昏迷病人鑒別診斷與急救

1、昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救 重醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科重醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科 米米 潔潔鑒鑒別別診診斷斷昏迷病因的鑒別昏迷病因的鑒別昏迷狀態(tài)的鑒別昏迷狀態(tài)的鑒別 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救概述概述 1狀態(tài)鑒別狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估臨床評(píng)估 3病因鑒別病因鑒別 急救與護(hù)理急救與護(hù)理 2354昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救概述概述 1狀態(tài)鑒別狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估臨床評(píng)估 3病因鑒別病因鑒別 急救與護(hù)理急救與護(hù)理 2354昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救 昏迷指高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的昏迷指高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激處于抑制狀態(tài)。是意

2、識(shí)障礙的最嚴(yán)重刺激處于抑制狀態(tài)。是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段。意識(shí)清晰度極度降低，對(duì)外界刺激階段。意識(shí)清晰度極度降低，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，程度較輕者防御反射及生命體征無反應(yīng)，程度較輕者防御反射及生命體征可以存在，嚴(yán)重者消失?？梢源嬖冢瑖?yán)重者消失。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救 昏迷既可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起昏迷既可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起（占（占70），又可以是全身性疾病的后果，），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、內(nèi)分泌及代謝如急性感染性疾病、內(nèi)分泌及代謝 障礙、心血管疾病、中毒及電擊、中暑、障礙、心血管疾病、中毒及電擊、中暑、高原病等均可引起昏迷。高原病等均可引起昏迷。

3、 昏迷程度的識(shí)別昏迷程度的識(shí)別 淺昏迷淺昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷意識(shí)內(nèi)容意識(shí)內(nèi)容 喪失喪失 喪失喪失 喪失喪失覺醒水平覺醒水平 喪失喪失/ 喪失喪失 喪失喪失疼痛刺激疼痛刺激 表情痛苦表情痛苦/ 遲鈍遲鈍 無反應(yīng)無反應(yīng) 防御反射防御反射瞳孔對(duì)光反射瞳孔對(duì)光反射 存在存在 減弱減弱 消失消失昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救概述概述 1狀態(tài)鑒別狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估臨床評(píng)估 3病因鑒別病因鑒別 急救與護(hù)理急救與護(hù)理 2354昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救假性昏迷假性昏迷 假性昏迷是意識(shí)并非真正喪失，但不假性昏迷是意識(shí)并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

4、它包括癔能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救癔病性不反應(yīng)狀態(tài)癔病性不反應(yīng)狀態(tài) 病人常伴有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然較強(qiáng)的刺激可有瞬病人常伴有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然較強(qiáng)的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開眼反應(yīng)，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，目反應(yīng)甚至開眼反應(yīng)，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動(dòng)，放開后雙眼迅速緊閉；并見眼球向上翻動(dòng)，放開后雙眼迅速緊閉； 感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；

5、腦干反射如瞳孔對(duì)光反射等存在，亦無病理反射；腦干反射如瞳孔對(duì)光反射等存在，亦無病理反射； 腦電圖呈覺醒反應(yīng)；腦電圖呈覺醒反應(yīng)； 暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救木僵狀態(tài)木僵狀態(tài) 開眼存在；開眼存在； 可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂傷事件時(shí)，可見眼角噙淚等情感反應(yīng)；傷事件時(shí)，可見眼角噙淚等情感反應(yīng)； 夜間人靜時(shí)可稍有活動(dòng)或自進(jìn)飲食，詢問時(shí)可低夜間人靜時(shí)可稍有活動(dòng)或自進(jìn)飲食，詢問時(shí)可低聲回答；聲回答； 腦干反射存在；腦干反射存在； 腦電圖正常。腦電圖正常。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病

6、人的鑒別診斷與急救閉鎖綜合征閉鎖綜合征 開眼反應(yīng)存在，能以開眼或閉眼表示開眼反應(yīng)存在，能以開眼或閉眼表示“是是”或或“否否”和周圍人交流；和周圍人交流； 第第腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射存在；運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射存在； 腦電圖多數(shù)正常腦電圖多數(shù)正常 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救醒狀昏迷醒狀昏迷 醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識(shí)內(nèi)容喪失的一醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識(shí)內(nèi)容喪失的一種特殊的意識(shí)障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)種特殊的意識(shí)障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功嚴(yán)重喪失

