醫(yī)院感染控制方案

1、、醫(yī)院感染控制方案（一）指導(dǎo)思想按照以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管 理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 ，根據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本方案。（二）醫(yī)院感染控制目標(biāo)1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率W 10%2、清潔切口感染率w 1.5%3、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100%4、加強(qiáng)手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性和正確率，重點(diǎn)部門洗手正 確率達(dá) 95%。5、加強(qiáng)重點(diǎn)部位重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制：逐步降低手術(shù)部 位感染、院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、 血液透析相關(guān)血液感染及新生兒醫(yī)院感染發(fā)生 率。6、醫(yī)院感染暴發(fā)

2、為“ 0”7、醫(yī)院感染漏報(bào)率 <10%（三）保證措施1 、醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)健全，發(fā)揮作用醫(yī)院感染管理實(shí)行三級(jí)管理。 醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)， 下 設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備醫(yī)院感染預(yù)防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技 科室成立醫(yī)院感染控制小組， 由科主任任組長(zhǎng)， 各配備一名質(zhì)控醫(yī)師 和質(zhì)控護(hù)士。負(fù)責(zé)科室日常感控措施落實(shí)。2、完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)主要包括感染病例監(jiān)測(cè)、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、 消毒滅 菌效果監(jiān)測(cè)、目標(biāo)監(jiān)測(cè)等。（1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：利用全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法， 主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、 登記和報(bào) 告，由院感科專職人員進(jìn)行臨床干預(yù)，收集感染

3、資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 每季度向全院反饋。 降低醫(yī)院感染發(fā)生率和漏報(bào)率。 至少每年做現(xiàn)患 率調(diào)查一次，如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)， 應(yīng)立即報(bào)告院感科， 院感科根據(jù)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，環(huán)境、物品監(jiān)測(cè)，確定是否為流 行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng) 急預(yù)案。微生物室應(yīng)承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測(cè)工作。（2）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)： 院感科每季度對(duì)全院各科 室抽樣監(jiān)測(cè)。 主要由院感科專職人員完成采樣工作， 細(xì)菌的分離或培 養(yǎng)由微生物室負(fù)責(zé)。院感科將監(jiān)測(cè)結(jié)果納入質(zhì)量控制考核指標(biāo)。（3）消毒劑監(jiān)測(cè)：使用中消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測(cè)， 科室感控護(hù)士負(fù)責(zé)采 樣，醫(yī)

4、院感染管理科進(jìn)行抽查督導(dǎo)， 使用中的消毒劑濃度監(jiān)測(cè)由科室 完成，做好記錄。（4）消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：為了保障我院消毒物品及滅菌物品的安全性， 根據(jù)醫(yī)院感染管 理辦法的相關(guān)要求，我科每月對(duì)消毒供應(yīng)中心的滅菌器械及手術(shù)室、 內(nèi)鏡中心的滅菌內(nèi)鏡進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)； 同時(shí)對(duì)我院重復(fù)使用的消毒物品 每季度 進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。（5）積極開展目標(biāo)監(jiān)測(cè)，前瞻性的對(duì)醫(yī)院感染的各項(xiàng)高危險(xiǎn)因素進(jìn) 行干預(yù)，院感科應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整醫(yī)院感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃。1）開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感 染、手術(shù)部位感染等的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，降低相關(guān)感染率。2）開展綜合 ICU 、多重耐藥菌醫(yī)院感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。3）開展手術(shù)部位

5、感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：可選擇產(chǎn)科手術(shù)。4）多部門協(xié)作、共同參與多重耐藥菌的預(yù)防與控制。 院感科和微生物室每季度向臨床提供細(xì)菌耐藥趨勢(shì)， 及時(shí)報(bào)告多重耐 藥菌感染患者，臨床科室及時(shí)送病原學(xué)標(biāo)本， 檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌， 按照多重耐藥菌預(yù)防與控制方案 ，立即電話報(bào)告院感科、臨床科 室，院感科專職人員現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行 情況。各臨床科室對(duì)于多重耐藥菌的患者或定植者應(yīng)該采取有效的控 制措施，包括：手衛(wèi)生措施、有效的隔離措施、嚴(yán)格無(wú)菌操作、保潔 與環(huán)境消毒制度。（6）每年至少召開 2 次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)醫(yī)院感染管理 科工作進(jìn)行檢查評(píng)估，對(duì)醫(yī)院感染控制方面存在的問(wèn)題，提出意見(jiàn)，

6、 形成決議。并監(jiān)督執(zhí)行。（7）認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 接觸病人前后、各項(xiàng)操作前后，進(jìn)行必要的洗手或手消毒，為了增 加手衛(wèi)生的依從性，各科室應(yīng)在治療車上、病區(qū)走廊、換藥室、治療 室等配備速干手消毒液， 便于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手消毒。 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理， 逐步提高手衛(wèi)生的依從性和正確率。 院感科對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行調(diào)查 分析，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部配合院感科監(jiān)督，科室感控小組負(fù)責(zé)執(zhí)行。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，將醫(yī)院感染預(yù)防與控制SOP貫穿于醫(yī)療活動(dòng)中。（ 1）消毒滅菌產(chǎn)品的管理：消毒滅菌產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、 衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品， 設(shè)備科、 藥劑科按照相關(guān)制度把好 入口關(guān)，使用科室嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)務(wù)

7、科、護(hù)理部監(jiān)督；院感科 參與消毒產(chǎn)品購(gòu)入時(shí)的證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)。 （2）加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)院感染的預(yù)防與控制需要多學(xué)科多部門的協(xié)作、 需要全體醫(yī)務(wù)人員 的共同參與。 通過(guò)多種形式的培訓(xùn)， 不斷提高全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感 染相關(guān)知識(shí)的知曉率， 提供醫(yī)護(hù)人員的院感意識(shí)， 共同參與醫(yī)院感染 的預(yù)防與控制。培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指 南、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制指南 、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù) 防與控制指南、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制指南和多重耐藥菌 預(yù)防與控制技術(shù)指南等。培訓(xùn)形式：院感科組織的全院培訓(xùn)、 科室自行安排學(xué)習(xí) （資料來(lái)自醫(yī) 院感染管理通訊的相關(guān)內(nèi)容）有記錄。考核方式：科室自行組織考核，院感科每月到科室抽查。 通過(guò)實(shí)行醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任制，