抗凝治療的最佳劑量是維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 值(international normalized ratio, INR)在 2.03.0 可以兼顧療效與出 血風(fēng)險(xiǎn)96。對(duì)于接受抗凝治療仍發(fā)生缺血性腦卒中或TIA 的心房顫動(dòng)患者，沒有證據(jù)支持增加用藥劑量能夠預(yù)防缺血性事件。 一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示對(duì)于合并心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或 TIA 患 者，若不能接受口服抗

45、凝藥物治療，阿司匹林單藥治療有效97 。氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生血管事件研究(AtrialFibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events ACTIV)98證實(shí)了不適宜抗凝治療的心房顫動(dòng)患者使用阿 司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療的益處，但會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。ACTIVEW研究99證實(shí)了在心房顫動(dòng)患者中，抗凝優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療。歐洲 心房顫動(dòng)試驗(yàn)(European Atrial Fibrillation Trial, EAFT)95同樣證實(shí)，對(duì) 于合并心房顫動(dòng)的TIA或輕型腦卒中

46、患者，抗凝治療優(yōu)于抗血小板治 療。新型口服抗凝藥服用方便且無需調(diào)整劑量和頻繁監(jiān)測(cè)INR值，且非瓣膜心房顫動(dòng)患者獲益明確、 出血風(fēng)險(xiǎn)低， 而得到近年各國(guó)指南的 推薦。多項(xiàng)RCT研究100,101,102,103,104驗(yàn)證了達(dá)比加群、利伐沙 班、阿哌沙班以及依度沙班在心房顫動(dòng)患者中預(yù)防腦卒中及栓塞事件 的有效性及安全性。 新型口服抗凝藥物為心房顫動(dòng)患者血栓栓塞并發(fā) 癥的預(yù)防提供了新的選擇，但由于在我國(guó)應(yīng)用的時(shí)間和臨床經(jīng)驗(yàn)有 限，廣泛使用仍有困難，華法林仍然是首選的口服的抗凝藥物。肝素 急性腦栓塞中使用的研究 (Heparin in Acute Embolic Stroke Trial, HAES

47、T)105是唯一探討抗凝時(shí)機(jī)的 RCT研究。結(jié)果顯示，無出血高危 因素的患者30 h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素或阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)低106。 EAFT研究提示發(fā)病14 d內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療有效95。美國(guó)胸科醫(yī)學(xué)會(huì) (American College of Chest PhysiciansACCF于 2012 年推薦96，對(duì)于 非大面積腦梗死和未合并其他出血風(fēng)險(xiǎn)的心源性栓塞患者，推薦在 2 周內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療。 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高， 栓塞面積大或血壓控制不良的 患者，抗凝時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)到14 d之后。2013年歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)非瓣 膜性心房顫動(dòng)患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南建議， 抗凝的時(shí) 機(jī)要考慮腦卒中病灶大小和

48、嚴(yán)重程度，建議 TIA后1 d即可抗凝；非 致殘性的小面積梗死，應(yīng)在 3 d后抗凝，中度面積梗死應(yīng)在 6 d后使 用；而大面積梗死應(yīng)等待至少 23周106,107。2014年加拿大心房 顫動(dòng)管理指南 108強(qiáng)調(diào)：具有口服抗凝藥適應(yīng)證的機(jī)械瓣膜、 風(fēng)濕性 二尖瓣狹窄、腎小球?yàn)V過率 1530 ml min - 1.73 m2的患者應(yīng)該首 選華法林而非新型口服抗凝藥物。在我國(guó)，首發(fā)缺血性腦卒中或 TIA 患者心房顫動(dòng)的患病率為 11.45%,這一數(shù)據(jù)顯著低于國(guó)外（17.8%24.6%）109,110,111,112,提 示我國(guó)缺血性腦卒中或TIA患者心房顫動(dòng)的檢出率低。在目前常規(guī)檢 測(cè)手段下（常規(guī)心

49、電圖或24 h心電監(jiān)測(cè)），約10%的缺血性腦卒中或TIA 患者在住院期間檢出新發(fā)心房顫動(dòng) 113。卒中患者陣發(fā)性心房顫動(dòng)監(jiān) 測(cè)登記（the Stroke and Monitoring for PAF in Real Time SMART）114采 用連續(xù)30 d心電監(jiān)測(cè)方法，可將心房顫動(dòng)檢出率提高11% EMBRACE 研究（Eve nt Mon itor Belt for Record ing Atrial Fibrillati on after a Cerebral Ischemic Event）115以常規(guī)24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)的近期 隱源性缺血性腦卒中或TIA患者為研究人群

50、，比較30 d心電監(jiān)測(cè)和重 復(fù) 24 h 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)檢出陣發(fā)性心房顫動(dòng)的檢出率,結(jié)果顯示,重 復(fù)24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)記錄中只發(fā)現(xiàn) 4%的心房顫動(dòng)，而在30 d的心電 記錄中發(fā)現(xiàn) 20%。延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間可提高心房顫動(dòng)的檢出率,這對(duì)于預(yù)防心房顫動(dòng)導(dǎo)致的心源性栓塞意義重大。推薦意見 ：（1）對(duì)伴有心房顫動(dòng) （包括陣發(fā)性 ）的缺血性腦卒中或 TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血 栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.03.0（ I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 （2）新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物,新型口服抗 凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（I級(jí)推薦

51、，A級(jí)證據(jù) ）,選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。（3）伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司 匹林單藥治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡 格雷抗血小板治療（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）伴有心房顫動(dòng)的缺血性 腦卒中或 TIA 患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇 抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀 14 d 內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中 復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī) （H級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。（5）缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24 h的動(dòng)態(tài)心電 圖檢查。對(duì)于原因不明的患者，建議延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，以確定有無