7、，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開眼反應(yīng)及覺醒能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開眼反應(yīng)及覺醒- -睡眠周睡眠周期等都存在?？梢娪谌テべ|(zhì)狀態(tài)、無動(dòng)性緘默及植期等都存在。可見于去皮質(zhì)狀態(tài)、無動(dòng)性緘默及植物狀態(tài)。物狀態(tài)。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救去皮質(zhì)狀態(tài)去皮質(zhì)狀態(tài) 臨床表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容完全喪失，病人對(duì)自身及外界環(huán)境臨床表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容完全喪失，病人對(duì)自身及外界環(huán)境毫不理解，對(duì)言語刺激無任何意識(shí)性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強(qiáng)毫不理解，對(duì)言語刺激無任何意識(shí)性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強(qiáng)直、大小便失禁。但覺醒直、大小便失禁。但覺醒- -睡眠周期保存或紊亂，覺醒時(shí)病睡眠周期保存或紊

8、亂，覺醒時(shí)病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉(zhuǎn)動(dòng)，茫無所人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉(zhuǎn)動(dòng)，茫無所知。皮質(zhì)下植物功能的無意識(shí)活動(dòng)存在，咀嚼、吞咽動(dòng)作、知。皮質(zhì)下植物功能的無意識(shí)活動(dòng)存在，咀嚼、吞咽動(dòng)作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射不受影響。呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射不受影響?？砂橛胁蛔灾骺藿校瑢?duì)疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng)。可伴有不自主哭叫，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng)。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救無動(dòng)性緘默癥無動(dòng)性緘默癥 主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似

9、四肢癱瘓?？捎袩o目的睜眼激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎袩o目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠- -覺醒周期可保留或有改變，如呈覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動(dòng)均由意識(shí)內(nèi)容喪失所致。瘓及感覺障礙，緘默、不動(dòng)均由意識(shí)內(nèi)容喪失所致。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救植物狀態(tài)植物狀態(tài) 對(duì)自身或環(huán)

10、境毫無感知，且不能與周圍人接觸；對(duì)自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸； 對(duì)視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復(fù)的、對(duì)視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng)；有目的或自主的行為反應(yīng)； 不能理解和表達(dá)語言；不能理解和表達(dá)語言； 睡眠睡眠- -覺醒周期存在；覺醒周期存在； 丘腦下部和腦干功能保存；丘腦下部和腦干功能保存； 大小便失禁；大小便失禁； 顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼- -前庭、咽）和脊前庭、咽）和脊髓反射保存。髓反射保存。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救暈厥暈厥 暈厥是一種急起而短暫的意識(shí)喪失，常有先兆暈厥是一種急起

11、而短暫的意識(shí)喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)秒鐘至等。然后暈倒，持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)秒鐘至1min1min即可完全恢復(fù)。昏迷的持續(xù)時(shí)間更長，一般為數(shù)分即可完全恢復(fù)?；杳缘某掷m(xù)時(shí)間更長，一般為數(shù)分鐘至若干小時(shí)以上，且通常無先兆，恢復(fù)也慢。鐘至若干小時(shí)以上，且通常無先兆，恢復(fù)也慢。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救失語失語 完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時(shí)，完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時(shí)，對(duì)外界的刺激均失去反應(yīng)能力。如同時(shí)伴有嗜睡，對(duì)外界的刺激均失去反應(yīng)能力。如同時(shí)

12、伴有嗜睡，更易誤認(rèn)為昏迷。但失語病人對(duì)給予聲光及疼痛刺更易誤認(rèn)為昏迷。但失語病人對(duì)給予聲光及疼痛刺激時(shí)，能睜開眼睛，能以表情等來示意其仍可理解激時(shí)，能睜開眼睛，能以表情等來示意其仍可理解和領(lǐng)悟，表明其意識(shí)內(nèi)容存在，或可見到喃喃發(fā)和領(lǐng)悟，表明其意識(shí)內(nèi)容存在，或可見到喃喃發(fā)聲，欲語不能。聲，欲語不能。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救發(fā)作性睡病發(fā)作性睡病 臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場合下，如行走、臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場合下，如行走、進(jìn)食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒的睡進(jìn)食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)瞳眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)

