肺部感染病人的護(hù)理查房文檔

1、精品文檔肺部感染病人的護(hù)理查房病史概述：患者，1床余良云，男性, 重伴氣促4天入院。入院體查: 狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2X3cm2 不明壓瘡，輔助資CT示皮層下動(dòng)脈硬化型腦病，血?dú)?6歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加T38 °C，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg ，神志呈淺昏迷3mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有 料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結(jié)石，頭顱示：PH 7.475 ， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmo

2、l/l BE-5.8mmol/l，SO2 70% ，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN（尿素氮）18.1mmol/l,Cr （血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常規(guī)：WBC 6.47 X 109/L、N （中性粒細(xì)胞） 92.31%、L （淋巴細(xì)胞）3.62% ;心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，I度房室傳導(dǎo)阻滯，T波異常，右房增大。入院診斷：1、肺部感染2、2型糖尿病3、高血壓?。?級(jí)）極高危組4、腦梗塞后遺癥期5、低鉀高鈉血癥診療計(jì)劃：1完善三大常規(guī)，肝腎功能，血?dú)猓蹬囵B(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查。2應(yīng)用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解

3、痙平喘、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸 入化痰，雷米替?。?月22號(hào)停止）護(hù)胃于補(bǔ)液等對(duì)癥處理。3告病危，監(jiān)測(cè)生命體征Q1H，記24小時(shí)岀入量4胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h.4予以留置胃管（于24號(hào)拔岀）尿管5請(qǐng)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。二病情簡(jiǎn)介：6月21日入院當(dāng)天：檢查結(jié)果回報(bào)：WBC16.82g/L N 90.7%、 L5.4%，提示感染；血?dú)夥治鍪?PH 7.595， Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l ，SO2 77.7%，提示代謝性堿中毒、I型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示： TB

4、（總膽紅素）27.1mmol/l DB （直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；電解質(zhì)示 K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低鉀高鈉血癥；腎功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示腎功能不全，考慮糖尿病腎病可能性大；CRP （ C反應(yīng)蛋白）22.21mg/ml,提示感染，且疾病處于活動(dòng)期。因無(wú)法進(jìn)食，大小便失禁，予以留置導(dǎo)尿管胃 管，予以鼻飼補(bǔ)鉀。護(hù)理診斷：1清理呼吸道無(wú)效：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效，不能咳嗽有關(guān)2體溫升高：與感染有關(guān)3潛在并發(fā)癥：感染性休克4潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒1清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳

5、嗽無(wú)效，不能咳嗽有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者意識(shí)改變，能咳岀痰液1） 環(huán)境：維持合適的室溫（18-20 C ）和濕度（50 % -60 % ）以充分發(fā)揮呼吸道的自然 防御功能，注意通風(fēng)。2）飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠肺部感染病人的護(hù)理查房病史概述:患者，1床余良云，男性, 重伴氣促4天入院。入院體查:76歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加T38 °C，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg ，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極

6、少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有一2X3cm2不明壓瘡，輔助資CT示皮層下動(dòng)脈硬化型腦病，血?dú)饬希何以篊T示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結(jié)石，頭顱示：PH 7.475 ， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l，SO2 70% ，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN（尿素氮）18.1mmol/l,Cr （血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常規(guī)：WBC 6.47 X 109/L、N （中性粒細(xì)胞） 92.31%、L （淋巴細(xì)胞）3.62% ;心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速

7、，I度房室傳導(dǎo)阻滯，T波異常，右房增大。入院診斷：1、肺部感染2、2型糖尿病3、高血壓?。?級(jí)）極高危組4、腦梗塞后遺癥期5、低鉀高鈉血癥診療計(jì)劃：1完善三大常規(guī)，肝腎功能，血?dú)猓蹬囵B(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查。2應(yīng)用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸 入化痰，雷米替?。?月22號(hào)停止）護(hù)胃于補(bǔ)液等對(duì)癥處理。3告病危，監(jiān)測(cè)生命體征Q1H，記24小時(shí)岀入量4胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h.4予以留置胃管（于24號(hào)拔岀）尿管5請(qǐng)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。二病情簡(jiǎn)介：6月21日入院當(dāng)天：檢查結(jié)果回報(bào)：WBC16.82g/L N 90.7%

8、、 L5.4%，提示感染；血?dú)夥治鍪?PH 7.595， Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l ，SO2 77.7%，提示代謝性堿中毒、I型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示： TB （總膽紅素）27.1mmol/l DB （直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；電解質(zhì)示 K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低鉀高鈉血癥；腎功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示腎功能不全，考慮糖尿病腎病可能性大；CRP （ C反應(yīng)蛋白）22.21mg/ml,提示感染，且疾病處于活動(dòng)期。

