心力衰竭患者如何合理使用利尿劑

1、精品文檔心力衰竭患者如何合理使用利尿劑？來源：醫(yī)脈通心血管導(dǎo)讀恰當(dāng)使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。利尿劑劑量不足造成液體潴留，降低患者對ACEI的反應(yīng)，增加使用 B受體阻滯劑的風(fēng)險；不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂。如何合理使用利尿劑呢？利尿劑的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心力衰竭患者均應(yīng)給予利尿劑。禁忌證：從未有液體潴留的癥狀及體征；痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)。利尿劑的分類及藥物特征表1臨床常用利尿劑的分類及藥代動力學(xué)特征袢利尿劑：適用于大部分心力衰竭患者，特別適用于有明顯液體潴

2、留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相當(dāng)。臨床最常用的利 尿劑是呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，對部分患者利 尿效果更好。噻嗪類利尿劑：較袢利尿劑弱，僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期），再增量亦無效。在腎功能減退eGFR 100mmHg )，可加用基因重組人腦利鈉肽(rh-BNP )，以0.01內(nèi)(kg?min )靜脈泵入，泵入前可予負(fù)荷劑量1.52gg/kg緩慢靜脈注射；若患者合并低鈉

3、血癥，可口服托伐普坦7.515mg，?？杀憩F(xiàn)出較好的利尿效果。病情緩解后改用口服利尿劑。(2) HF-PEF慢性穩(wěn)定期口服維持劑量的利尿劑， 如氫氯噻嗪2550mg/d或呋塞米2040mg/d或布美他尼0.51mg/d或托拉塞 米1020mg/d，防止水鈉潴留再次發(fā)生和心力衰竭急性加重。3. 右心衰竭患者出現(xiàn)頸靜脈充盈、下肢水腫、胸腔積液、腹水時，建議給予利尿劑，如醛固酮受體拮抗劑及袢利尿劑，但需注意利尿強(qiáng)度不宜過大，以防過度利尿?qū)е滦妮攲缌拷档?、血壓下降、冠狀動脈及腎灌注減少。對于 COPD所致右心衰竭患者，應(yīng)注意避免使用強(qiáng)效利尿劑，以免岀現(xiàn)代謝性堿中毒。4. 終末期心衰常用利尿劑包括袢利尿

4、劑和噻嗪類利尿劑。首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特別適用于有明顯液體潴留的患者。在藥理學(xué)特點(diǎn)上，呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。但臨床推薦使用劑量為160mg/d。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪 100mg/d已達(dá)到最大效應(yīng)，再增量也無效。終末期心力衰竭患者常合并低鈉血癥，抗利尿劑激素異常分泌是其重要機(jī)制之一。新型利尿劑托伐普坦推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳的頑固性水腫、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，目前的證據(jù)未發(fā)現(xiàn)該藥有嚴(yán)重短期和長期不良反應(yīng)。5. 急性心力衰竭袢利尿劑：適用于急性心力

5、衰竭伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。袢利尿劑如 呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時間內(nèi)迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選并及早應(yīng)用。常用呋塞米，宜先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg/h，其總劑量在初始6小時不超過80mg，初始24小時 不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米1020mg靜脈注射。如平時使用袢利尿劑治療，最初靜脈給藥劑量應(yīng) 等于或超過長期每日所用劑量。托伐普坦：推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。建議劑量由7.515.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30

6、mg/d 。不良反應(yīng)及處理1. 電解質(zhì)丟失出現(xiàn)低鉀血癥和低鎂血癥時可增加ACEI/ARB劑量、加用醛固酮受體拮抗劑、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。低鈉血癥時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。低鈉血癥合并容量不足時，可考慮 停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時，應(yīng)限制入量、考慮托伐普坦、正性肌力藥及超濾治療。2. 低血壓出現(xiàn)低血壓（收縮壓v 90mmHg ）時，應(yīng)區(qū)分容量不足和心力衰竭惡化，多見于使用強(qiáng)利尿劑治療、限鹽 飲食、惡心或嘔吐引起血容量不足或血鈉水平過低的患者，應(yīng)糾正低鈉及低血容量水平。發(fā)生癥狀性低血壓后，若無淤血的癥狀及體征，利尿劑應(yīng)減量。若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他血

7、管擴(kuò)張劑（如硝酸酯、CCB ）的劑量。在體液丟失較多的情況下（腹瀉、嘔吐、岀汗較多），利尿劑應(yīng)減量。3. 腎功能惡化可能原因包括：利尿劑不良反應(yīng)，如聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑；心力衰竭惡化，腎臟低灌注和腎靜脈充血均會導(dǎo)致腎功能損害；容量不足；某些腎毒性藥物，如非甾體消炎藥，包括COX-2抑制劑，影響利尿劑的藥效且導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降。利尿劑治療中出現(xiàn)血肌酐/尿素氮水平上升，可考慮減少 ACEI/ARB劑量，必要時可考慮行血濾/透析。4高尿酸血癥對于高尿酸血癥患者可考慮改用袢利尿劑或加用降尿酸藥。痛風(fēng)發(fā)作時可用秋水仙堿，避免使用非甾體消 炎藥。5.利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗臨床處理包括： 注意患者的依從性、液體及鈉的攝入量，鈉攝入過多導(dǎo)致利尿劑療效差； 改變袢利尿劑的用量用法：增加利尿劑劑量和次數(shù)，空腹服用，呋塞米改為布美他尼或托拉塞米； 加用醛固酮受體拮抗劑或增加其劑量；糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀、低血容量； 聯(lián)合使用不同種類的利尿劑（如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑），有協(xié)同作用，但增加低血容量、低血壓、 低血鉀、腎功能損害風(fēng)險，僅適合短期應(yīng)用，需更嚴(yán)密地監(jiān)測； 改為靜脈用藥，可考慮靜脈注