13、秒鐘至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)瞳孔對(duì)光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難孔對(duì)光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別。區(qū)別?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救概述概述 1狀態(tài)鑒別狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估臨床評(píng)估 3病因鑒別病因鑒別 急救與護(hù)理急救與護(hù)理 2354昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救收集資料收集資料年齡、過程、季節(jié)、起病急緩，年齡、過程、季節(jié)、起病急緩，了解有無高血壓、癲癇和心、肺、腎、肝、了解有無高血壓、癲癇和心、肺、腎、肝、內(nèi)分泌及代謝性疾病，內(nèi)分泌及代謝性疾病，詢問有無外傷史、服藥史、接觸有毒物質(zhì)史、詢問有無外傷史、服藥史、接觸有毒物質(zhì)史、精神狀態(tài)及昏迷

14、伴隨癥狀等。精神狀態(tài)及昏迷伴隨癥狀等?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救體檢體檢1.觀察病情變化觀察病情變化 2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 眼球的位置眼球的位置觀察眼球的運(yùn)動(dòng)，如兩眼迅速向下運(yùn)動(dòng)，而后緩觀察眼球的運(yùn)動(dòng)，如兩眼迅速向下運(yùn)動(dòng)，而后緩慢回到正常位置，多見于腦橋受損。淺昏迷時(shí)為慢回到正常位置，多見于腦橋受損。淺昏迷時(shí)為雙眼自發(fā)性緩慢水平活動(dòng)；雙眼自發(fā)性緩慢水平活動(dòng)； 深昏迷雙眼球固定于中央位。深昏迷雙眼球固定于中央位。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救眼球的位置：眼球的位置：雙眼球水平性同向凝視正常肢體一側(cè)，提示大腦半球額葉雙眼球水平性同向凝視正常肢體一側(cè)

15、，提示大腦半球額葉損害；損害； 雙眼凝視癱瘓肢體一側(cè)，常見于腦橋損害；雙眼凝視癱瘓肢體一側(cè)，常見于腦橋損害； 雙眼向上偏斜為下視麻痹，向下偏斜為上視麻痹，均提示雙眼向上偏斜為下視麻痹，向下偏斜為上視麻痹，均提示腦干病變。腦干病變。眼球震顫（雙側(cè)眼球向上可發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返眼球震顫（雙側(cè)眼球向上可發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)）提示腦干病變或小腦損害。運(yùn)動(dòng)）提示腦干病變或小腦損害。 雙眼球分離（即一側(cè)眼球向上而另一側(cè)眼球向下的偏斜）雙眼球分離（即一側(cè)眼球向上而另一側(cè)眼球向下的偏斜）為腦干損害征象。為腦干損害征象。昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救眼球的位置：眼球的位置：單眼

16、斜視，考慮眼肌麻痹，提示動(dòng)眼神經(jīng)或展神經(jīng)的損害。單眼斜視，考慮眼肌麻痹，提示動(dòng)眼神經(jīng)或展神經(jīng)的損害。兩眼緊閉，眼球向上或左右不?；顒?dòng)，提示癔癥可能。兩眼緊閉，眼球向上或左右不停活動(dòng)，提示癔癥可能。瞳孔：瞳孔：觀察瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射、是否對(duì)稱，都可以協(xié)助神觀察瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射、是否對(duì)稱，都可以協(xié)助神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位和定性。經(jīng)系統(tǒng)損害的定位和定性。雙側(cè)瞳孔散大，可見于阿托品中毒、氰化物中毒、腦出血、外傷等。雙側(cè)瞳孔散大，可見于阿托品中毒、氰化物中毒、腦出血、外傷等。雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，可見于嗎啡、安眠藥、氯丙嗪、有機(jī)磷等中毒雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，可見于嗎啡、安眠藥、氯丙嗪、有機(jī)磷等

17、中毒和腦橋出血等。和腦橋出血等。一側(cè)瞳孔大伴對(duì)光反射消失可見于腦疝等；雙側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消一側(cè)瞳孔大伴對(duì)光反射消失可見于腦疝等；雙側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消失，為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。失，為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救角膜反射：角膜反射：檢查者用棉簽毛由角膜外緣輕觸被檢查者的角膜。檢查者用棉簽毛由角膜外緣輕觸被檢查者的角膜。正常情況下，被檢查者的眼瞼迅速閉合。正常情況下，被檢查者的眼瞼迅速閉合?？梢杂脕砼袛嗷杳缘某潭龋嚎梢杂脕砼袛嗷杳缘某潭龋簻\昏迷時(shí)，角膜反射存在；淺昏迷時(shí)，角膜反射存在；中度昏迷時(shí)減弱；中度昏迷時(shí)減弱；深昏迷時(shí)消失。深昏迷時(shí)消失。如果一側(cè)角膜反射