52、抗凝治療指征（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。二、其他心源性栓塞急性心肌梗死后缺血性腦卒中為心肌梗死的心臟外并發(fā)癥之一。 大面積心肌梗死尤其是前壁心肌梗死伴心尖受累容易出現(xiàn)左心室附 壁血栓，若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)考慮抗凝治療以預(yù)防血栓的發(fā)生。 附壁血栓一旦診斷， 需應(yīng)用維生素 K 拮抗劑口服抗凝治療， 但在已行 支架置入術(shù)治療并進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)， 加用口服抗凝劑可增高 患者的出血風(fēng)險(xiǎn)， 因此在充分考慮患者意愿的情況下， 抗凝加雙聯(lián)抗 血小板治療僅用于ST段抬高型心肌梗死（STegment elevationmyocardial i nfarctio n）出現(xiàn)體循環(huán)或靜脈血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)大于出血 風(fēng)

53、險(xiǎn)時(shí)。當(dāng)需要采用三聯(lián)抗栓治療時(shí)，需控制INR范圍在2.02.5。瓣膜性心臟病 （二尖瓣狹窄、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣反流，二尖瓣脫 垂、主動(dòng)脈瓣病變、人工心臟瓣膜、生物瓣膜 ）也能增加心源性栓塞 導(dǎo)致的腦血管病事件。 瓣膜性心臟病的抗栓治療對(duì)減少血栓形成具有 重要意義，但同時(shí)必須考慮到其可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，抗栓治 療需要在血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)之間尋找最佳平衡點(diǎn)116,117,118?？?之，心臟疾病導(dǎo)致的心源性栓塞腦卒中患者應(yīng)盡早于心血管病科就 診。推薦意見：（1）伴有急性心肌梗死的缺血性腦卒中或 TIA患者，影像學(xué) 檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成， 推薦給予至少 3 個(gè)月的華法林口服抗凝 治療（目

54、標(biāo)INR值為2.5;范圍2.03.0；n級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如無 左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，也應(yīng)考慮給予 3 個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5;范圍2.03.0;H級(jí) 推薦， B 級(jí)證據(jù) ）。 （2）對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動(dòng)及其他 危險(xiǎn)因素 （如頸動(dòng)脈狹窄 ）的缺血性腦卒中或 TIA 患者，推薦給予華法 林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5;范圍2.03.0;H級(jí)推薦，B級(jí) 證據(jù)）。 （3）對(duì)于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā) 生缺血性腦卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（皿級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù) ）。但在使用足量的華法林治療過程中仍

55、出現(xiàn)缺血性腦卒中或 TIA時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板治療（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）不伴 有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮 抗血小板聚集治療（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于植入人工心臟瓣膜 的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長(zhǎng)期華法林口服抗凝治療（H級(jí) 推薦， B 級(jí)證據(jù) ）。 （6）對(duì)于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦 卒中或TIA病史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加 用阿司匹林（H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA的非藥物治療24醫(yī)藥資料推薦一、頸

56、動(dòng)脈顱外段狹窄目前，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy, CEA和頸動(dòng)脈 支架置入術(shù)(carotid artery stenting, CAS已成為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄除 內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段。北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究 (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial， NASCET)119、 歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn) (European Carotid Surgery Trial， ECST)120以及退伍軍人合作研究 (Vetera ns Affairs Cooperative Study Pr

57、ogram)1213 項(xiàng)研究結(jié)果顯示， 重度頸動(dòng)脈狹窄(狹窄程度70%99%)患者，CEA聯(lián)合藥物治療在預(yù)防 致殘性腦卒中復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于單純藥物治療， 而中度頸動(dòng)脈狹窄 (狹窄程度50%69%)患者，可權(quán)衡手術(shù)利弊后考慮施行 CEA對(duì)于輕 度頸動(dòng)脈狹窄 (狹窄程度50%)的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。上述 3項(xiàng) 研究結(jié)果的薈萃分析顯示， 對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段近全狹窄 (99%)或閉 塞的患者，CEA遠(yuǎn)期療效不佳122。治療時(shí)機(jī)方面，上述3項(xiàng)研究結(jié) 果表明，腦卒中復(fù)發(fā)多發(fā)生于首次缺血事件后2周內(nèi)。對(duì)NASCE及ECST研究結(jié)果的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在急性輕型腦卒中或TIA發(fā)病后2周內(nèi)早期施行CEA能夠

58、顯著減低發(fā)病30 d內(nèi)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及病死率 123,因此，如無手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早施行 CEA患者性別、年齡及伴 發(fā)疾病等因素可能會(huì)影響CEA的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，部分RCT亞組分析提示男 性、年齡70歲的患者可能從CEA中更多獲益124,125,126。手術(shù)技 術(shù)水平是圍手術(shù)期腦卒中事件發(fā)生的重要因素， 現(xiàn)有的大樣本研究報(bào) 道圍術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率約為 6%127，考慮到麻醉及圍術(shù)期管理 水平的提高， 因此，美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)建議由圍術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率 <6%的醫(yī)療中心及術(shù)者開展 CEA128。CAS已經(jīng)成為除CEA以外，治療顱外頸動(dòng)脈狹窄的另一種重要治 療方法，在頸動(dòng)脈狹窄腦卒中二級(jí)預(yù)防研究中，將CAS與 CEA進(jìn)行了多項(xiàng)對(duì)比研究， 目前以頸動(dòng)脈血管形成動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與支架試驗(yàn)對(duì) 比研究 （Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial, CRESTS代表的幾項(xiàng)大型研究結(jié)果證實(shí)125,