基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控系統介紹

1、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控系統介紹發(fā)布日期： 2012-09-07 瀏覽次數： 163一、系統建設背景“十 二五”期間我國將進入社會保險事業(yè)發(fā)展壯大的嶄新階段。隨著社會 保險覆蓋面的擴大、 保障水平的提高、 服務便利性的提升， 在利益驅動下， 一些 地方開始出現不 法分子違規(guī)操作套取社保基金。 這種現象在醫(yī)保領域尤為突出， 包括利用假發(fā)票、 假單據騙取醫(yī)?；穑?重復就診重復開藥； 冒用他人醫(yī)保證件 就醫(yī)、購藥；使用醫(yī) ?；鹬Ц斗轻t(yī)保對象或范圍的醫(yī)藥費用、藥品、診療服 務項目； 醫(yī)療服務機構提高收費標準、 擅立收費項目， 多記多收醫(yī)藥費用增加醫(yī) ?；鹬С?；冒名住院騙取 醫(yī)保金等等。以上種種欺

2、詐違法行為嚴重干擾了醫(yī) 療保險制度的正常運行， 危害醫(yī)?；鸬陌踩?， 損害了參保人的利益。 然而由于 參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)療服務 機構分布廣泛、醫(yī)保結算實時性強、診斷治 療專業(yè)性強、 醫(yī)療違規(guī)行為相對隱蔽， 各地醫(yī)保監(jiān)管及反欺詐工作面臨稽核人員 不足、技術手段落后、懲戒威懾力度偏弱 等困難。在基金總量不斷增加、基金 流轉環(huán)節(jié)越來越多、 基金管理鏈條也越來越長的情況下， 如何做好醫(yī)療服務監(jiān)管 與反欺詐工作，保障基金安全顯得更加緊迫和重 要。新 醫(yī)改相關文件要求“加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機 制，逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務的實時監(jiān)控系統， 逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務 的監(jiān)管延伸到

3、 對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”。“十二五”規(guī)劃綱要更明確 提出“完善社會保險反欺詐制度， 建立醫(yī)療費用全國異地協查機制”， 通過先進 的信息化手段，增強 對醫(yī)療費用、醫(yī)療服務行為的監(jiān)控能力，是當前亟待解決 的問題。在此背景下，人力資源和社會保障部建設了基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控系統 （以下簡稱醫(yī)療服務監(jiān)控系統） ，并同步制定了醫(yī)療服務監(jiān)控基礎指標庫表和監(jiān) 控規(guī)則庫， 為地方開展醫(yī)療服務監(jiān)控提供技術支撐和規(guī)范引導， 為社會保險反欺 詐體系建立探索經驗。二、系統建設目標依 托人力資源社會保障業(yè)務專網和省級、地市級數據中心，在社會保險業(yè) 務管理系統基礎上， 擴展建設醫(yī)療服務監(jiān)控系統并實現有機銜接，

4、以日常就醫(yī)行 為的事后監(jiān)控 為重點，兼顧事中，通過制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控規(guī)則， 對就醫(yī)購藥信息自動篩選和分析，形成疑點問題，并進一步完成疑點問題核實處 理等稽核管理，在各類醫(yī)療服務行為發(fā)生環(huán)節(jié)實現所涉參與方的全面監(jiān)控。三、系統建設思路醫(yī)療服務監(jiān)控系統建設的基本思路是：以監(jiān)控基礎指標為基礎（包括藥品、 醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、疾病、就診結算等指標及其代碼），統一相關標準、引導 地方開展醫(yī)療保險基礎信息標準化工作；以監(jiān)控規(guī)則為核心（包括頻繁就醫(yī)、過高費用、分解住院、超量用藥、過度診療等單項、復合監(jiān)控規(guī)則及其閾值、權值 設定），啟發(fā)和引導地方主動開展醫(yī)療服務監(jiān)控工作；以統一研發(fā)的醫(yī)療服務監(jiān) 控系統