18、消失，考慮對(duì)側(cè)大腦半球病變或如果一側(cè)角膜反射消失，考慮對(duì)側(cè)大腦半球病變或同側(cè)腦橋病變。同側(cè)腦橋病變?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救肢體運(yùn)動(dòng)功能：肢體運(yùn)動(dòng)功能：檢查上、下肢是否癱瘓。檢查上、下肢是否癱瘓。上肢檢查：將病人雙上肢抬起與軀體成直角位，檢查者突然上肢檢查：將病人雙上肢抬起與軀體成直角位，檢查者突然放手，健側(cè)上肢緩慢落下，癱瘓側(cè)上肢迅速落下。放手，健側(cè)上肢緩慢落下，癱瘓側(cè)上肢迅速落下。下肢檢查：將病人雙下肢屈膝成下肢檢查：將病人雙下肢屈膝成90，雙足平放于床上，檢，雙足平放于床上，檢查者突然放手，健側(cè)下肢保持垂直位，癱瘓側(cè)下肢不能自動(dòng)查者突然放手，健側(cè)下肢保持垂直位，癱

19、瘓側(cè)下肢不能自動(dòng)伸直，并可倒向外側(cè)。伸直，并可倒向外側(cè)。檢查者還可以將病人兩下肢伸直平放于床上，雙足垂直并檢查者還可以將病人兩下肢伸直平放于床上，雙足垂直并攏，檢查者突然放手，健側(cè)足保持原位，患側(cè)足向外傾倒。攏，檢查者突然放手，健側(cè)足保持原位，患側(cè)足向外傾倒。昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救體檢體檢反射反射腦膜刺激征腦膜刺激征3.其他其他 參照參照格拉斯哥昏迷評(píng)分指數(shù)格拉斯哥昏迷評(píng)分指數(shù)，結(jié)合生，結(jié)合生命體征，以評(píng)價(jià)腦功能，綜合分析病情嚴(yán)命體征，以評(píng)價(jià)腦功能，綜合分析病情嚴(yán)重程度。重程度。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救格拉斯哥昏迷指數(shù)格拉斯哥昏迷指數(shù) 是由是

20、由Dr. Jennett於於1974年于年于Glasgow這個(gè)地方提這個(gè)地方提出的，起初是為了評(píng)估頭部外傷病人的狀態(tài)及預(yù)后出的，起初是為了評(píng)估頭部外傷病人的狀態(tài)及預(yù)后而定的，之后則被廣泛的運(yùn)用于任何有意識(shí)變化的而定的，之后則被廣泛的運(yùn)用于任何有意識(shí)變化的病患。病患。 格拉斯哥昏迷評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):睜眼睜眼4 - 自發(fā)睜眼自發(fā)睜眼3 - 語言吩咐睜眼語言吩咐睜眼2 - 疼痛刺激睜眼疼痛刺激睜眼1 - 無睜眼無睜眼語言語言 5 - 正常交談?wù)＝徽? - 言語錯(cuò)亂言語錯(cuò)亂(言語含糊）言語含糊）3 - 只能說出單詞，且答非所問只能說出單詞，且答非所問2 - 只能發(fā)音，不能聽懂回答內(nèi)容只

21、能發(fā)音，不能聽懂回答內(nèi)容1 - 無發(fā)音無發(fā)音運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 6 - 按吩咐動(dòng)作按吩咐動(dòng)作5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4 - 有去除疼痛刺激動(dòng)作有去除疼痛刺激動(dòng)作 3 - 異常屈曲異常屈曲(去皮層狀態(tài)去皮層狀態(tài))2 - 異常伸展異常伸展(去腦狀態(tài)去腦狀態(tài))1 - 無反應(yīng)無反應(yīng)昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救將三類得分相加，即得到將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分，評(píng)分，（最低（最低3分，最高分，最高15分）。分）。 8分以下屬于昏迷，有插管指針。分以下屬于昏迷，有插管指針。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1.常規(guī)及生化檢查

22、常規(guī)及生化檢查 2.心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查 3.其他其他 腦脊液、腦電圖、腦脊液、腦電圖、X線、腦血管造影、線、腦血管造影、CT、MRT檢查可取確定引起昏迷的神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病。檢查可取確定引起昏迷的神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病。昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救概述概述 1狀態(tài)鑒別狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估臨床評(píng)估 3病因鑒別病因鑒別 急救與護(hù)理急救與護(hù)理 2354昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救代謝性腦病代謝性腦病:肝性腦?。毙愿涡阅X病、慢性肝性腦?。桓涡阅X?。毙愿涡阅X病、慢性肝性腦?。?；腎性腦?。荒I性腦??；肺性腦??；肺性腦?。恍呐K性腦?。唬ㄐ呐K驟停、急性心饑