9、因無(wú)法進(jìn)食，大小便失禁，予以留置導(dǎo)尿管胃 管，予以鼻飼補(bǔ)鉀。護(hù)理診斷：1清理呼吸道無(wú)效：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效，不能咳嗽有關(guān)2體溫升高：與感染有關(guān)3潛在并發(fā)癥：感染性休克4潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒1清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效，不能咳嗽有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者意識(shí)改變，能咳岀痰液1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20 C ）和濕度（50 % -60 % ）以充分發(fā)揮呼吸道的自然 防御功能，注意通風(fēng)。2）飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠肺部感染病人的護(hù)理查房病史概述：的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀

10、釋和排岀。3）霧化吸入和胸部叩擊4） 機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于 15s兩次抽吸的時(shí)間大于 3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔， 在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。評(píng)價(jià)：患者神志清楚，能回答問(wèn)題，但吐詞不清，無(wú)明顯氣喘、咳嗽、咳痰2體溫升高相關(guān)因素：與感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍1 ）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。2）休息：休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通 等。3）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維

11、生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。給病人多喂水，每日 2500 - 3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物 的排出。4）保持清潔與舒適：加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量岀汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高 熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。7）加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過(guò)程，伴隨癥狀、治療效果等5）用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。評(píng)價(jià)：6月22日T37.3 °C，未岀現(xiàn)高熱現(xiàn)象3潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：感染性休克預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，未岀

12、現(xiàn)休克1）病情監(jiān)測(cè)：a生命體征，有無(wú)心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。2） 吸氧：給予高流量吸氧維持 PO2 > 60mmhg，改善缺氧狀況3）補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液 粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。4）用藥的護(hù)理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物5 ）控制感染6）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。評(píng)價(jià)：7月2號(hào)呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音4潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷相關(guān)因素：與患者 2型糖尿病有

13、關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者血糖得到有效的控制1 ）預(yù)防措施：定期監(jiān)測(cè)血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物；保證充足的水分?jǐn)z入。2）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴(yán)密觀察和記錄病人的 生命體征、神志、24h液體岀入量等的變化，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)準(zhǔn)確做好各種檢驗(yàn) 標(biāo)本的采集和送檢。3）急救配合與護(hù)理：立即開(kāi)放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強(qiáng)生活護(hù)理，注意皮膚、口腔護(hù)理評(píng)價(jià)：6月28到7月2日血糖控制可壓瘡的護(hù)理：1，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位每23小時(shí)翻身1次，使用壓瘡防治氣

14、墊床。2保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑也是防治壓瘡的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也要保持患者的皮膚清潔和干燥。3局部護(hù)理：每天清除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒，換藥前，操作者戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌 棉球從傷口中心環(huán)形向外消毒。每天換藥時(shí)用20 ml注射器先后抽取 3%雙氧水，和生理鹽水以2 ml/s速度推岀水流，由瘡面中心點(diǎn)環(huán)形向外沖洗反復(fù)沖洗，直至傷口清潔再用碘伏消毒，涂抹上燒傷濕潤(rùn)膏，最后用敷料包扎。4除局部換藥外，配合紅外線照射：照射距離離患處約30 cm， 12次/d，30 min/次。照射時(shí)應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況，以防燙傷。5重點(diǎn)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意調(diào)配食物，促

15、進(jìn)食欲；鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，以增強(qiáng)患者的抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。多吃些牛奶、豆奶、雞、魚(yú)等 高蛋白食物和新鮮水果、蔬菜，必要時(shí)給以靜脈滴注氨基酸、白蛋白或血漿等。胃管護(hù)理1胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內(nèi)液體流岀。2鼻飼服藥時(shí)應(yīng)將藥片研碎，溶解后在注入。3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。4. 每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38 C左右為宜。灌注量不宜過(guò)多（以300ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時(shí)間不應(yīng)少于2小時(shí)。導(dǎo)尿管護(hù)理：1保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2. 防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日絡(luò)合碘消毒尿道口2次，每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無(wú)論何時(shí)，引流管及集尿袋

16、均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液是否混濁，沉淀或?qū)绗F(xiàn)結(jié)晶，予以膀胱沖洗。4. 訓(xùn)練膀胱功能。可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。5. 病人作檢查時(shí)，可攜集尿袋前往。其方法：將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開(kāi)口端用無(wú)菌紗布包裹或套入無(wú)菌試管內(nèi)，固定于床單上。6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無(wú)反跳痛，雙下肢浮腫。治療