5、為手段（包括篩查、核查、處理等功能及系統接口），協助各地快速推進 醫(yī)療服務監(jiān)控系統的建設和應用； 并通過醫(yī)療保險知識庫的積累，支持監(jiān)控工作 進一步向縱深發(fā)展。四、系統架構（一）業(yè)務架構醫(yī)療服務監(jiān)控系統的基本流程關系為： 參保人員就醫(yī)過程中產生的就診信息， 通 過社會保險業(yè)務管理系統醫(yī)療保險結算部分（以下簡稱結算系統）生成結算信息。 結算系統中的就診結算、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員等信息，按規(guī)定的監(jiān)控信息標準交 換至 醫(yī)療服務監(jiān)控系統，形成醫(yī)療服務監(jiān)控系統所需的監(jiān)控信息。監(jiān)控分析人 員預先定義監(jiān)控規(guī)則，由規(guī)則引擎自動對就診結算數據篩查過濾，生成疑點信息。 疑點信息 通過監(jiān)控分析人員初審后確認為疑似違規(guī)問

6、題，并進入稽核流程。稽 核人員稽核后得出結論并做出處理決定，由醫(yī)療服務監(jiān)控系統發(fā)送至結算系統， 采取相應的處理措施。能核人案件稍核案件處M規(guī)則制定監(jiān)控分折人醫(yī)廠杠搞制戶醫(yī)療用務比控系址鵝檢與廳政處理信總統計分析信息就診銘算信息相枚結論信息社保業(yè)務系線(醫(yī)保結算部分)爼】R信懇 就診信息醫(yī)院管理信息系統(HIS)拱療服務V1H圖1醫(yī)療服務監(jiān)控系統業(yè)務架構圖1 醫(yī)療服務監(jiān)控系統與結算系統邊界在 社會保險業(yè)務管理系統基礎上，擴展建設醫(yī)療服務監(jiān)控系統。在結算系統和醫(yī)療服務監(jiān)控系統均需對違規(guī)行為進行控制。對有明確特征的違規(guī)行為，在結算系統中給 予事中控制。如醫(yī)院端進行費用結算時，結算系統直接進行某類 不

7、合理費用的拒付。對可能存在的疑似違規(guī)行為，在醫(yī)療服務監(jiān)控系統中給予事 后監(jiān)控。如醫(yī)療服務 監(jiān)控系統事后篩查發(fā)現參保人就診次數、費用異常，需經 現場稽核才能確認是否屬于違規(guī)行為。對就醫(yī)費用、用藥合理性等提示性信息， 通過接口向醫(yī)療機構和零售 藥店前端傳遞，實現事前預防。如醫(yī)師在開藥環(huán)節(jié)， 可經參保人員社會保障卡認證，查看本人近期全部就醫(yī)和藥品使用情況， 避免因 不了解情況重復用藥、過度用 藥。2 醫(yī)療服務監(jiān)控系統與結算系統部署關系一方面，考慮醫(yī)療服務監(jiān)控系統運行時占用系統資源較多，可能影響結算 系統的運行效率，因此醫(yī)療服務監(jiān)控系統要單獨部署。如果原結算系統服務器有 足夠的支撐能 力，也可在原結算

8、系統服務器上實現物理集成，邏輯分離。另一 方面，考慮醫(yī)療服務監(jiān)控系統與結算系統數據交互頻繁、 數據量巨大， 且對性能 要求較高，因此醫(yī)療 服務監(jiān)控系統與結算系統應同級，在同一網絡內部署。3醫(yī)療服務監(jiān)控系統與結算系統接口關系通過數據同步復制技術， 將結算系統的就診結算信息在數據庫層傳送至醫(yī)療 服務監(jiān)控系統； 通過稽核與行政處理服務接口實現與結算系統的銜接。 同步數據 范圍，即要考慮系統性能又要保證監(jiān)控效果，建議在醫(yī)療服務監(jiān)控系統中保存 1 年內的就診結算數據。數據轉換和同步可通過編碼方式、ETL工具、數據同步工具等方式實現；有條件的地區(qū)， 可通過購置準實時的數據同步工具完成數據轉換 和同步。數據

9、同步周期， 建議首次數據，通過全量方式同步至醫(yī)療服務監(jiān)控系統， 以后應每天增量進行數據同步； 并在服務器能力允許的情況下， 進一步提高頻度， 提高監(jiān)控的時效性。（二）技術架構醫(yī)療服務監(jiān)控系統的技術架構是對業(yè)務架構在技術平臺的體現， 側重于對整 個系統的分層組織。 醫(yī)療服務監(jiān)控系統自底向上分為接口層、 數據及運行層、 UI 層。1接口層：對外提供多樣的接口方式，包括數據接口（接口表）、服務接 口、其他訪問 API 等。接口表提供數據甄別服務，服務接口用于提供外部服務， 支持與業(yè)務經辦等銜接。2數據及運行層：是整個系統的核心，在數據上建立基礎數據指標庫，提 供了業(yè)務規(guī)則庫的管理、 審核稽核結果記錄