23、梗死、嚴(yán)重心律失常）；心臟性腦??；（心臟驟停、急性心饑梗死、嚴(yán)重心律失常）；胰性腦病；胰性腦病；胃腸性腦??；胃腸性腦病；糖尿病性腦病（糖尿病酸中毒昏迷、非酮性高滲性昏迷、低血糖昏糖尿病性腦?。ㄌ悄虿∷嶂卸净杳?、非酮性高滲性昏迷、低血糖昏迷、）；迷、）；內(nèi)分泌性腦病（垂體性昏迷、黏液水腫性昏迷、甲狀腺腦病、腎上腺內(nèi)分泌性腦?。ù贵w性昏迷、黏液水腫性昏迷、甲狀腺腦病、腎上腺危象）；危象）；休克腦??；休克腦病；中暑昏迷、高山昏迷。中暑昏迷、高山昏迷。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救電解質(zhì)、酸堿失衡性腦病電解質(zhì)、酸堿失衡性腦病:低納血癥（急性水中毒、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜低納血癥（急性

24、水中毒、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征腦耗鹽綜合征）；合征腦耗鹽綜合征）；高納血癥；高納血癥；低鉀血癥；低鉀血癥；高鈣血癥；高鈣血癥；低鎂血癥；低鎂血癥；高氯血癥性酸中毒；高氯血癥性酸中毒；低氯癥血性堿中毒。低氯癥血性堿中毒。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救感染中毒性腦病感染中毒性腦病:中毒性菌??；中毒性菌?。恍菘诵苑窝?；休克性肺炎；敗血癥腦?。粩⊙Y腦??；百日咳腦?。话偃湛饶X?。涣餍行猿鲅獰崮X?。涣餍行猿鲅獰崮X?。荒X膜炎、腦膜腦炎；腦膜炎、腦膜腦炎；腦炎；腦炎；寄生蟲感染。寄生蟲感染。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救中毒性腦病中毒性腦病:乙醇中毒；乙醇中毒；鎮(zhèn)靜

25、催眠藥物中毒；鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒；抗精神病藥物中毒；抗精神病藥物中毒；抗痙類藥物中毒；抗痙類藥物中毒；農(nóng)藥中毒；農(nóng)藥中毒；有害氣體溶劑中毒；有害氣體溶劑中毒； 金屬中毒；金屬中毒； 植物毒中毒腦?。恢参锒局卸灸X??； 動(dòng)物毒中毒（魚膽中毒、河豚魚中毒、）。動(dòng)物毒中毒（魚膽中毒、河豚魚中毒、）。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救顱內(nèi)腫塊性病變顱內(nèi)腫塊性病變:顱內(nèi)血腫（急性顱內(nèi)血腫、慢性顱內(nèi)血腫）；顱內(nèi)血腫（急性顱內(nèi)血腫、慢性顱內(nèi)血腫）；腦出血；腦出血；腦梗死（半球梗死、腦干梗死）；腦梗死（半球梗死、腦干梗死）；腦腫瘤；腦腫瘤；顱內(nèi)局灶性感染（腦膿腫、硬膜外膿腫、硬膜下顱內(nèi)局灶性感染（

26、腦膿腫、硬膜外膿腫、硬膜下積液、顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎）；積液、顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎）；顱內(nèi)肉芽腫（血吸蟲性肉芽腫、隱球菌性肉芽腫、顱內(nèi)肉芽腫（血吸蟲性肉芽腫、隱球菌性肉芽腫、腦結(jié)核瘤）。腦結(jié)核瘤）?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救彌漫性腦損傷：彌漫性腦損傷：腦震蕩；腦震蕩；腦挫傷；腦挫傷；腦彌漫性軸索傷；腦彌漫性軸索傷；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；高血壓腦病。高血壓腦病。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救急性昏迷伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征急性昏迷伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征 1.1.與外傷有關(guān)的與外傷有關(guān)的2.2.急性起病的急性起病的3.3.起病較

