血透室科內(nèi)質(zhì)控

1、江華縣人民醫(yī)院血透室環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查考核表科室：年月血透室環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查考核表科室 時間項目檢杳方式及檢杳內(nèi)容考核辦法病區(qū)檢查合格不合格簽名一、病 歷書 寫與 管理1.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度， 實施患者實名制管理。2 .透析病歷包括首次病歷、透析記錄、 化驗記錄、用藥記錄和透析冋意書等。3 .病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。4“危急值”有登記，及時記錄、處理。5.存在血液傳播疾病患者有隔離透析。6登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措 施落實。1.病歷書寫記錄是否完 整、規(guī)范。2診斷是否完整、規(guī)范。3.特殊檢查與有創(chuàng)操作有 記錄。4.無用藥指針，濫用藥物， 或有藥物禁忌癥。5.抽杳相關(guān)病歷3份。不

2、合格 具體體 現(xiàn)臨輸管制 三床血理度1、輸血申請、審批符合規(guī)范；2、受血者血樣米集與送檢、交叉配血、 取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書；4、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批是否 符合規(guī)定2、杳輸血病歷是否有輸 血同意書；3、各種資料登記不全。項目檢杳方式及檢杳內(nèi)容考核辦法病區(qū)檢杳合格不合格簽名不合格 具體體 現(xiàn)四、危 急值 報告 制度1、臨床科室必須及時接收醫(yī)技科室報告 的危急值，并進(jìn)行登記和杳對，如發(fā) 現(xiàn)與臨床不符，立即進(jìn)行復(fù)杳。2、當(dāng)班醫(yī)師接獲“危急值”后應(yīng)及時進(jìn) 行處理，并將處理過程記錄在病情記 錄中。1.未及時登記危急值報 告登記本；2.危急值登記正確；

3、3.當(dāng)班醫(yī)師接獲“危急 值”后未及時處理；4.未將“危急值”處理過 程記錄在病情記錄中。不合格 具體體 現(xiàn)醫(yī)溝制 応患通度1、溝通是否及時；C 伽丄缶冷;豐 曰 木電汐+171 宀潔匚.1.規(guī)定時間內(nèi)無溝通2.溝通記錄表有無缺項；2、溝通記錄表是否按規(guī)定填寫；3、重要溝通是否有記錄；4、病情發(fā)生重大變化，有再次溝通記錄。3.重要溝通未在病歷中 記錄。4病情發(fā)生重大變化，有 再次溝通記錄。項目檢杳方式及檢杳內(nèi)容考核辦法病區(qū)檢杳合格不合格簽名不合格 具體體 現(xiàn)危病搶制 六重例救度1、搶救指針明確，效果評價適度，有依 據(jù)；2、各種記錄及時、詳細(xì)、規(guī)范。3、口頭醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范。1、抽杳危重病例病歷， 搶

4、救記錄和醫(yī)囑及時完 成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶 救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑 與記錄保持一致，是否符 合規(guī)定；2、有無其它不合格。不合格 具體體 現(xiàn)八、緊 急意 外情 況與 并發(fā) 癥的 緊急 處理1 .有緊急意外情況（機(jī)器故障、停電、 停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2 有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉 痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、 皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、 心律失常、溶血、空氣栓塞、透析器破 膜、體外循環(huán)凝血等）的緊急處理流程。 3.有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定 期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。1.設(shè)備維護(hù)、校驗、運(yùn)行 記錄。2.相關(guān)分析總結(jié)資料，措 施落實情況評價資料。17項目檢杳方式及

5、檢杳內(nèi)容考核辦法3.有意外情況及并發(fā)癥 登記，并發(fā)癥有相應(yīng)處理 記錄。不合格 具體體 現(xiàn)丿九、7質(zhì)指標(biāo)1 血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2 有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。（1 ）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?月血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。 ?月血透治療總例次（普通血透、高通量 血液透析、血液透析濾過、血液濾過、 單純超濾例次）。?月維持性血透患者的死亡例數(shù)?月血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生 命）并發(fā)癥發(fā)生例次。?月可復(fù)用透析器復(fù)用次數(shù)。1.杳閱相關(guān)流程文件2.杳閱實時記錄資料1）月血液透析總例次；2）月普通血透總例次；3）月高通道血透總例次；4）月血液透析濾過例次；5）月血液濾過總例次；6）月單純超濾例次；7）月血透患者死亡例數(shù)；8）月血透中嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)生例數(shù)；?月血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗 原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。9）月可復(fù)用透析器復(fù)用 次數(shù)；病區(qū)檢杳合