10、和跟蹤； 運行上提供規(guī)則引擎運行支 持，負責規(guī)則的解析、執(zhí)行、跟蹤及記錄。3. UI層：負責界面的展現及人機交互，提供監(jiān)控分析支持。UI層基于Web2.0能力的RIA應用，UI界面基于LEAF5提供的ExtJS框架開發(fā)，圖表基于FusionChart控件開發(fā)。LEAF5集成的UI框架提供了整合樣式、窗口、 panel , 具備良好的交互能力。醫(yī)療服務監(jiān)控系統規(guī)則管理監(jiān)控中心審核結果數據Dtilri&RunTime服務接口接口表APIInterface就診信息枱核給論信息社俁業(yè)務系統（醫(yī)保結訂部分）1就診、結算佶息F慮院管理信息系統（TIS）圖2醫(yī)療服務監(jiān)控系統技術架構圖五、系統特點（一

11、）構建標準的醫(yī)療保險基礎信息庫根據醫(yī)療保險管理服務和監(jiān)控稽核的需要， 設計構建了醫(yī)療保險監(jiān)控基礎信 息庫，共包括藥品、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、疾病、就診結算等10類400余項指標，為醫(yī)療保險的精細化管理奠定了數據基礎。（二）建立可靈活配置的監(jiān)控規(guī)則庫通過收集各地醫(yī)療服務監(jiān)控工作的實際經驗、定點機構管理辦法，整理出較為完備的監(jiān)控規(guī)則庫。包括頻繁就醫(yī)、超高費用、超量用藥、過度診療、重復診 療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等類別的監(jiān)控規(guī) 則241條，分析規(guī)則294條。系統實現了監(jiān)控規(guī)則的靈活定義， 支持監(jiān)控對象、業(yè)務場景、時間周期、閾 值、醫(yī)療類別、險種類型、醫(yī)院等級、疾病分類等

12、多項參數設置，以適應各地實 際情況。（三）支持從海量數據中查找違規(guī)疑點通過信息技術手段，全面覆蓋每筆醫(yī)療服務結算，用監(jiān)控和分析兩類規(guī)則分 析違規(guī)行為的數據特征。監(jiān)控規(guī)則是基于監(jiān)控模式，選擇具體的參數及參數取值 范圍，形成指定業(yè)務范圍內可對指定對象進行監(jiān)控的一項具體監(jiān)控指標及其閾 值，監(jiān)控規(guī)則可通過設置閾值由系統進行疑點判斷。分析規(guī)則作為監(jiān)控規(guī)則的補充部分， 是以監(jiān)控為目的的分析，適用于能夠在 一定程度上體現疑似違規(guī)行為的監(jiān)控指標，但是無法設定閾值直接區(qū)分正常醫(yī)療 行為和疑似違規(guī)行為，只能依賴人工審核判斷的情況。（四）多層次的疑點信息展現方式對象的不同，醫(yī)療服務監(jiān)控系統提供參保人初審、 醫(yī)師初審

13、、醫(yī)療機構初審 三類監(jiān)控和分析疑點初審功能，同時提供對重點監(jiān)控對象的初審和重點關注項目 的分析。監(jiān)控疑點初審模塊根據疑點相關信息組織、展現方式的不同，分別針對各個 監(jiān)控對象提供分類初審、組合初審及違規(guī)紅綠燈三種方式，疑點分類初審根據規(guī) 則執(zhí)行結果查看監(jiān)控對象的疑點信息；疑點組合初審支持經辦人員選取規(guī)則組合 查看監(jiān)控對象的疑點信息；違規(guī)紅綠燈則采用不同顏色分級顯示不同違規(guī)嚴重級 別人員的疑點信息。分析疑點初審模塊根據分析規(guī)則主題、分析指標、維度的不同，分別針對各 個監(jiān)控對象，通過趨勢、占比、排名等分析手段提供多個業(yè)務功能模塊， 經辦人 員可以自由選擇條件，以不同的組合方式從多個角度查詢、展示所有