27、慢的起病較慢的4.4.以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀者或伴有顱內(nèi)壓增高的以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀者或伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)或有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征表現(xiàn)或有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救急性昏迷伴有腦膜刺激征急性昏迷伴有腦膜刺激征1.1.生氣、著急、過勞、過于激動(dòng)時(shí)誘發(fā)急性發(fā)病劇生氣、著急、過勞、過于激動(dòng)時(shí)誘發(fā)急性發(fā)病劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，可以伴有動(dòng)烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，可以伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血眼神經(jīng)麻痹，多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血2.2.以頭痛、嘔吐、高熱起病，伴有腦膜刺激征陽性：以頭痛、嘔吐、高熱起病，伴有腦膜刺激征陽性：多見于腦膜炎和腦炎多見于腦膜炎

28、和腦炎昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救腦膜刺激征陰性和無神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征的昏迷腦膜刺激征陰性和無神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征的昏迷1.體溫高熱：以嚴(yán)重感染，中暑，甲狀腺危象、腦室出血、中樞性高體溫高熱：以嚴(yán)重感染，中暑，甲狀腺危象、腦室出血、中樞性高 熱，阿托品中毒等多見。熱，阿托品中毒等多見。2.脈搏細(xì)數(shù)、血壓低：見于低血糖，心肌醒死，肺梗死，大出血，安眠脈搏細(xì)數(shù)、血壓低：見于低血糖，心肌醒死，肺梗死，大出血，安眠 藥中毒，及各種原因?qū)е滦菘苏?，以及?yán)重性疾病的晚期、危重時(shí)。藥中毒，及各種原因?qū)е滦菘苏撸约皣?yán)重性疾病的晚期、危重時(shí)。3.脈搏緩慢：以顱內(nèi)壓增高、心臟傳導(dǎo)阻滯等多見

29、。脈搏緩慢：以顱內(nèi)壓增高、心臟傳導(dǎo)阻滯等多見。4.呼吸氣味異常：以糖尿病、尿毒癥、肝昏迷、酒精中毒、有機(jī)磷中毒呼吸氣味異常：以糖尿病、尿毒癥、肝昏迷、酒精中毒、有機(jī)磷中毒 等多見。糖尿病酸中毒有水果氣味，尿毒癥有尿臭氣味，肝昏迷有腐等多見。糖尿病酸中毒有水果氣味，尿毒癥有尿臭氣味，肝昏迷有腐 臭氣味，酒精中毒有酒味，有機(jī)磷中毒有蒜味。臭氣味，酒精中毒有酒味，有機(jī)磷中毒有蒜味。5.呼吸急促伴有紫紺：以肺性腦病多見；呼吸減慢者顱內(nèi)壓增高；呼吸呼吸急促伴有紫紺：以肺性腦病多見；呼吸減慢者顱內(nèi)壓增高；呼吸 節(jié)率有異常者，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。節(jié)率有異常者，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病?；杳圆∪说蔫b別診斷與

30、急救昏迷病人的鑒別診斷與急救腦膜刺激征陰性和無神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征的昏迷腦膜刺激征陰性和無神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征的昏迷6.6.腹痛伴有昏迷：以大出血、腹膜炎、胰腺病腦病多見。腹痛伴有昏迷：以大出血、腹膜炎、胰腺病腦病多見。7.7.伴有黃疸的昏迷：多見于肝性昏迷伴有黃疸的昏迷：多見于肝性昏迷8.8.尿液異常者：有尿毒癥、糖尿病等。尿液異常者：有尿毒癥、糖尿病等。9.9.短暫昏迷：以癲癇、暈厥、腦震蕩等多見。短暫昏迷：以癲癇、暈厥、腦震蕩等多見。10.10.體溫過低：以休克、黏液水腫、低血糖、鎮(zhèn)靜藥物中毒及凍傷等多體溫過低：以休克、黏液水腫、低血糖、鎮(zhèn)靜藥物中毒及凍傷等多 見。見。11.11.瞳孔異

31、常：有機(jī)磷、嗎啡中毒以及尿毒癥、巴比妥類中毒可使瞳孔瞳孔異常：有機(jī)磷、嗎啡中毒以及尿毒癥、巴比妥類中毒可使瞳孔 縮?。粐?yán)重缺氧、阿托品中毒、氰化物中毒、導(dǎo)眠能中毒、肉毒中縮?。粐?yán)重缺氧、阿托品中毒、氰化物中毒、導(dǎo)眠能中毒、肉毒中 毒等可使瞳孔擴(kuò)大光反應(yīng)消失。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，另一毒等可使瞳孔擴(kuò)大光反應(yīng)消失。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，另一 側(cè)瞳孔縮小，多提示有腦疝的存在。側(cè)瞳孔縮小，多提示有腦疝的存在。12.12.有明確中毒病因：多見于一氧化碳、有機(jī)磷、二氧化碳、二硫化碳、有明確中毒病因：多見于一氧化碳、有機(jī)磷、二氧化碳、二硫化碳、 酒精中毒、安眠藥物、氯丙嗪、苯妥英鈉、苦杏仁、毒蘑菇、