17、上 監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護(hù)胃,硫糖鋁保護(hù)胃黏膜；5復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治?月22日20:00檢查結(jié)果回報(bào)：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗體陽(yáng)性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病監(jiān)測(cè)示Glu6.87mol/l 電解質(zhì)示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低鉀高鈉血癥，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未見(jiàn)異常；腎功能示Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/l GFR（腎小球率

18、過(guò)濾）51.07ml/min,腎功能不全較前有所加重；血?dú)夥治鍪綪H 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3-30.3mmol/l SO2 90.3% 提示I型呼吸衰竭及代堿，較前有所好轉(zhuǎn)。6月23日患者仍處于嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，偶能言語(yǔ)，但言語(yǔ)混亂，吐詞不清楚，血糖波動(dòng)在 8.0-15.7mmol/l治療：予以至靈膠囊 igtid、尿毒清顆粒 5gtid護(hù)腎治療；患者肺部聽(tīng)診無(wú)啰音，停用地塞 米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰島素用量至8U，血壓波動(dòng)在120-160/85-100mmHg之間，予以尼群地平片lOmgBID。6月24日心內(nèi)科會(huì)診考慮：1高血壓病，2低鉀血癥，治療

19、上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有壓痛，需完善腹部彩超，以明確診斷；3.治療繼予抗感染、護(hù)腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護(hù)胃，補(bǔ)液等支持及對(duì)癥處理。6月24日檢查結(jié)果回報(bào)：腹部彩超示膽囊結(jié)石，其中一個(gè)聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內(nèi)強(qiáng)光斑，考慮結(jié)石或鈣化?；颊吒共繅和矗陨细共繛樯?，腹部彩超示膽囊結(jié)石，前列腺增 生。消化內(nèi)科會(huì)診：1.完善腫瘤標(biāo)志物、血淀粉酶、腹部 CT掃描；2.予抗感染及 洛賽克” 40mg靜推Qd，防止應(yīng)激性潰瘍?；颊吒共咳杂袎和矗柽M(jìn)一步完善腹部CT，治療加用硫糖鋁護(hù)胃治療。6月28日患者神志嗜睡狀，有咳嗽、氣喘，無(wú)明顯咳痰，檢查結(jié)果回報(bào)：血?dú)釶H 7.530，P

20、C02 25.2mmHg ，PO2 83mmHg ，HCO3-21.1mmol/L ，仍提示呼堿，但較前稍好轉(zhuǎn)；血常規(guī) 示 WBC15.91*109/L,N89.7 %;腎功能示 BUN15.61 mmol/l , B2-MG3.49mg/l ,GFR60.78ml/min ，腎功能較前有所好轉(zhuǎn)；電解質(zhì)示鉀3.18mmol/l，鈉153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，滲透壓332.93mOsm/kg ，提示低鉀高鈉高氯；肝膽脾 CT掃描示膽囊結(jié)石，雙下肺炎癥，左側(cè)少量胸 水。內(nèi)分科會(huì)診，分析患者電解質(zhì)紊亂原因考慮為進(jìn)食及飲水過(guò)少所致，治療上：1.積極補(bǔ)水、補(bǔ)液，24h內(nèi)鈉攝入量控制

21、在 4g以內(nèi)；2.監(jiān)測(cè)血糖、羥丁酸及血乳酸，注意能量補(bǔ)充，防止酮 癥酸中毒。普外科會(huì)診，診斷考慮腹痛查因，建議：1.完善腹部立位片及胰酶等檢查，2.予以抗炎、解痙對(duì)癥支持治療。泌尿外科會(huì)診，建議加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理。6月28日患者神志清楚、口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在痰鳴音， 治療上予以銀杏葉分散片活血、胞磷膽堿鈉護(hù)腦治療膚科會(huì)診協(xié)助診療并改用羅氏芬加強(qiáng)抗感染 治療；患者前列腺特異性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺內(nèi)強(qiáng)光斑。6月29日左耳外耳道流膿，量較多，約 3ml，稍有臭味請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診耳鼻喉科會(huì)診7月2日耳鼻喉科會(huì)診：考慮左耳急性中耳炎，局部用3%雙氧水洗耳后滴用 0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治療護(hù)理診斷：1清理呼吸道無(wú)效：與痰液積聚有關(guān)2氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)3活動(dòng)無(wú)耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)4焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)5自理生活缺陷：與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān)1清理呼吸道無(wú)效相關(guān)