14、分析規(guī)則分 析指標數據。此外，系統還提供地圖監(jiān)控模塊采用地圖形式直觀展示各地醫(yī)療服務機構的 監(jiān)控結果信息。（五）支持多統籌區(qū)的業(yè)務模式醫(yī)療服務監(jiān)控系統實現了對統籌區(qū)進行定義，并支持經辦人員權限與統籌區(qū) 掛鉤，每個經辦人員擁有唯一的主統籌區(qū)和可管理的若干管理統籌區(qū)。這種業(yè)務模式，疑點信息可由市本級分配至其所屬統籌區(qū)經辦機構進行處理，能夠滿足業(yè) 務管理中對一個數據中心、多統籌區(qū)的需要。（六）全過程支持稽核過程管理醫(yī)療服務監(jiān)控系統提供了稽核功能， 從疑點初審、稽核立案、調查取證、稽 核處理的過程，為地方提供了可供參考的稽核處理流程規(guī)范。 還支持行政處理處 罰以及和司法、行政等其他部門的數據交換。（七

15、）以知識庫建設提升醫(yī)保管理能力由于醫(yī)療服務存在信息不對稱、技術門檻高的特點，系統提供了知識庫收集 整理的功能，初步設計了部分險種疾病與藥品、 診療項目的關聯關系、藥品療程 使用規(guī)則、藥品依賴和排斥使用的規(guī)則表。在各地醫(yī)療服務監(jiān)控的過程中，逐步 完善和補充，形成較為完備的知識庫。六、系統基本功能醫(yī)療服務監(jiān)控系統業(yè)務經辦流程如下圖所示：mL認信應比:AftiiL尺吒宦業(yè)右3記、埼迎特耶口記-圖3醫(yī)療服務監(jiān)控系統業(yè)務流程圖醫(yī)療服務監(jiān)控系統主要包括監(jiān)控分析子系統、稽核與行政處理子系統、接口 子系統三部分。再加上藥品信息管理、地圖監(jiān)控和系統管理三部分，共計 83個 功能模塊，具體見下表。表1.醫(yī)療服務監(jiān)

16、控系統功能列表業(yè)務功能監(jiān)控業(yè)務功能業(yè)務功能監(jiān)控業(yè)務功能、規(guī)則管理1.1計劃管理五、稽 核 與 行政處理5.1稽核1.1.1方案管理5.1.1外部受理疑點問題登記1.1.2 調度計劃管理5.1.2 稽核立案登記1.1.3 調度日志查詢5.1.3 稽核立案確認1.2規(guī)則模板管理5.1.4 稽核調查登記1.3監(jiān)控規(guī)則定制5.1.5 稽核案件撤銷1.4分析規(guī)則定制5.1.6 稽核結論登記1.5閾值維護5.1.7稽核結論確認1.6知識庫5.1.8 稽核結論傳達1.6.1三目險種限用規(guī)則維護5.1.9 移交轉辦登記1.6.2三目療程限用規(guī)則維護5.1.10經辦和行政處理執(zhí)行情況跟蹤1.6.3病種三目限用規(guī)

17、則維護5.1.11司法處理執(zhí)行情況跟蹤1.6.4三目病種限用規(guī)則維護5.1.12 黑灰名單維護1.6.5 三目排斥使用規(guī)則維護5.1.13 稽核類型設置1.6.6 三目依賴使用規(guī)則維護5.2行政處理處罰1.6.7 重點項目維護5.2.1行政處理處罰登記、監(jiān)控疑 占八、初審2.1參保人初審5.2.2行政處理處罰審批2.1.1參保人疑點分類初審5.2.3處理處罰決定執(zhí)行2.1.2參保人違規(guī)紅綠燈初審5.3稽核臺帳2.1.3參保人規(guī)則組合初審5.4綜合查詢2.2醫(yī)師初審5.4.1疑點綜合查詢2.2.1醫(yī)師疑點分類初審5.4.2問題綜合查詢2.2.2醫(yī)師違規(guī)紅綠燈初審5.4.3 對象綜合查詢2.2.3