32、毒蛇酒精中毒、安眠藥物、氯丙嗪、苯妥英鈉、苦杏仁、毒蘑菇、毒蛇 咬傷、蜂蜇傷以及急性中暑、溺水、觸電等。咬傷、蜂蜇傷以及急性中暑、溺水、觸電等?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救概述概述 1狀態(tài)鑒別狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估臨床評(píng)估 3病因鑒別病因鑒別 急救與護(hù)理急救與護(hù)理 2354昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救迅速清理呼吸道迅速清理呼吸道, ,保持氣道通暢保持氣道通暢保持呼吸道通暢及吸氧是搶救急診昏迷患者的重要保持呼吸道通暢及吸氧是搶救急診昏迷患者的重要措施。措施。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救正確的做法正確的做法: :迅速解開患者的領(lǐng)口迅速解開患者

33、的領(lǐng)口, ,將患者置于側(cè)臥或頭將患者置于側(cè)臥或頭偏向一側(cè)偏向一側(cè), ,用壓舌板或吸引器清理口腔內(nèi)阻用壓舌板或吸引器清理口腔內(nèi)阻塞物塞物, ,必要時(shí)可用喉鏡去除咽喉部異物。必要時(shí)可用喉鏡去除咽喉部異物。舌后墜嚴(yán)重的患者可去除枕頭抬起患者頸舌后墜嚴(yán)重的患者可去除枕頭抬起患者頸部部, ,使患者頭部充分后仰使患者頭部充分后仰, ,下頜前移下頜前移, ,以保持以保持氣道通暢。氣道通暢。昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救應(yīng)用口咽通氣道應(yīng)用口咽通氣道, ,不僅能防舌后墜不僅能防舌后墜, ,同時(shí)又能有效同時(shí)又能有效的防止牙齒和口唇阻礙呼吸。必要時(shí)可實(shí)施氣管的防止牙齒和口唇阻礙呼吸。必要時(shí)可實(shí)施氣

34、管插管插管, ,或氣管切開或氣管切開, ,以利痰液的清除和呼吸機(jī)使用。以利痰液的清除和呼吸機(jī)使用。充分給氧充分給氧, ,以糾正腦缺氧。以糾正腦缺氧。 淺昏迷患者可用鼻導(dǎo)管給氧淺昏迷患者可用鼻導(dǎo)管給氧, ,深昏迷患者宜先將下深昏迷患者宜先將下頜向前托起頜向前托起, ,用鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧用鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧, ,如果效果如果效果仍不佳仍不佳, ,可予口腔通氣管后直接從管口給氧可予口腔通氣管后直接從管口給氧, ,或行或行氣管插管呼吸機(jī)給氧。氣管插管呼吸機(jī)給氧。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救血氧飽和度監(jiān)測(cè)。血氧飽和度監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)血氧飽和度能正確地反應(yīng)機(jī)體動(dòng)脈血氧監(jiān)測(cè)血氧飽和度能

35、正確地反應(yīng)機(jī)體動(dòng)脈血氧合情況合情況,可以判斷是否痰阻塞呼吸道而引起組可以判斷是否痰阻塞呼吸道而引起組織缺氧?？椚毖?。當(dāng)血氧飽和度當(dāng)血氧飽和度90%,應(yīng)及時(shí)給患者吸痰應(yīng)及時(shí)給患者吸痰,以減以減少因痰液阻塞發(fā)生低氧血癥少因痰液阻塞發(fā)生低氧血癥,同時(shí)避免了盲目同時(shí)避免了盲目過多操作。過多操作?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救建立靜脈通道建立靜脈通道,維護(hù)循環(huán)功能維護(hù)循環(huán)功能 在血糖情況末明時(shí)在血糖情況末明時(shí),應(yīng)以小瓶生理鹽水迅速建立靜脈應(yīng)以小瓶生理鹽水迅速建立靜脈通路通路,有條件的可以使用快速血糖儀來指導(dǎo)用藥。有條件的可以使用快速血糖儀來指導(dǎo)用藥。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的