18、醫(yī)師規(guī)則組合初審5.4.4案件綜合查詢2.3醫(yī)療機構初審六、藥品 信 息 管 理6.1西藥行業(yè)標準信息維護2.3.1醫(yī)療服務機構疑點分類初審6.2中成藥行業(yè)標準信息維護2.3.2醫(yī)療服務機構違規(guī)紅綠燈初審6.3中成藥飲片行業(yè)標準信息維護2.3.3醫(yī)療服務機構規(guī)則組合初審6.4地方藥品信息查詢2.4重點監(jiān)控對象初審6.5地方藥品比對三.、分3.1參保人6.6地方藥品比對（文件形式）3.1.1參保人醫(yī)療費用情況分析6.7醫(yī)療服務機構藥品比對（文件形式）析3.1.2參保人群就醫(yī)發(fā)展趨勢分析7.1權限管理疑3.2醫(yī)師7.1.1 機構管理點3.2.1醫(yī)師費用結算情況分析7.1.2角色管理初審3.2.2醫(yī)

19、師三目費用構成分析7.1.3 用戶管理3.2.3醫(yī)師藥品使用情況分析7.1.4IP安全管理3.3醫(yī)療服務機構7.2安全審計3.3.1醫(yī)療服務機構三目費用構成分析7.2.1 登錄日志管理3.3.2醫(yī)療服務機構門診綜合分析7.2.2 操作日志管理3.3.3醫(yī)療服務機構住院綜合分析七、7.2.3 系統日志管理3.3.4醫(yī)療服務機構藥品使用情況分析系7.3統籌區(qū)管理3.3.5析醫(yī)療服務機構接診人次發(fā)展趨勢分統管7.3.1 統籌區(qū)定義3.3.6析醫(yī)療服務機構醫(yī)療費用發(fā)展趨勢分理7.3.2 統籌區(qū)角色3.3.7析醫(yī)療服務機構分項費用發(fā)展趨勢分7.4框架參數管理3.4重點關注項目分析7.5系統參數維護四、4

20、.1監(jiān)控結果信息7.6醫(yī)療服務代碼管理地圖4.2監(jiān)控信息添加7.6業(yè)務回退監(jiān)控7.7通用業(yè)務回退4.3監(jiān)控信息維護7.8功能管理（一）監(jiān)控分析子系統監(jiān)控分析子系統是醫(yī)療服務監(jiān)控的核心，主要是通過知識和經驗的積累形成規(guī)則庫，采用信息化手段從海量數據中根據規(guī)則發(fā)現存在疑點的記錄，再通過人工輔助確認，形成待稽核的問題。監(jiān)控分析子系統可細分為規(guī)則管理、監(jiān)控疑點 初審、分析疑點初審三個主要功能塊。1 規(guī)則管理：根據已知的各種醫(yī)療服務違規(guī)行為、醫(yī)療服務常識以及各地 經辦機構總結的監(jiān)管經驗，根據醫(yī)療服務過程中各類違規(guī)行為或疑似違規(guī)行為的 數據特征，確定出多種單項監(jiān)控指標或組合指標， 從而形成定制的監(jiān)控規(guī)則和

21、分 析規(guī)則庫。同時支持疾病關聯、藥品關聯等知識庫的維護。2監(jiān)控疑點初審：根 據定期篩查出的疑點信息，經人工進行初步分析判斷， 確定為疑似違規(guī)問題，轉交稽核部門進行立案查處。分為參保人初審、醫(yī)師初審、 醫(yī)療服務機構初審及重點監(jiān) 控對象初審四類業(yè)務功能模塊。針對參保人、醫(yī)師、 醫(yī)療服務機構三類監(jiān)控對象，又分別包括疑點分類初審、違規(guī)紅綠燈、規(guī)則組合 初審三種顯示方式。3. 分析疑點初審：由人工分析比較通過運行分析規(guī)則所產生的分析指標統 計數據，對參保群體、醫(yī)師、醫(yī)療服務機構等監(jiān)控對象從變化趨勢、 費用占比以 及同類同級排名位置，發(fā)現存在異常的疑點對象。按不同的監(jiān)控對象和分析手段 分為4大類13個業(yè)務功能模塊，支持用戶以不同的組合方式從多個角度查詢、 展示所有分析指標數據。（二）稽核與行政處理子系