36、鑒別診斷與急救對(duì)昏迷伴有血壓高的患者對(duì)昏迷伴有血壓高的患者(如高血壓腦病如高血壓腦病,腦出血等腦出血等)使用降壓藥物時(shí)使用降壓藥物時(shí),要注意不可把血壓降得過低要注意不可把血壓降得過低,維持維持在正常稍高的水平即可在正常稍高的水平即可,收縮壓維持在收縮壓維持在130-160mm Hg,超過超過180mmHg可加重顱內(nèi)高壓可加重顱內(nèi)高壓,過低影響腦灌過低影響腦灌注不足。注不足。昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救對(duì)有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的對(duì)有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及時(shí)予以糾正要及時(shí)予以糾正; ;對(duì)呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇。對(duì)呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇。 昏迷病人

37、的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救迅速控制外出血迅速控制外出血,保護(hù)脊髓保護(hù)脊髓 昏迷多見于腦外傷引起昏迷多見于腦外傷引起,應(yīng)迅速控制出血應(yīng)迅速控制出血,盡量減少盡量減少不必要的搬動(dòng)不必要的搬動(dòng),必須搬動(dòng)時(shí)要將患者置于硬板床上必須搬動(dòng)時(shí)要將患者置于硬板床上,保持頭部在中間位置保持頭部在中間位置,嚴(yán)禁彎曲轉(zhuǎn)動(dòng)患者身體和轉(zhuǎn)動(dòng)嚴(yán)禁彎曲轉(zhuǎn)動(dòng)患者身體和轉(zhuǎn)動(dòng)頭部頭部,以免造成脊髓的進(jìn)一步損傷危及生命。以免造成脊髓的進(jìn)一步損傷危及生命?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救處理腦水腫處理腦水腫, ,保護(hù)腦功能保護(hù)腦功能常用的脫水藥有常用的脫水藥有20%20%甘露醇甘露醇125ml125ml快

38、速靜脈點(diǎn)快速靜脈點(diǎn)滴滴, ,合并心臟和合并心臟和( (或或) )腎功能不全的患者可選用腎功能不全的患者可選用速尿速尿, ,腦外傷或炎癥引起的腦水腫可給予地塞腦外傷或炎癥引起的腦水腫可給予地塞米松等皮質(zhì)激素靜脈滴注。米松等皮質(zhì)激素靜脈滴注?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救嚴(yán)密監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù),做好記錄做好記錄血壓每半小時(shí)測(cè)量血壓每半小時(shí)測(cè)量1次次,必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。呼吸監(jiān)測(cè)時(shí)呼吸監(jiān)測(cè)時(shí),要注意患者呼吸的頻率、節(jié)律、要注意患者呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸的氣味呼吸的氣味,這樣有助于疾病的診斷。這樣有助于疾病的診斷。另外還應(yīng)重視體溫和腦功能的變化另外還應(yīng)重視體溫和腦功能的變化,這

39、樣有利這樣有利于觀察昏迷患者的病情發(fā)展。于觀察昏迷患者的病情發(fā)展。 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救如瞳孔縮小如瞳孔縮小考慮有機(jī)磷中毒或橋腦出血考慮有機(jī)磷中毒或橋腦出血;瞳孔散大瞳孔散大,對(duì)光反射消失對(duì)光反射消失應(yīng)考慮阿托品中應(yīng)考慮阿托品中毒或深昏迷的瀕死狀態(tài)毒或深昏迷的瀕死狀態(tài);兩側(cè)瞳孔不等大則有腦疝發(fā)生的可能。兩側(cè)瞳孔不等大則有腦疝發(fā)生的可能?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救明確診斷明確診斷,病因治療病因治療 昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷病人的鑒別診斷與急救低血糖昏迷低血糖昏迷主要是由于在使用降糖藥后不進(jìn)食或進(jìn)食少、進(jìn)食主要是由于在使用降糖藥后不進(jìn)食或進(jìn)食少、進(jìn)食不規(guī)律、未按時(shí)進(jìn)食不規(guī)律、未按時(shí)進(jìn)食;擅自增減降糖藥物擅自增減降糖藥物;自行購藥自行購藥服用，無血糖監(jiān)測(cè)等所致服用，無血糖監(jiān)測(cè)等所致,患者出現(xiàn)意識(shí)模糊患者出現(xiàn)意識(shí)模糊,